SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPS KABUPATEN MELAWI

Yang bertsnds tangan dibawa h ini

Hama
Jenis kelamin
Tempat Tgl. Lahir / ../........Tahun
Usia Pekerjaan / jabatan
Alamat

Dengan ini mendaftarkan diri sebaga! calon Anggota PPS berdasarkan

Pengumuman Seleksi calon Anggota PPS Kabupaten Melawi Nomcr
/PP.04.2-Pu/61J 0/KPU-
Kab/11/2020 Tanggal Februari 2020.

Bersama Eni dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang penye!enggaraan
Pemilihan

Nanga Pinoh, Februari

2020 PENDAFTAR.

Keteranga n:”) Coret yang tidak diperlukan

 SMRAT PERNYATAAN UNTUK CALON ANGGOTA
PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
Yang bertanda tangan di bawah :ni
Nama
Jenis Kelamin
Ternpat Tgl. Lahir / Usla ./.......Tak un
Peker jaan/Jabatan
Alamat
Menyatakan deng6n sebenarnya bzıh'a/a saya sebagai caîon anggota PPS
Desa. . . . . . . . . . . . , . , , . . . Kecamatan. . . . . . , , . . . . . . Kabupaten Melawi!
1. Sebagai Calon AnggDta PPS Kabupaten Melawi Setia kepada Pancas la
sebagai dasar Negara. Undang-Undang Dasar Negara Republik lndonesia Ta
hun °. 945, Negara Kesatuan Republik Indonesia. Bhineka Tunggal lka, dan cita-
cita Proklamasi 17 Agr‹stus 1945;
2. Tidak men sdi anggota partai politik yang dinyatakan dengsn surat pernyataan yang
sa h atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota partai politik yang
dibuktıkan dengan surat keterangan dari pengurus partai poIit k yang
bersangkutan:
3. Tidak pernah dipidana penjara bardasarkan putusan pengadilan yang telah
memperoleh kekuatan hokum tetap karena melakukan tınlak pidana yang dîancam
dengan pidana penjara 5 (lima) tahvn atau lebih.
4. Bebas dari penyalahgunaan narkotikd
5. Tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU/KIP
Kanupaten/Kata
atau Dewan KehDrmatan Penyelenggara Pem lu:
6. Belum pernah menjabat 2 (dua) kali dalam Jaba\an yang 9ama sebagai anggota
PPS:
7, Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, men ofis dan berhitung.
8. Tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan 6esama penyelenggara pemılu;
9. Mempunyai integritas, prıbadi yang kuat, jujur dan adil:
10.Tidak pernah menjadi tim kampanya salah satu pasangan calon dalam pemiîihan
Gubernur dan Wakil Gubernur. Bupati dan Wakiî Bupati dan Walİkata dan Wakil
Walikota dan Pemilthan Umum,
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calan Anggota PPS Desa
Kecamatan . .. . .. . .. . . Kabupaten Melawi

Nanga P‹noh. Februari 2020

Yang membuat pernyataan

Materai

Ketetangan.”) Cotet yay tidah d\petlukan

Thank you for using www.freepdfconvert.com service!

Only two pages are converted. Please Sign Up to convert all pages.

https://www.freepdfconvert.com/membership