ANALISA AKAR MASALAH (RCA)

1 Kejadian yang akan dianalisa : Tn. S mengalami Syok Pasca Pencabutan Gigi pada, tanggal 30 Februari 2016, pukul pk. 09.30 WIB di Puskesmas Gunungpati.

2 Tim RCA
a. Ketua Tim : drg. Andi Maryam
b. Anggota : Sumarti (Apoteker), Ardiansyah (Perawat)
c. Petugas Notulen : Ahmad Syukur

3 Tanggal Pelaksanaan RCA : 01 - 02 Maret 2019.

4 Pengumpulan data dan informasi

a. Observasi Langsung : Tn. Wardoyo
b. Dokumen : SOP Pencabutan Gigi, SOP Penyuluhan Pasca Pencabutan, SOP Anastesi Blok, SOP Penanganan Syok.
c. Wawancara : Pasien yang bersangkutan, Perawat Gigi.
d. Waktu Kejadian
Waktu
pk. 08.30 pk. 08.40 pk. 08.45 pk. 09.00 pk. 09.05 pk. 09.20 pk. 09.25 pk. 09.30 pk. 09.35

Pasien dipanggil
masuk ruang
Pasien mendapat Pasien menuju Pasien dicabut drg. memberikan Pasien mengalami
Pasien mendaftar di kesgimul dan Pasien ke ruang
Kejadian panggilan di loket ruang tunggu dengan anastesi Pencabutan selesai edukasi pasca syok dan dibawa ke
loket langsung pelayanan obat
untuk di data pelayanan kesgimul lokal pencabutan ruang tindakan
mendapatkan
pelayanan

Pasien belum
sarapan dan belum
Informasi Tambahan pernah mengalami
pencabutan gigi
sebelumnya

Good Practice

drg. Tidak
Petugas tidak
Menunggu antrian melakukan Pemeriksaan
melakukan
Masalah Pelayanan dengan waktu agak anamnesa, apakah tekanan darah tidak observasi pasca
lama pasien sudah dilakukan
pencabutan gigi
sarapan.

e. Staf yang terlibat dan waktu

Waktu
Staf Pelaku
pk. 08.30 pk. 08.40 pk. 08.45 pk. 09.00 pk. 09.05 pk. 09.20 pk. 09.25 pk. 09.30 pk. 09.35
Petugas Pendaftaran
Dokter gigi
Perawat gigi
Apoteker
Dokter umum
 Perawat

f. Identifikasi Masalah dalam Pengelolaan Pelayanan Pasien

Masalah Penjelasan
Petugas tidak melakukan anamnesa secara lengkap. Petugas tidak menanyakan kepada pasien, apakah sudah sarapan, istirahat cukup pada malam sebelumnya.
Petugas tidak melakukan pemeriksaan fisik. Petugas tidak melakukan pemeriksaan tekanan darah pada pasien.
Petugas tidak melakukan observasi pasca pencabutan gigi. Petugas langsung menyuruh pasien ke ruang pelayanan obat.

5 Analisis Sebab Masalah

a. Tehnik Mengapa
Masalah Penjelasan
Mengapa petugas tidak melakukan anamnesa secara lengkap? Karena petugas belum terbiasa melakukannya.

Mengapa petugas belum terbiasa melakukan anamnesa secara lengkap? Karena petugas tidak mengikuti SOP yang ada.

Mengapa petugas tidak mengikuti SOP yang ada ? Karena petugas merasa selama ini aman, tidak pernah ada kasus.
Mengapa petugas tidak melakukan pengukuran tekanan darah? Karena pasien setelah dilakukan anamnesa langsung duduk di kursi dental.
Mengapa pasien langsung duduk di kursi dental? Karena antrian banyak.

Mengapa petugas tidak melakukan observasi pasca pencabutan gigi? Karena petugas tidak mengikuti SOP yang ada.

Mengapa petugas tidak mengikuti SOP yang ada ? Karena antrian banyak.

b. Analisis Penyimpangan
Prosedur yang Normal Prosedur yang dilakukan saat Insiden Apakah terdapat bukti penyimpangan dalam proses
Petugas memanggil pasien; Petugas memanggil pasien;
Di dalam rekam medis tidak didapatkan rekaman hasil
Petugas melakukan anamnesa secara menyeluruh; Petugas melakukan anamnesa secara menyeluruh; pemeriksaan tekanan darah dan observasi pasca pencabutan.

Petugas melakukan pemeriksaan tekanan darah; Petugas melakukan pemeriksaan oral;

Petugas melakukan pemeriksaan oral;
Petugas menginformasikan tindakan yang akan
dilakukan;
Petugas memberikan inform consent;
Petugas melakukan anastesi lokal;
Petugas melakukan pencabutan;
Petugas menginformasikan tindakan yang akan dilakukan;
Petugas memberikan inform consent;
Petugas melakukan anastesi lokal;
Petugas melakukan pencabutan;
Petugas memberikan edukasi pasca pencabutan;

Petugas memberikan edukasi pasca pencabutan; Petugas mempersilakan pasien pulang.

Petugas melakukan observasi pasca pencabutan;

Petugas mempersilakan pasien pulang.

c. Analisis Barier

Barier apa saja yang sudah ada terkait masalah ini Apakah barrier tersebut ada atau dilakukan Mengapa barrier gagal dan apa dampaknya

SOP Pencabutan gigi Ada, namun tidak dilaksanakan

Selama ini dalam melakukan tindakan pencabutan gigi di
Ruang Kesgimul tidak pernah terjadi kasus pasien syok
 Selama ini dalam melakukan tindakan pencabutan gigi di
Ruang Kesgimul tidak pernah terjadi kasus pasien syok

d. Fish Bone Analysis FAKTOR

STAF
LINGKUNGAN KERJA
FAKTOR DILUAR FKTP
KOMUNIKASI KOMPETENSI : Perawat
RUANGAN : Belum Ber
gigi dan drg sudah lama
AC -
- tidak ikut seminar/refreshing
PERLENGKAPAN :
ilmu
Tidak ada Tabung O2 di
Ruang Kesgimul

FAKTOR PASIEN FAKTOR FAKTOR ORGANISASI

KONTRIBUTOR
FAKTOR TUGAS
KONDISI : Belum sarapan
RIWAYAT : Belum pernah SUPERVISI DAN
VALIDASI ALAT MEDIS
dicabut sebelumnya KONSULTASI : tidak
: Belum dikalibrasi semua
dilaksanakan
peralatan di Ruang
KONSITENSI :
Kesgimul
KEPEMIMPINAN :
Kapus tidak melakukan
monev
KEPEMIMPINAN dan
TANGGUNG JAWAB :
RESPONS :
DAN MANAJEMEN
PROSEDUR: Tidak
mengikuti SOP
BUDAYA
KESELAMATAN: jarang
terjadi kasus maka tidak
dilakukan
SDM : menyepelekan SOP
KOMPETENSI: Jarang ikut
seminar ilmiah/pembaruan
ilmu

6 Rekomendasi dan Rencana Tindak Lanjut

Sumber Daya yang

Akar Masalah Tindakan Tingkat Pelaksana Penanggung jawab Waktu dibutuhkan Bukti penyelesaian Paraf

Lakukan evaluasi
hasil evaluasi
Petugas tidak melakukan pelaksanaan SOP Seluruh petugas di
anamnesa secara lengkap. pencabutan gigi Ruang Kesgimul Kepala Puskesmas 1 hari dokter gigi pelaksanaan SOP
Pencabutan gigi
secara lengkap

Lakukan evaluasi
hasil evaluasi
Petugas tidak melakukan pelaksanaan SOP Seluruh petugas di dokter gigi, perawat pelaksanaan SOP
pemeriksaan fisik. pencabutan gigi Ruang Kesgimul Kepala Puskesmas 1 hari gigi
Pencabutan gigi
secara lengkap

Lakukan evaluasi
Petugas tidak melakukan pelaksanaan SOP Seluruh petugas di dokter gigi, perawat hasil evaluasi
observasi pasca Kepala Puskesmas 1 hari pelaksanaan SOP
pencabutan gigi Ruang Kesgimul gigi
pencabutan gigi. Pencabutan gigi
secara lengkap

7 Hasil Pelaksanaan dan pelaporan

Hasil dari pelaksananaan evaluasi setelah tindak lanjut sekarang petugas melaksanakan SOP secara lengkap untuk mencegah terjadinya kasus berulang
Kegiatan Monitoring dan Evaluasi tentang SOP secara rutin dilaksanakan oleh Tim Mutu
 FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS (FMEA)
UNIT KERJA : Laboratorium

Tim FMEA :
a. Ketua Tim : dr. Wagito
b. Anggota : Wagiti
c. Petugas Notulen : Wagitu
d. Peran Masing-masing :
- dr. Wagito sebagai Penanggung Jawab Pelayanan Klinis;
- Wagiti sebagai Petugas Analis Kesehatan;
- Wagitu sebagai Petugas yang mendokumentasikan.

I. Alur Proses yang akan dianalisa :

II. Identifikasi Failure Mode :

Alur Proses Failure Mode

- Tulisan tidak jelas;
a. Petugas Laboratorium menerima form rujukan - Salah memberi identitas;
- Salah menandai form rujukan laborat
- Kesalahan sasaran (pasien) dalam men
b. Petugas mengambil specimen pemeriksaan
- Kesalahan dalam mengambil jenis spe
- Kesalahan melabeli specimen yang tel
c. Petugas memeriksa specimen
- Kesalahan memeriksa specimen;
- Kesalahan menuliskan hasil pemeriksa
d. Petugas mendokumentasikan hasil pemeriksaan
- Kesalahan menuliskan identitas pada f
e. Petugas laboratorium menyerahkan hasil pemeriksaan ke ruang - Salah memasukkan ke dalam rekam m
pengobatan umum - Salah menginformasikan hasil pemerik

III. Tujuan Melakukan Analisis FMEA :

Untuk mendapatkan prosedur pemeriksaan specimen laboratorium yang lebih lengkap sehingga meminimalisir KTD.

IV. Identifikasi Akibat jika terjadi Failure Mode untuk Tiap-tiap Failure Mode :

Failure Mode Akibat

Tulisan tidak jelas; Salah melakukan jenis pemeriksaan.
Salah memberi identitas; Salah menetapkan diagnosa.
Salah menandai form rujukan laborat yang akan diperiksa. Salah melakukan jenis pemeriksaan.
Kesalahan sasaran (pasien) dalam mengambil specimen; Salah menetapkan diagnosa.
Kesalahan dalam mengambil jenis specimen; Salah melakukan jenis pemeriksaan &
Kesalahan melabeli specimen yang telah diambil; Salah melakukan jenis pemeriksaan &
Kesalahan memeriksa specimen; Salah melakukan jenis pemeriksaan &
Kesalahan menuliskan hasil pemeriksaan; Salah menegakkan diagnosa.
Kesalahan menuliskan identitas pada form hasil pemeriksaan; Salah memberikan informasi hasil pem
Salah memasukkan ke dalam rekam medis; Salah memberikan informasi hasil pem
Salah menginformasikan hasil pemeriksaan kepada pasien; Membuat cemas pasien.
V. Identifikasi Kemungkinan Penyebab dari Tiap Failure Mode dan Deskripsi Upaya-upaya yang sudah dilakukan (jika ada

Failure Mode Penyebab

Tulisan tidak jelas;
Salah memberi identitas;
Salah menandai form rujukan laborat yang akan diperiksa.
Kesalahan sasaran (pasien) dalam mengambil specimen;
Kesalahan dalam mengambil jenis specimen;
Kesalahan melabeli specimen yang telah diambil;
Kesalahan memeriksa specimen;
Kesalahan menuliskan hasil pemeriksaan;
Kesalahan menuliskan identitas pada form hasil pemeriksaan;
Salah memasukkan ke dalam rekam medis;
Salah menginformasikan hasil pemeriksaan kepada pasien;
Tulisan dokter yang memang tidak jelas
Kelalaian petugas
Tidak fokus saat menandai
Petugas kurang jelas saat memanggil pasie
Petugas lalai tidak membaca form rujukan
Specimen tidak langsung diberi label setela
Petugas tidak memberi identitas/label pada
Petugas tidak membaca identitas pasien
Petugas hanya membaca nama pasien, tida
Petugas tidak membaca alamat & nomor re
Adanya nama pasien yang sama

VI. Penghitungan RPN (Risk Priority Number) dengan Matriks :

Tahapan Proses Failure Mode Akibat S Kemungkinan Sebab

a. Petugas
Laboratorium Salah melakukan jenis Tulisan dokter yang
Tulisan tidak jelas; 9
menerima form pemeriksaan. memang tidak jelas
rujukan

Salah memberi identitas; Salah menetapkan 6 Kelalaian petugas

diagnosa.

Salah menandai form

rujukan laborat yang akan Salah melakukan jenis 7 Tidak fokus saat
diperiksa. pemeriksaan. menandai

b. Petugas
mengambil Kesalahan sasaran
specimen Salah menetapkan Petugas kurang jelas saat
(pasien) dalam 7
pemeriksaan diagnosa. memanggil pasien
mengambil specimen;

Kesalahan dalam Salah melakukan jenis

Petugas lalai tidak
mengambil jenis pemeriksaan & 7
membaca form rujukan
specimen; menetapkan diagnosa.

c. Petugas
memeriksa Kesalahan melabeli Salah melakukan jenis Specimen tidak langsung
specimen specimen yang telah pemeriksaan & 7 diberi label setelah
diambil; menetapkan diagnosa. diambil

Salah melakukan jenis Petugas tidak memberi

Kesalahan memeriksa pemeriksaan & 7 identitas/label pada
specimen;
menetapkan diagnosa. specimen

d. Petugas
mendokumentasika Kesalahan menuliskan Salah menegakkan
7
Petugas tidak membaca
n hasil pemeriksaan hasil pemeriksaan; diagnosa. identitas pasien
 d. Petugas
mendokumentasika
n hasil pemeriksaan

Salah memberikan Petugas hanya membaca

Kesalahan menuliskan
informasi hasil nama pasien, tidak
identitas pada form hasil 6
pemeriksaan kepada membaca nomor RM dan
pemeriksaan;
pasien. alamat

e. Petugas
laboratorium Salah memberikan
menyerahkan hasil Salah memasukkan ke informasi hasil
6
Petugas tidak membaca
pemeriksaan ke dalam rekam medis; pemeriksaan kepada alamat & nomor register
ruang pengobatan pasien.
umum
Salah menginformasikan
Adanya nama pasien yang
hasil pemeriksaan kepada Membuat cemas pasien. 6
sama
pasien;

VII. Tetapkan Threshold untuk memilih Failure Mode yang akan diselesaikan dan tetapkan Failure Mode apa saja yang aka

VIII. Diskusikan dan rencanakan kegiatan/tindakan yang perlu dilakukan untuk mengatasi Failure Mode tersebut, tetapkan

Tahapan Proses Failure Mode Akibat S Kemungkinan Sebab

IX. Pelaksanaan Kegiatan dan Evaluasi

Laksanakan kegiatan dan lakukan evaluasi dengan menghitung ulang RPN

Tahapan Proses Failure Mode Akibat S Kemungkinan Sebab

X. Susun SOP Baru sesuai dengan Hasil Analisis & Pelaksanaan FMEA
 1 Petugas Laboratorium menerima form rujukan;
2 Petugas mengecek ulang nama, alamat, no. RM pasien;
3 Petugas menginformasikan kepada pasien tentang jenis pemeriksaan yang akan dilakukan;
4 Petugas menginformasikan kepada pasien tentang cara pemeriksaan yang akan dilakukan;
5 Petugas mengambil specimen pemeriksaan;
6 Petugas memberi identitas (nama, alamat, no. RM) pasien pada wadah specimen yang telah diam
7 Petugas memeriksa specimen sesuai dengan permintaan rujukan;
8 Petugas mendokumentasikan hasil pemeriksaan;
9 Petugas memastikan ulang hasil pemeriksaan ditulis pada form yang sesuai dengan nama, alama
10 Petugas menyerahkan hasil pemeriksaan ke ruang pengobatan umum.
 Failure Mode

ai form rujukan laborat yang akan diperiksa.

ran (pasien) dalam mengambil specimen;
m mengambil jenis specimen;
abeli specimen yang telah diambil;
meriksa specimen;
uliskan hasil pemeriksaan;
uliskan identitas pada form hasil pemeriksaan;
kkan ke dalam rekam medis;
ormasikan hasil pemeriksaan kepada pasien;

ga meminimalisir KTD.

Akibat
an jenis pemeriksaan.
kan diagnosa.
an jenis pemeriksaan.
kan diagnosa.
an jenis pemeriksaan & menetapkan diagnosa.
an jenis pemeriksaan & menetapkan diagnosa.
an jenis pemeriksaan & menetapkan diagnosa.
kan diagnosa.
kan informasi hasil pemeriksaan kepada pasien.
kan informasi hasil pemeriksaan kepada pasien.
 dah dilakukan (jika ada) untuk Mengatasi Failure Mode :

memang tidak jelas
s saat memanggil pasien
membaca form rujukan
sung diberi label setelah diambil
beri identitas/label pada specimen
baca identitas pasien
mbaca nama pasien, tidak membaca nomor Petugas lebih teliti dalam menuliskan identitas pasien
baca alamat & nomor register
n yang sama
Upaya
Mengubah tulisan dokter agar lebih mudah dibaca
Petugas lebih teliti dalam melakukan anamnesa
Petugas lebih fokus saat menandai jenis pemeriksaan yang akan dilakukan
Petugas memanggil pasien dengan menyebutkan nama dan alamat rumah
Petugas lebih teliti dalam membaca form dan menginformasikan ulang kepada pasien
Petugas segera memberi label nama dan nomor RM setelah mengambil specimen
Petugas membaca ulang form rujukan
Petugas lebih teliti saat menuliskan hasil pemeriksaan
Petugas lebih teliti dalam memasukkan dalam rekam medis
Petugas lebih lengkap dalam melakukan memanggil pasien

Upaya Kendali yang

O Sudah Dilakukan D RPN

Mengubah tulisan dokter

9 7 567
agar lebih mudah dibaca

9 Petugas lebih teliti dalam 7 378

melakukan anamnesa

Petugas lebih fokus saat

6 menandai jenis 6 252
pemeriksaan yang akan
dilakukan

Petugas memanggil
pasien dengan
6 5 210
menyebutkan nama dan
alamat rumah

Petugas lebih teliti dalam

membaca form dan
6 9 378
menginformasikan ulang
kepada pasien

Petugas segera memberi

label nama dan nomor
6 RM setelah mengambil 9 378
specimen

6 Petugas membaca ulang 8 336

form rujukan

Petugas lebih teliti saat

6 menuliskan hasil 7 294
pemeriksaan
 Petugas lebih teliti dalam
6 menuliskan identitas 5 180
pasien

Petugas lebih teliti dalam

6 memasukkan dalam 5 180
rekam medis

Petugas lebih lengkap

4 dalam melakukan 5 120
memanggil pasien

Mode apa saja yang akan diselesaikan :

ode tersebut, tetapkan penanggung jawab dan kapan akan dilakukan :

O Upaya Kendali yang D RPN Kegiatan yang direkomendasikan Penanggung

Sudah Dilakukan Jawab

Upaya Kendali yang Penanggung

O D RPN Kegiatan yang direkomendasikan
Sudah Dilakukan Jawab
g akan dilakukan;
g akan dilakukan;

pecimen yang telah diambil;

ai dengan nama, alamat, no. RM pada surat rujukan;

n yang akan dilakukan
ma dan alamat rumah
nformasikan ulang kepada pasien
setelah mengambil specimen
 Waktu

Kegiatan yg
S O D RPN
Dilakukan
 Tahapan Proses Failure Mode

a. Petugas Laboratorium
1 Tulisan tidak jelas;
menerima form rujukan

2 Salah memberi identitas;

Salah menandai form rujukan

3
laborat yang akan diperiksa.

b. Petugas mengambil specimen Kesalahan sasaran (pasien) dalam

4
pemeriksaan mengambil specimen;

Kesalahan dalam mengambil jenis

5 specimen;

c. Petugas memeriksa specimen 6 Kesalahan melabeli specimen yang

telah diambil;

7 Kesalahan memeriksa specimen;

d. Petugas mendokumentasikan 8 Kesalahan menuliskan hasil

hasil pemeriksaan pemeriksaan;

Kesalahan menuliskan identitas

9
pada form hasil pemeriksaan;

e. Petugas laboratorium
Salah memasukkan ke dalam
menyerahkan hasil pemeriksaan 10
rekam medis;
ke ruang pengobatan umum

Salah menginformasikan hasil

11
pemeriksaan kepada pasien;

Failure Mode

Tulisan tidak jelas;

Salah memberi identitas;

Kesalahan dalam mengambil jenis

specimen;

Kesalahan melabeli specimen yang

telah diambil;
 Kesalahan memeriksa specimen;

Kesalahan menuliskan hasil

pemeriksaan;

Salah menandai form rujukan

laborat yang akan diperiksa.

Kesalahan sasaran (pasien) dalam

mengambil specimen;

Kesalahan menuliskan identitas

pada form hasil pemeriksaan;

Salah memasukkan ke dalam

rekam medis;

Salah menginformasikan hasil

pemeriksaan kepada pasien;

a. Petugas Laboratorium
1 Tulisan tidak jelas;
menerima form rujukan

2 Salah memberi identitas;

Salah menandai form rujukan

3
laborat yang akan diperiksa.

b. Petugas mengambil specimen Kesalahan sasaran (pasien) dalam

4 mengambil specimen;
pemeriksaan

Kesalahan dalam mengambil jenis

5 specimen;

Kesalahan melabeli specimen yang

c. Petugas memeriksa specimen 6 telah diambil;

7 Kesalahan memeriksa specimen;

d. Petugas mendokumentasikan
8 Kesalahan menuliskan hasil
hasil pemeriksaan pemeriksaan;
 Kesalahan menuliskan identitas
9
pada form hasil pemeriksaan;

e. Petugas laboratorium
Salah memasukkan ke dalam
menyerahkan hasil pemeriksaan 10
ke ruang pengobatan umum rekam medis;

Salah menginformasikan hasil

11
pemeriksaan kepada pasien;
 Akibat S Kemungkinan Sebab O

Salah melakukan jenis Tulisan dokter yang memang tidak

9 9
pemeriksaan. jelas

Salah menetapkan diagnosa. 6 Kelalaian petugas 9

Salah melakukan jenis

7 Tidak fokus saat menandai 6
pemeriksaan.

Petugas kurang jelas saat

Salah menetapkan diagnosa. 7 6
memanggil pasien

Salah melakukan jenis

Petugas lalai tidak membaca form
pemeriksaan & menetapkan 7 rujukan 6
diagnosa.

Salah melakukan jenis

pemeriksaan & menetapkan 7 Specimen tidak langsung diberi 6
label setelah diambil
diagnosa.

Salah melakukan jenis

Petugas tidak memberi
pemeriksaan & menetapkan 7 6
identitas/label pada specimen
diagnosa.

Salah menegakkan diagnosa. 7 Petugas tidak membaca identitas 6

pasien

Salah memberikan informasi hasil Petugas hanya membaca nama

6 pasien, tidak membaca nomor RM 6
pemeriksaan kepada pasien.
dan alamat

Salah memberikan informasi hasil Petugas tidak membaca alamat &

6 6
pemeriksaan kepada pasien. nomor register

Membuat cemas pasien. 6 Adanya nama pasien yang sama 4

Akibat S Kemungkinan Sebab O

Salah melakukan jenis Tulisan dokter yang memang tidak

9 9
pemeriksaan. jelas

Salah menetapkan diagnosa. 6 Kelalaian petugas 9

Salah melakukan jenis

pemeriksaan & menetapkan 7 Petugas lalai tidak membaca form 6
rujukan
diagnosa.

Salah melakukan jenis

Specimen tidak langsung diberi
pemeriksaan & menetapkan 7 6
label setelah diambil
diagnosa.
Salah melakukan jenis
pemeriksaan & menetapkan
diagnosa.
Salah menegakkan diagnosa.
7 Petugas tidak memberi 6
identitas/label pada specimen
Petugas tidak membaca identitas
7 6
pasien

Salah melakukan jenis

7 Tidak fokus saat menandai 6
pemeriksaan.

Petugas kurang jelas saat

Salah menetapkan diagnosa. 7 6
memanggil pasien

Petugas hanya membaca nama

Salah memberikan informasi hasil
6 pasien, tidak membaca nomor RM 6
pemeriksaan kepada pasien.
dan alamat

Salah memberikan informasi hasil Petugas tidak membaca alamat &

6 nomor register 6
pemeriksaan kepada pasien.

Membuat cemas pasien. 6 Adanya nama pasien yang sama 4

SOP Baru
Petugas Laboratorium menerima
form rujukan;
Petugas mengecek ulang nama,
alamat, no. RM pasien;

Petugas menginformasikan
kepada pasien tentang jenis
pemeriksaan yang akan dilakukan;

Petugas menginformasikan
kepada pasien tentang cara
pemeriksaan yang akan dilakukan;

Petugas mengambil specimen

pemeriksaan;

Petugas memberi identitas (nama,

alamat, no. RM) pasien pada
wadah specimen yang telah
diambil;

Petugas memeriksa specimen

sesuai dengan permintaan
rujukan;

Petugas mendokumentasikan hasil

pemeriksaan;
Petugas memastikan ulang hasil
pemeriksaan ditulis pada form
yang sesuai dengan nama, alamat,
no. RM pada surat rujukan;

Petugas menyerahkan hasil

pemeriksaan ke ruang pengobatan
umum.
 Upaya Kendali yang Sudah
D RPN
Dilakukan
Mengubah tulisan dokter agar
7 567 567
lebih mudah dibaca
Petugas lebih teliti dalam
7 378 945
melakukan anamnesa
Petugas lebih fokus saat menandai
jenis pemeriksaan yang akan 6 252 1197
dilakukan

Petugas memanggil pasien dengan

menyebutkan nama dan alamat 5 210 1407
rumah

Petugas lebih teliti dalam

membaca form dan
9 378 1785
menginformasikan ulang kepada
pasien

Petugas segera memberi label

nama dan nomor RM setelah 9 378 2163
mengambil specimen

Petugas membaca ulang form

8 336 2499
rujukan

Petugas lebih teliti saat 7 294 2793

menuliskan hasil pemeriksaan

Petugas lebih teliti dalam

5 180 2973
menuliskan identitas pasien

Petugas lebih teliti dalam

5 180 3153
memasukkan dalam rekam medis

Petugas lebih lengkap dalam

5 120 3273
melakukan memanggil pasien

Upaya Kendali yang Sudah

D RPN
Dilakukan
Mengubah tulisan dokter agar
7 567 567 17.32%
lebih mudah dibaca
Petugas lebih teliti dalam
7 378 945 28.87%
melakukan anamnesa

Petugas lebih teliti dalam

membaca form dan 9 378 1323 40.42%
menginformasikan ulang kepada
pasien

Petugas segera memberi label

nama dan nomor RM setelah 9 378 1701 51.97%
mengambil specimen
Petugas membaca ulang form 8 336 2037 62.24%
rujukan

Petugas lebih teliti saat

7 294 2331 71.22%
menuliskan hasil pemeriksaan
Petugas lebih fokus saat menandai
jenis pemeriksaan yang akan 6 252 2583 78.92%
dilakukan

Petugas memanggil pasien dengan

menyebutkan nama dan alamat 5 210 2793 85.33%
rumah

Petugas lebih teliti dalam

5 180 2973 90.83%
menuliskan identitas pasien

Petugas lebih teliti dalam

5 180 3153 96.33%
memasukkan dalam rekam medis

Petugas lebih lengkap dalam

melakukan memanggil pasien 5 120 3273 100.00%