KATA PENGANTAR

Puji syukur kita panjatkan kepada Allah SWT, karena atas rahmat dan
Karunia-Nya, kami dapat menyelesaikan PEDOMAN ASUHAN
KEPERAWATAN KLINIK KELUARGA. Pedoman ini kami susun sebagai
salah satu upaya untuk memberikan acuan dan kemudahan dalam pelaksanaan
penyusunan Asuhan keperawatan di Klinik Keluarga.
Perlu disadari,bahwa saat ini baik dalam hal penyusunan,pengendalian
dan pengawasan terhadap proses Asuhan Keparawatan yang dilakukan di
Klinik Keluarga masih perlu disempurnakan.Untuk itu,dengan dibuatnya
Pedoman ini diharapkan proses Asuhan keperawatan di Klinik Keluarga dapat
dilakukan secara lebih optimal.
Pada kesempatan ini diperkenankan kami menyampaikan ucapan
terima kasig dan apresiasi kepada semua pihak yang terlibat dalam proses
penyusunan Pedoman ini dan besar harapan kami agar pedoman ini dapat
dipergunakan sebagi acuan dengan sebaik- baiknya.

Cianjur,29 Juni 2017

Dr. Yullia Ningrum, M.H.KES

1
 BAB 1
PENDAHULUAN

A.Latar belakang
Keperawatan sebagai salah satu bentuk pelayanan profesional
merupakan bagian integral yang dapat dipisahkan dari upaya pelayananan
kesehatan secara keseluruhan.Selain itu pelayanan keperawatan merupakan
salah satu faktor penentu baik buruknya mutu dan citra di Klinik Keluarga,
Oleh karenanya kualitas pelayanan keperawatan perlu di pertahankan dan
ditingkatkan se optimal mungkin.
Ciri – Ciri Mutu keperawatan yang baik antara lain (1) memenuhi
Standar profesi yang ditetapkan,(2) sember daya untuk pelayanan asuhan
keperawatan dimanfaatkan secara wajar, efisiensi dan efektif,(3) aman bagi
pasien dan tenaga keperawatan sebagai pemberi jasa pelayanan, (4)
memuaskan bagi pasien dan tenaga keperawatan serta (5) aspek
sosial,ekonomi,budaya,agama,etika dan tata nilai masyarakat diperhatikan
dan dihormati.
Disamping itu prasyarat untuk meningkatkan mutu asuhan keperawatan
antara lain (1) pemimpin yang peduli dan mendukung,(2) Ada kesadran
bahwa mutu harus ditingkatkan (standar mutu ),(3) Tenaga keperawatan
disiapkan melalui upaya peningkatan pengetahuan sikap dan keterampilan
dengan cara mutu harus ditingkatkan (standar Mutu ),(3) Tenaga keperawatan
disiapkan melalui upaya peningkatan pengetahuan,Sikap dan keterampilan
dengan cara diadakan program diklat, (4) Sarana, perlengkapan dan
lingkungan yang mendukung serta (5) Tersedia dan diterapkan Standar
Asuhan Keperawatan.

B. Maksud dan Tujuan

Berdasarkan kerangka berfikir seperti tersebut diatas, Direktorat
Jendral Pelayanan Medik. Depkes RI bersama dengan Organisasi Profesi
Keperawatan.Telah menyusun Standar Asuhan Keperawatan dan cara resmi
Standar Asuhan Keparawatan diberlakukan untuk ditetapkan diseluruh
Rumah sakit dan klinik, melalui “SK Direktur Jendral Pelayanan Medik, No

2
Y.M 00.03.2.6763 TAHUN 1993 Tentang berlakukanya Standar Asuhan
Keperawatan di Rumah sakit.”Ini Berarti bahwa seluruh tenaga keperawatan
di Rumah Sakit dan Klinik dalam memberikan Asuhan Keperawatan Harus
Berpedoman kepada Asuhan Keperawatan Dimaksud.

BAB II
DEFINISI

A. Pengertian
Asuhan keperawatan adalah Suatu proses atau rangkaian kegiatan pada
praktek keperawatan yang langsung diberikan kepada klien pada berbagai
tatanan pelayanan kesehatan, dalam upaya pemenuhan KDM, dengan
menggunakan metodologi proseskeperawatan, berpedoman pada standar
keperawatan, dilandasi etik dan etikakeperawatan, dalam lingkup wewenang
serta tanggung jawab keperawatan.

Asuhan keperawatan dilaksanakan dalam bentuk proses keperawatan

yang meliputi tahap:
1. Pengkajian
2. Diagnosa keperawatan
3. Perencanaan (intervensi)
4. Pelaksanaan (implementasi)
5. Evaluasi (formatif/proses dan sumatif)
Proses keperawatan sebagai salah satu pendekatan utama dalam
pemberian asuhan keperawatan, pada dasarnya suatu proses pengambilan
keputusan dan penyelesaian masalah.

B. Tujuan Asuhan Keperawatan

Untuk mengidentifikasi masalah klien, apakah keadaan klien sehat atau
sakit.

3
 BAB III
RUANG LINGKUP

A. Tujuan Asuhan Keperawatan

untuk mengidentifikasi masalah klien, apakah keadaan klien sehat atau sakit.

B. Standar Asuhan Keperawatan.

Standar Asuhan Keperawatan secara resmi telah diberlakukan untuk
diterapkan di seluruh Rumah sakit dan klinik melalui SK Direktur Jenderal
Pelayanan Medik
No. YM.00.03.2.6.7637 tahun 1993. Standar asuhan keperawatan terdiri dari :

1. Standar I : Pengkajian keperawatan.

2. Standar II : Diagnosa keperawatan.
3. Standar III : Perencanaan keperawatan.
4. Standar IV : Intervensi keperawatan.
5. Standar V : Evaluasi keperawatan.
6. Standar VI : Catatan asuhan keperawatan

1. Standar I : Pengkajian keperawatan.

Asuhan keperawatan paripurna memerlukan data yang lengkap dan

dikumpulkan secara terus menerus, tentang keadaannya untuk menentukan
kebutuhan asuhan keperawatan. Data kesehatan harus bermanfaat bagi semua
anggota tim kesehatan.

Komponen pengkajian keperawatan meliputi :

a. Pengumpulan data dengan kriteria : menggunakan format yang baku,
sistematis, diisi sesuai item yang tersedia, aktual (baru), absah (valid).
b. Pengelompokan data dengan kriteria : data biologis, data psikologis,
data sosial, dan spiritual.
c. Perumusan masalah dengan kriteria : kesenjangan antara status
kesehatan dengan norma dan pola fungsi kehidupan, perumusan
masalah ditunjang oleh data yang telah dikumpulkan.

4
2. Standar II : Diagnosa keperawatan

Diagnosa keperawatan dirumuskan berdasarkan data status kesehatan

pasien, dianalisis dan dibandingkan dengan norma fungsi kehidupan pasien
dengan kriteria :
diagnosa keperawatan dihubungkan dengan penyebab kesenjangan dan
pemenuhan kebutuhan pasien, dibuat sesuai dengan wewenang perawat,
komponennya terdiri dari masalah, penyebab/gejala (PES) atau terdiri dari
masalah dan penyebab (PE), bersifat aktual apabila masalah kesehatan pasien
sudah nyata terjadi, bersifat potensial apabila masalah kesehatan pasien
kemungkinan besar akan terjadi, dapat ditanggulangi oleh perawat.

3. Standar III : Perencanaan Keperawatan

Perencanaan keperawatan disusun berdasarkan diagnosa keperawatan .

Komponen perencanaan keperawatan meliputi :
a. Prioritas masalah dengan kriteria : masalah-masalah yang mengancam
kehidupan merupakan prioritas pertama, masalah-masalah yang
mengancam kesehatan seseorang adalah prioritas kedua, masalah-
masalah yang mempengaruhi perilaku merupakan prioritas ketiga.
b. Tujuan asuhan keperawatan dengan kriteria : spesifik, bisa diukur, bisa
dicapai,realistik, ada batas waktu.
c. Rencana tindakan dengan kriteria : disusun berdasarkan tujuan asuhan
keperawatan, melibatkan pasien/keluarga, mempertimbangkan latar
belakang budaya pasien/keluarga, menentukan alternative tindakan
yang tepat,mempertimbangkan kebijaksanaan dan peraturan yang
berlaku, lingkungan, sumberdaya dan fasilitas yang ada, menjamin rasa
aman dan nyaman bagi pasien, kalimat instruksi, ringkas, tegas dengan
bahasanya mudah dimengerti.

4. Standar IV : Intervensi keperawatan

Intervensi keperawatan adalah pelaksanaan rencana tindakan yang

ditentukan dengan maksud agar kebutuhan pasien terpenuhi secara maksimal
yang mencakup aspek peningkatan, pencegahan, pemeliharaan serta
pemulihan kesehatan dengan mengikut sertakan pasien dan keluarganya
dengan kriteria :
a. Dilaksanakan sesuai dengan rencana keperawatan.
b. Menyangkut keadaan bio, psiko, social, spiritual pasien.

5
 c. Menjelaskan setiap tindakan keperawatan yang akan dilakukan kepada
pasien/keluarga. Sesuai dengan waktu yang telah ditentukan.
d. Menggunakan sumber daya yang ada.
e. Menerapkan prinsip aseptic dan antiseptic.
f. Menerapkan prinsip aman, nyaman, ekonomis, privacy, dan
mengutamakan keselamatan pasien.
g. Melaksanakan perbaikan tindakan berdasarkan respon pasien.
h. Merujuk dengan segera bila ada masalah yang mengancam keselamatan
pasien.
i. Mencatat semua tindakan yang telah dilaksanakan.
j. Merapikan pasien dan alat setiap selesai melakukan tindakan.
k. Melaksanakan tindakan keperawatan berpedoman pada prosedur teknis
yang telah ditentukan.
Intervensi keperawatan berorientasi pada 14 komponen keperawatan
dasar
meliputi:
1. Memenuhi kebutuhan oksigen.
2. Memenuhi kebutuhan nutrisi,keseimbangan cairan dan elektrolit.
3. Memenuhi kebutuhan eliminasi.
4. Mememnuhi kebutuhan keamanan.
5. Memenuhi kebutuhan kebersihan dan kenyamanan fisik.
6. Mememnuhi kebutuhan istirahat dan tidur.
7. Memenuhi kebutuhan gerak dan kegiatan jasmani.
8. Memenuhi kebutuhan spiritual.
9. Memenuhi kebutuhan emosional.
10.Memenuhi kebutuhan komonikasi.
11.Mencegah dan mengatasi reaksi fisiologis
12.Memenuhi kebutuhan pengobatan dan membantu proses penyembuhan.
13.Memenuhi kebutuhan penyuluhan.
14.Memenuhi kebutuhan rehabilitasi.

5. Standar V : Evaluasi

Evaluasi keperawatan dilakukan secara periodik, sistimatis dan

berencana, untuk menilai perkembangan pasien dengan kriteria : setiap
tindakan keperawatan dilakukan evaluasi terhadap indikator yang ada pada
rumusan tujuan, selanjutnya. hasil evaluasi segera dicatat dan
dikomunikasikan, evaluasi melibatkan pasien, keluarga dan tim kesehatan,
evaluasi dilakukan sesuai standar.

6. Standar VI : Catatan asuhan keperawatan.

6
Catatan asuhan keperawatan dilakukan secara individual dengan kriteria :
Dilakukan selama pasien dirawat inap dan rawat jalan, dapat digunakan
sebagai bahan informasi, komunikasi dan laporan, dilakukan segera setelah
tindakan dilaksanakan,penulisannya harus jelas dan ringkas serta
menggunakan istilah yang baku, sesuai pelaksanaan proses keperawatan,
setiap pencatatan harus mencantumkan inisial/paraf/nama perawat yang
melaksanakan tindakan dan waktunya, menggunakan formulir yang baku dan
disimpan sesuai dengan peraturan yang berlaku.

7
 BAB 1V
TATA LAKSANA

Proses Keperawatan.

1. Pengertian.

Proses keperawatan adalah suatu metoda di mana suatu konsep

diterapkan dalam praktek keperawatan. Hal ini bisa disebut sebagai suatu
pendekatan problem solving yang memerlukan ilmu, tehnik dan ketrampilan
interpersonal dan ditujukanuntuk memenuhi kebutuhan klien / keluarga.
Proses keperawatan terdiri dari lima tahap yang sequensial dan
berhubungan : pengkajian, diagnosis, perencanaan,pelaksanaan dan evaluasi
Proses keperawatan merupakan cara yang sistematis yang dilakukan oleh
perawat bersama klien dalam menentukan kebutuhan asuhan keperawatan
dengan melakukan pengkajian, menentukan diagnosis, merencanakan
tindakan yang akan dilakukan, melaksanakan tindakan serta mengevaluasi
hasil asuhan yang telah diberikan dengan berfokus pasa klien, berorentasi
pada tujuan pada setiap tahap saling terjadi ketergantungan dan saling
berhubungan.

2. Karakteristik / Ciri Khas Proses Keperawatan.

Adapun karakteristik proses keperawatan.

1. Proses keperawatan merupakan metode pemecahan masalah yang
bersifat terbukadan fleksibel dalam memenuhi kebutuhan klien, juga
selalu berkembang terhadap masalah yang ada dan mengikuti
perkembangan Zaman.
2. Proses keperawatan dapat dilakukan melalui pendekatan secara
individual dari pemenuhan kebutuhan pasien.
3. Melalui proses keperawatan terdapat beberapa permasalahan yang
sangat perlu direncanakan.
4. Melalui proses keperawatan akan diarahkan tujuan pelayanan
keperawatan dalam Melalui proses keperawatan terdapat beberapa
permasalahan yang sangat perlu direncanakan. Melalui proses
keperawatan akan diarahkan tujuan pelayanan keperawatan dalam
pemenuhan kebutuhan dasar manusia.

8
 5. Proses keperawatan itu sendiri merupakan suatu siklus yang saling
berhubunga antara tahap satu dengan yang lain dan tidak berdiri
sendiri.
6. Adanya proses keperawatan penentuan masalah akan lebih cepat diatasi
mengingat didalam proses keperawatan terdapat penekanan validasi
data serta adanya pembuktian masalah dan menekankan pada umpan
balik atau pengkajin ulang dalam mengetahui kebutuhan dasar secara
komperhensif.

3. Manfaat Proses Keperawatan.

Manfaat proses keperawatan menurut Gaffar (1999) meliputi beberapa aspek
yaitu :

1. Aspek Administrasif.
Kegiatan dokumentasi keperawatan yang berupa pencatatan dan
pelaporan akan menjamin kualitas asuhan keperawatan karena dari kegiatan
ini dapat dikomunikasikan dan dievaluasi perkembangan klien

2. Aspek Hukum.
Asuhan keperawatan didasarkan pada investigasi, observasi dan
analisa, yang bertujuan untuk memberikan jaminan agar masalah kesehatan
klien teridentifikasi sehingga intervensi yang dilakukan lebih efektif dan
dapat dipertanggungjawabkan, sehingga akan memberikan perlindungan dan
kepastian hukum bagi klien.

3. Aspek Ekonomi.
Proses keperawatan akan menjamin asuhan yang diberikan sesuai
dengan kebutuhan kesehatan klien, sehingga lebih efisien dari segi biaya
karena lebih proposional dalam arti sesuai kebutuhan klien.

4. Aspek Pendidikan dan Pelatihan.

Keperawatan tidak dapat diterapkan tanpa pendidikan dan
pelatihan,sebaliknya pendidikan keperawatan tidak akan berkembang dengan
baik tanpa asuhan dari proses keperawatan sebagai metoda ilmiah pemberian
asuhan keperawatan.

9
 BAB 1V
DOKUMENTASI

Konsep Dokumentasi Asuhan Keperawatan

1. Pengertian.
Dokumentasi keperawatan merupakan bukti pencatatan dan pelaporan
yang dimiliki perawat dalam melakukan catatan perawatan yang berguna
untuk kepentingan klien, perawat, dan tim kesehatan dalam memberikan
pelayanan kesehatan dengan dasar komunikasi yang akurat dan lengkap
secara tertulis dengan tanggung jawab perawat. Dokumentasi ini penting
karena pelayanan keperawatan yang diberikan pada klien membutuhkan
catatan dan pelaporan yang dapat digunakan sebagai tanggung jawab dan
tanggung gugat dari berbagai kemungkinan masalah yang dialami klien baik
masalah kepuasan maupun ketidak puasan terhadap pelayanan yang
diberikan.

2. Kegunaan Dokumentasi.
Dokumentasi keperawatan mempunyai beberapa kegunaan bagi perawat
dan klien antara lain:
a. Sebagai Alat Komunikasi.
Dokumentasi dalam memberian asuhan keperawatan yang
terkoordinasi dengan baik akan menghindari atau mencegah informasi yang
berulang.Kesalahan juga akan berkurang sehingga dapat meningkatkan
kualitas asuhan keperawatan. Disamping itu komunikasi juga dapat dilakukan
secara efektif dan efisien.

b. Sebagai Mekanisme Pertanggung Gugatan.

Standar dokumentasi memuat aturan atau ketentuan tentang
pelaksanaan pendokumentasian.Oleh karena itu kualitas kebenaran standar
pendokumentasiaan akan mudah dipertanggung jawabkan dan dapat
digunakan sebagai perlindungan atas gugatan karena sudah memiliki standar
hukum.

c. Metode Pengumpulan Data.

10
 Dokumentasi dapat digunakan untuk melihat data-data pasien tentang
kemajuan atau perkembangan dari pasien secara objektif dan mendeteksi
kecenderungan yang mungkin terjadi dapat digunakan juga sebagai bahan
penelitian, karena data-datanya otentik dan dapat dibuktikan kebenarannya.
Selain itu dokumentasi dapat digunakan sebagai data statistik.

d. Sarana Pelayanan Keperawatan Secara Individual.

Tujuan ini merupakan integrasi dari berbagai aspek klien tentang
kebutuhan terhadap pelayanan keperawatan yang meliputi kebutuhan bio,
spiko, sosial dan spiritual sehingga individu dapat merasakan manfaat dari
pelayanan keperawatan.
e. Sarana Evaluasi.
Hasil akhir dari asuhan keperawatan yang telah didokumentasikan
adalah evaluasi tentang hal-hal yang berkaitan dengan tindakan keperawatan
dalam memberikan asuhan keperawatan.

f. Sarana Meningkatkan Kerjasama Antar Tim Kesehatan.

Melalui dokumentasi, tenaga dokter, ahli gizi, fisioterapi dan tenaga
kesehatan akan saling kerjasama dalam memberikan tindakan yang
berhubungan dengan klien. Karena hanya lewat bukti-bukti otentik dari
tindakan yang telah dilaksanakan kegiatan tersebut akan berjalan secara
professional.

g. Sarana Pendidikan Lanjutan.

Bukti yang telah ada menuntut adanya sistem pendidikan yang lebih
baik dan terarah sesuai dengan program yang diinginkan klien. Khusus bagi
tenaga perawat bukti tersebut dapat digunakan sebagai alat untuk
meningkatkan pendidikan lanjutan tentang keperawatan.

h. Dokumentasi Berguna Untuk Memantau Kualitas Pelayanan

Keperawatan.
Yang telah diberikan sehubungan dengan kompetensi dalam
melaksanakan asuhan keperawatan.

i. Model Dokumentasi Keperawatan

Ada beberapa model dokumentasi keperawatan antara lain :

1. SOR ( Source – Oriented Record ) / Catatan Berorientasi pada
Sumber.
Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau yang
mengelola pencatatan. Bagian penerimaan klien mempunyai lembar isian
tersendiri, dokter menggunakan lembar untuk mencatat instruksi, lembaran

11
riwayat penyakit dan perkembangan penyakit, perawat menggunakan catatan
keperawatan, begitu pula disiplin lain mempunyai catatan masing-masing.

Catatan berorientasi pada lima komponen yaitu :

1. Lembar penerimaan berisi biodata.
2. Lembar order dokter.
3. Lembar riwayat medik / penyakit.
4. Catatan perawat.
5. Catatan dan laporan khusus.

2. POR ( Problem – Oriented Record ) / Catatan Berorientasi pada

Masalah.
Model ini memusatkan data tentang didokumentasikan dan disusun
menurut masalah klien. Sistem dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua
data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter, perawat atau tenaga
kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian layanan kepada klien.

Model ini terdiri dari empat komponen yaitu :

1. Data dasar, ini berisi semua informasi yang telah didapat dari klien
ketika masuk rumah sakit yang mencakup pengkajian, riwayat
penyakit, pemeriksaan fisik, dan hasil laboratorium.
2. Daftar masalah, ini berisi tentang masalah yang telah diidentifikasi dari
data dasar. Selanjutnya masalah disusun secara kronologis sesuai
tanggal identifikasi masalah.
3. Daftar awal rencana asuhan, ditulis oleh tenaga yang menyusun daftar
masalah, dokter menulis instruksi, perawat menulis instruksi
keperawatan atau rencana asuhan keperawatan.
4. Catatan perkembangan, berisi perkembangan / kemajuan dari tiap-tiap
masalah yang telah dilakukan tindakan dan disusun oleh semua anggota
yang terlibat.

3. PROGRES NOTE (Catatan Berorientasi pada Perkembangan/

Kemajuan ).
Catatan perkembangan adalah catatan perawat “ Flowsheet “ dan
catatan
pemulangan atau ringkasan rujukan.dokumentasi yang berorientasi pada
sumber maupun berorientasi pada masalah. Catatan pemulangan dan
ringkasan rujukan, dipersiapkan ketika klien akan dipulangkan atau
dipindahkan ketempat perawatan lainnya guna perawatan lanjutan. Dokumen
ini meliputi masalah kesehatan yang masih aktif, pengobatan terakhir,
penanganan yang harus diteruskan, kebiasaan makanan dan istirahat
kemampuan untuk asuhan mandiri. Pencatatan pemulangan ini ditujukan

12
untuk tenaga kesehatan yang akan meneruskan home care dan juga informasi
pada klien.

4. CBE ( Charting By Exception ).

Sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif dari hasil atau
penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar.
CBE mengintegrasikan 2 komponen yaitu :
1. Folwsheet yang berupa kesimpulan penemuan yang penting dan
menjabarkan indikator pengkajian dan penemuan termasuk instruksi
dokter/perawat, grafik,catatan pendidikan dan pencatatan pemulangan
klien.
2. Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktek keperawatan,
sehingga mengurangi pencatatan tentang hal rutin secara berulang kali.

5. PIE ( Problem Intervention & Evaluation ).

Sistem pencatatan adalah suatu pendekatan orientasi-proses pada
dokumentasi dengan penekanan pada proses keperawatan dan diagnosa
keperawatan.

6. FOCUS ( Proces Oriented System ).

Suatu proses–orientasi dan klien-fokus. Hal ini digunakan proses
keperawatan untuk mengorganisir dokumentasi asuhan.

7. Pedoman Instrumen Evaluasi Penerapan Standar Asuhan

Keperawatan.
Departemen Kesehatan Republik Indonesia pada Tahun 1995 telah
menetapkan petunjuk tentang Instrumen Evaluasi Penerapan Standar Asuhan
Keperawatan di Rumah Sakit yang terdiri dari :
Instrumen Studi Dokumentasi Penerapan Standar Asuhan Keperawatan
(Instrumen A). meliputi :

Petunjuk penggunaan instrument A terdiri :

a. Aspek yang dinilai dalam instrument ini adalah :
1) Pengkajian keperwatan
2) Diagnosa keperawatan
3) Perencanaan keperawatan
4) Tindakan keperawatan
5) Evaluasi Keperawatan
6) Catatan asuhan keperawata.
b. Pengisian instrument dilakukan oleh perawat dengan kriteria sebagai
berikut:
1) Perawat terpilih dari ruangan tempat dilakukan evaluasi.
2) Perawat yang telah menguasai / memahami proses perawatan.

13
 3) Telah mengikuti pelatihan penerapan standar asuhan
keperawatan di Rumah sakit atau klinik – klinik.
c. Rekam medik pasien yang dinilai harus memenuhi kriteria sebagai
berikut Pada setiap akhir penilaian dibuat rekapitulasinya. Instrumen
Studi Dokumentasi Penerapan Standar Asuhan Keperawatan. Aspek
yang dinilai antara lain :
a. Pengkajian
1) Mencatat data yang dikaji sesuai dengan pedoman pengkajian.
2) Data di kelompokan ( bio,psiko,sosial,spiritual )
3) Data dikaji Sejak Pasien masuk sampai pulang
b. Diagnosa.
1) Diagnosa keperawatan berdasarkan masalah yang telah
dirumuskan.
2) Diagnosa keperawatan mencerminkan PE / PES.
3) Merumuskan diagnosa keperawatan aktual/potensial.
c. Perencanaan.
1) Berdasarkan diagnosa keperawatan.
2) Disusun menurut urutan prioritas.
3) Rumusan tujuan mengandung komponen pasien/subyek,
perubahan,perilaku, kondisi pasien dan atau kriteria.
4) Rencana tindakan mengacu pada tujuan dengan kalimat
perintah, terinci dan jelas atau melibatkan pasien/keluarga.
5) Rencana tindakan menggambarkan keterlibatan
pasien/keluarga.
6) Rencana tindakan menggambarkan kerja sama dengan tim
kesehatan lain.
d. Tindakan.
1) Tindakan dilaksanakan mengacu pada rencana perawatan.
2) Perawat mengobservasi respon pasien terhadap tindakan
keperawatan.
3) Revisi tindakan berdasarkan hasil evaluasi.
4) Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan
jelas.
e. Evaluasi.
1) Evaluasi mengacu pada tujuan.
2) Hasil evaluasi dicatat.

f. Catatan Asuhan Keperawatan.

1) Menulis pada format yang baku.
2) Pencatatan dilakukan sesuai dengan tindakan yang
dilaksanakan.

14
 3) Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas, istilah yang baku
dan benar.
4) Setiap melakukan tindakan/kegiatan perawat
mencantumkan paraf/nama jelas, dan tanggal jam
dilakukannya tindakan.
5) Berkas catatan keperawatan disimpan sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.

Konsep Keperawatan.
1. Pengertian.
Keperawatan adalah suatu bentuk pelayanan professional yang
merupakan bagian integral dari pelayanan kesehatan, didasarkan ilmu dan kiat
keperawatan, berbentuk pelayanan bio-psiko-sosial-spiritual yang
komperhensif, ditujukan kepada individu, keluarga, kelompok dan
masyarakat, baik sehat maupun sakit yang mencakup seluruh proses
kehidupan manusia. Pelayanan keperawatan berupa bantuan, diberikan karena
adanya kelemahan fisik dan mental, keterbatasan pengetahuan, serta
kurangnya kemauan menuju kepada kemampuan melaksanakan kegiatan
hidup sehari-hari secara mandiri.Keperawatan terutama berfungsi membantu
individu (sehat atau sakit) dalam menjalankan kegiatan yang mengkontribusi
kesehatan atau pemulihan (atau kematian secara damai) yang dapat mereka
lakukan tanpa bantuan apabila mereka memiliki kekuatan, kemauan, atau
pengetahuan yang diperlukan, keperawatan juga membantu individu
melaksanakan terapi yang disarankan dan secepat mungkin mandiri kembali .
Perawat Profesional adalah perawat yang mengikuti pendidikan
keperawatan pada jenjang pendidikan tinggi keperawatan, sekurang-
kurangnya D III keperawatan. Perawat professional bertanggung jawab dan
berwenang memberikan pelayanan keperawatan secara mandiri atau
berkolaborasi dengan tenaga kesehatan lain sesuai dengan
kewenangannya.Dalam menyelenggarakan pelayanan keperawatan, perhatian
utama seorang perawat adalah mempelajari bentuk dan sebab tidak
terpenuhinya kebutuhan dasar manusia melalui pengkajian yang seksama
tentang hal-hal yang melatar belakangi,serta mempelajari berbagai bentuk
upaya untuk memenuhi kebutuhan dasar tersebut melalui pemanfaatan
berbagai sumber yang .

2. Peran Perawat.
Peran perawat menurut konsorsium ilmu kesehatan tahun 1989 terdiri dari:

1) Peran Sebagai Pemberi Asuhan Keperawatan.

15
 Peran sebagai pemberi asuhan keperawatan ini dapat dilakukan perawat
dengan memperhatikan keadaan kebutuhan dasar manusia yang dibutuhkan
melalui pemberian pelayanan keperawatan dengan menggunakan proses
keperawatan sehingga dapat ditentukan diagnosis keperawatan agar bisa
direncanakan dan dilaksanakan tindakan yang tepat sesuai dengan tingkat
kebutuhan dasar manusia, kemudian dapat dievaluasi tingkat
perkembangannya.

2) Peran Sebagai Advokat Klien.

Peran ini dilakukan perawat dalam membantu klien dan keluarga dalam
menginterpretasikan berbagai informasi dari pemberi pelayanan atau
informasi
lain khususnya dalam pengambilan persetujuan atas tindakan keperawatan
yang diberikan kepada pasien, juga dapat berperan mempertahankan dan
melindungi hak-hak pasien yang meliputi hal atas pelayanan sebaik-baiknya,
hak atas informasi tentang penyakitnya, hak atas privasi, hak untuk
menentukan nasibnya sendiri dan hak untuk menerima ganti rugi akibat
kelalaian.

1. Peran Edukator.
Peran ini dilakukan dengan membantu klien dalam meningkatkan
tingkat pengetahuan kesehatan, gejala penyakit bahkan tindakan yang
diberikan, sehingga terjadi perubahan perilaku dari klien setelah dilakukan
pendidikan kesehatan.

2. Peran Koordinator.
Peran ini dilaksanakan dengan mengarahkan, merencanakan serta
mengorganisasi pelayanan kesehatan dari tim kesehatan sehingga pemberian
pelayanan kesehatan dapat terarah serta sesuai dengan kebutuhan klien.

3. Peran Kolaborator.
Peran perawat disini dilakukan karena perawat bekerja melalui tim
kesehatan yang terdiri dari dokter, fisioterapis, ahli gizi dan lain-lain dengan
berupaya mengidentifikasi pelayanan keperawatan yang diperlukan termasuk
diskusi atau tukar pendapat dalam penentuan bentuk pelayanan selanjutnya.

4. Peran Konsultan.
Peran disini adalah sebagai tempat konsultasi terhadap masalah atau
tindakan keperawatan yang tepat untuk diberikan. Peran ini dilakukan atas
permintaan klien terhadap informasi tentang tujuan pelayanan keperawatan
yang diberikan.

16
5. Peran Pembaharu.
Peran sebagai pembaharu dapat dilakukan dengan mengadakan
perencanaan, kerja sama, perubahan yang sistematis dan terarah sesuai
dengan
metode pemberian pelayanan keperawatan.

3. Fungsi Perawat.
Dalam menjalankan perannya, perawat akan melaksanakan berbagai
fungsi diantaranya :
a) Fungsi Independen.
Merupakan fungsi mandiri dan tidak tergantung pada orang lain,
dimana
perawat dalam melaksanakan tugasnya dilakukan secara sendiri dengan
keputusan sendiri dalam melakukan tindakan dalam rangka memenuhi
kebutuhan dasar manusia.

b) Fungsi Dependen.
Merupakan fungsi perawat dalam melaksanakan kegiatannya atas pesan atau
instruksi dari perawat lain. Sehingga sebagai tindakan pelimpahan tugas yang
diberikan.

c) Fungsi Interdependen.
Fungsi ini dilakukan dalam kelompok tim yang bersifat saling
ketergantungan diantara tim satu dengan yang lain. Fungsi ini dapat terjadi
apabila bentuk pelayanan membutuhkan kerja sama tim dalam pemberian
pelayanan seperti dalam pemberian asuhan keperawatan pada pasien yang
mempunyai penyakit komplek.

4. Tugas Perawat.
Tugas perawat dalam menjalankan perannya sebagai pemberi asuhan
keperawatan ini dapat dilaksanakan sesuai dengan tahapan dalam proses
keperawatan.

5. Penerapan.
Penerapan asuhan keperawatan adalah mempraktekkan asuhan
keperawatan
dalam pelayanan keperawatan kepada Pasien.

Faktor-Faktor Pendukung dan Penghambat Pelaksanaan

Pendokumentasian Asuhan Keperawatan.
Penerapan standar asuhan keperawatan akan merubah system dalam
pemberian asuhan keperawatan menjadi lebih terencana, berdasarkan pada

17
pedoman yang jelas dan lebih bisa dipertanggung jawabkan.Faktor
pendukung dari proses perubahan dalam penerapan asuhan keperawatan dapat
dilihat dari aspek kebutuhan dasar manusia dan kebutuhan dasar interpretasi.
Faktor penghambat bisa dilihat dari beberapa aspek yaitu mengancam
kepentingan pribadi, persepsi yang kurang tepat, sebagai reaksi psikologi dan
toleransi untuk berubah yang rendah.

1. Factor-Faktor Yang Mendukung Penerapan Pendokumentasian

Asuhan
Keperawatan Meliputi :
a. Sebagai bukti tanggung jawab dan tanggung gugat.
b. Sebagai metode dalam melayani pasien.
1) Sebagai alat untuk dokumentasi, untuk mengetahui perkembangan pasien.
2) Sebagai alat pertanggung jawaban perawat dalam menjalankan tugas.

2. Faktor-Faktor Yang Menghambat Pelaksanaan Pendokumentasian

Asuhan
Keperawatan Meliputi :
a. Teori tentang Asuhan Keperawatan terlalu sulit, rumit dan agak susah.
b. Sumber Daya Manusia masih kurang jumlahnya diruang keperawatan.
c. Tidak adanya penilaian dari system.
d. Dalam pelaksanaannya masih mencontoh askep yang dulu-dulu.
e. Masih adanya pekerjaan non perawatan yang dikerjakan perawat.

18
 BAB V
PENUTUP

Standar Asuahan Keperawatan ini mempunyai peran penting karena

bermanfaat untuk meningkatkan mutu asuhan keperawatan.
Hendaknya Standar Asuhan keperawatan tersebut dapat dimanfaatkan
dan berfungsi sebagai alat penilai.Pedoman kerja serta pengendalian mutu
asuhan keperawatan.
Penyusunan Pedoman Asuhan Keperwatan Ini adalah langkah awal dari
suatu proses yang penting.sehingga memerlukan dukungan kerjasama dari
berbagai pihak dalam penerapannya untuk mencapai tujuan.
Keseimpulan dan Saran
Kesimpulan
Proses keperawatan merupakan metode ilmiah yang dipakai dalam
memberikan asuhan keperawatan.Berdasarkan penelitian bahwa dalam proses
keperawatan,Aasuhan keperawatan menjadi pedoman bagi perawat dan
tenaga kesehatan lainnya dan ini sangat diperlukan, adapun yng harus
dipelajari dan dipahami dan diterapkan perawat harus sesuai standar
keperwatan, dimana perawat harus mengetahui bagaiman proses keperawatan
apa tujuan dipelajari proses keperawatan dan apa saja tahap lima tahap yang
harus dilakukan dalam memberikan tindakan asuhan keperawatan,
keparawatan ada lima tahapan yaitu, pengkajian, identifikasi, perencanaan,

19
implementasi dan evaluasi, dan ini semua sangat penting dan harus dipelajari
dan diterapkan.
Saran
Dalam meningkatkan mutu kesehtan pasien, maka harus dipahami
perawat ialah apa itu proses keperawatan dan apa saja tahap proses
keperawatan, ini semua tidak hanya dipahami saja tapi diterapkan dengan
benar dan tepat dalam memberikan asuhan keperawatan.

20