FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN JAKARTA

Nama Mahasiswa: Mira Nur Indah Tanda Tangan

Nim : 112019049 ....................

Dr. Pembimbing / Penguji: dr. Tjahjadi, SpPD KGEH FINASIM

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. D Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat /tanggal lahir : Bogor, 01-02-1965 Suku Bangsa : Sunda
Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pendidikan : SLTA
Alamat : jl. Raya Delima 2B Tanggal Masuk : 24 Februari 2020

A. ANAMNESIS
Diambil dari autoanamnesis tanggal 6 Maret 2020, jam 06.00

Keluhan utama :
Perut terasa kembung dan susah BAB

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke Poli Penyakit Dalam RS Tarakan dengan keluhan perut terasa kembung
sejak 2 minggu SMRS. Tiga hari SMRS pasien mengalami demam tinggi diukur dengan
thermometer 37,20C, demam hilang timbul. Menurut pasien seluruh badan terasa lemas. Pasien
mengatakan sakit kepala dan pusing serta ada mual dan muntah 10x berisi makanan sebanyak
kurang lebih setengah gelas aqua, tidak ada lendir ataupun darah. Pasien mengatakan susah BAB

1
dan buang angina semenjak ada keluhan. Tidak ada keluhan saat BAK, tidak ada darah dalam
urin.

Penyakit Dahulu
(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu ginjal/Sal.kemih
(-) Cacar Air (-) Disentri (-) Burut (Hernia) 
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Rematik
(-) Batuk Rejan (-) Tifus Abdominalis (-) Wasir
(-) Campak (-) Skrofula (-) Diabetes
(-) Influenza (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
(-) Khorea (-) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh
(-) Demam Rematik Akut (-) Ulkus Ventrikuli (-) Pendarahan Otak
(-) Pneumonia (-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis
(-) Pleuritis (-) Gastritis (-) Neurosis
(-) Tuberkulosis (-) Batu Empedu
(-) Penyakit ginjal kronis (-) Gagal jantung kongestif (-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga

Umur Keadaan Penyebab

Hubungan Jenis Kelamin
(Tahun) Kesehatan Meninggal
Kakek (ayah) - Laki-laki Meninggal Sakit tua
Nenek (ayah) - Perempuan Meninggal Sakit tua
Kakek (ibu) - Laki-laki Meninggal Sakit tua
Nenek (ibu) - Perempuan Meninggal Sakit tua
Ayah 78 Laki-laki Sehat
Ibu 76 Perempuan Sehat
Saudara 52 Perempuan Sehat

Adakah Kerabat yang Menderita ?

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi √
Asma √
Tuberkulosis √
Artritis √
Rematisme √

2
 Hipertensi √
Jantung √
Ginjal √
Lambung √

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat Malam (-) Lain-lain
(-) Kuku (-) Kuning/Ikterus (-) Sianosis
Kepala
(-) Trauma (-) Sakit Kepala
(-) Sinkop (-) Nyeri pada Sinus
Mata
(-) Nyeri (-) Radang
(-) Sekret (-) Gangguan Penglihatan
(-) Kuning/Ikterus (-) Ketajaman Penglihatan menurun
Telinga
(-) Nyeri (-) Tinitus
(-) Sekret (-) Gangguan Pendengaran
(-) Kehilangan Pendengaran
Hidung
(-) Trauma (-) Gejala Penyumbatan
(-) Nyeri (-) Gangguan Penciuman
(-) Sekret (-) Pilek
(-) Epistaksis

3
Mulut
(-) Bibir kering (+) Lidah kotor
(-) Gangguan pengecapan (-) Gusi berdarah
(-) Selaput (-) Stomatitis
Tenggorokan
(-) Nyeri Tenggorokan (-) Perubahan Suara
Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri Leher
Dada ( Jantung / Paru – paru )
(-) Nyeri dada (-) Sesak Napas
(-) Berdebar (-) Batuk Darah
(-) Ortopnoe (-) Batuk
Abdomen ( Lambung Usus )
(+) Rasa Kembung (+) Perut Membesar
(+) Mual (-) Wasir
(+) Muntah (-) Mencret
(-) Muntah Darah (-) Tinja Darah
(-) Sukar Menelan (-) Tinja Berwarna Dempul
(-) Nyeri Perut (-) Tinja Berwarna Ter
(-) Benjolan
Saluran Kemih / Alat Kelamin
(-) Disuria (-) Kencing Nanah
(-) Stranguri (-) Kolik
(-) Poliuria (-) Oliguria
(-) Polakisuria (-) Anuria
(-) Hematuria (-) Retensi Urin
(-) Kencing Batu (-) Kencing Menetes
(-) Ngompol (-) Penyakit Prostat

Saraf dan Otot

(-) Anestesi (-) Sukar Mengingat
(-) Parestesi (-) Ataksia
(-) Otot Lemah (-) Hipo / Hiper-esthesi
(-) Kejang (-) Pingsan
4
 (-) Afasia (-) Kedutan (‘tick’)
(-) Amnesia (-) Pusing (Vertigo)
(-) Gangguan bicara (Disartri)
Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas
(-) Nyeri (-) Sianosis
Berat Badan :
Berat badan rata – rata (kg) : tidak diketahui
Berat tertinggi kapan (kg) : tidak diketahui
Berat badan sekarang (kg) : 67 kg
(bila pasien tidak tahu dengan pasti)
(-) Tetap (-) Turun (-) Naik

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran
Tempat Lahir : (-) di rumah (+) Rumah Bersalin (-) R.S Bersalin
Ditolong oleh : (-) Dokter (+) Bidan (-) Dukun (-) lain - lain

Riwayat Imunisasi
(+) Hepatitis (+) BCG (+) Campak (+) DPT (+) Polio (+) Tetanus

Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari : 3 kali/hari
Jumlah / kali : Porsi normal
Variasi / hari : Nasi, ayam, ikan, telur, mie instan, bakso
Nafsu makan : Cukup

Pendidikan
(+) SD (+) SLTP (+) SLTA (-) Sekolah Kejuruan
(-) Akademi (-) Universitas (-) Kursus (-) Tidak sekolah

5
Kesulitan
Keuangan : -
Pekerjaan : -
Keluarga : -

B. PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tinggi Badan : 170 cm
Berat Badan : 67 kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 64 kali/menit
Suhu : 38,7oC
Pernafasaan : 21 kali/menit
Keadaan gizi : Baik
Sianosis : Tidak sianosis
Edema umum : Tidak edema
Habitus : Piknikus
Cara berjalan : Normal
Mobilitas ( aktif / pasif ) : Pasif
Umur menurut taksiran pemeriksa : Sesuai

Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku : tenang
Alam Perasaan : biasa
Proses Pikir : wajar

6
Kulit
Warna : Putih
Effloresensi : Normal
Jaringan Parut : Tidak ada
Pigmentasi : Normal
Pertumbuhan rambut : Normal, merata
Lembab/Kering : Lembab
Suhu Raba : Normotermi
Pembuluh darah : Normal
Keringat : Umum
Turgor : Normal
Ikterus : Tidak ada
Lapisan Lemak : Normal
Edema : Tidak ada

Kelenjar Getah Bening

Submandibula : Tidak teraba pembesaran, benjolan
Leher : Tidak teraba pembesaran, benjolan
Supraklavikula : Tidak teraba pembesaran, benjolan
Ketiak : Tidak teraba pembesaran, benjolan
Lipat paha : Tidak teraba pembesaran, benjolan

Kepala
Ekspresi wajah : Normal
Simetri muka : Simetris, tidak ada pucat, tidak ada edema
Rambut : Warna hitam, distribusi merata, tidak mudah rontok
Pembuluh darah temporal : Teraba pulsasi

Mata
Exophthalamus : Tidak ada Enopthalamus : Tidak ada
Kelopak : Tidak edema Lensa : Jernih
tidak hiperemis
Konjungtiva : Anemis Visus :-

7
 Sklera : Tidak ikterik Gerakan Mata : Tidak ada jerky,
tidak ada nistagmus
Lapangan penglihatan : Normal Tekanan bola mata : N+
Deviatio Konjugate : Tidak ada Nistagmus : Tidak ada

Telinga
Tuli : Tidak ada Selaput pendengaran : Tidak ada tanda
radang/hiperemis,
tidak ada bulging,
reflex cahaya
positif langsung dan
tidak langsung
Lubang : Lapang dikedua Penyumbatan : Tidak ada
liang telinga
Serumen : Tidak berlebihan Pendarahan : Tidak ada
Cairan : Tidak ada

Mulut
Bibir : Tidak sianosis, Tonsil : T1 - T1
tidak kering, simetris
Langit-langit : Tidak terbelah Bau pernapasan : Tidak berbau
Gigi geligi : Tidak ada karies dentis Trismus : Tidak ada
Faring : Tidak hiperemis, Selaput lendir : Tidak ada
Lidah : Tidak telihat deviasi lidah ataupun lidah kotor.

Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP) : 5+3 cm
Kelenjar Tiroid : Tidak teraba pembesaran
Kelenjar Limfe : Tidak teraba pembesaran

Dada
Bentuk : Simetris kanan dan kiri, tidak mencekung atau mencembung
Pembuluh darah : Tidak teraba

8
 Buah dada : Normal, simetris, tidak teraba massa

Paru – Paru
Depan Belakang
Kiri Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Inspeksi Kanan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Kiri Sela iga normal, benjolan (-), Sela iga normal, benjolan (-),
nyeri tekan (-), fremitus normal nyeri tekan (-), fremitus normal
Palpasi
Kanan Sela iga normal, benjolan (-), Sela iga normal, benjolan (-),
nyeri tekan (-), fremitus normal nyeri tekan (-), fremitus normal
Kiri Sonor Sonor
Perkusi Kanan Sonor Sonor
Kiri Vesikular Vesikular
Auskultasi
Kanan Vesikular Vesikular

Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba pada sela iga 4 garis mid-clavicularis
Perkusi :
Batas kanan : Sela iga 4 garis sternalis kanan
Batas atas : Sela iga 2 garis sternalis kiri
Batas kiri : Sela iga 5, 1 jari medial garis axilaris kiri
Auskultasi : Katup Mitral : BJ I > BJ II, murni reguler, tidak ada murmur,
tidak ada gallop
Katup Trikuspid : BJ I > BJ II, murni reguler, tidak ada murmur,
tidak ada gallop
Katup Aorta : BJ II > BJ I, murni reguler, tidak ada murmur,
tidak ada gallop
Katup Pulmonal : BJ II > BJ I, murni reguler, tidak ada murmur,
tidak ada gallop

Pembuluh Darah
Arteri Temporalis : Teraba pulsasi Arteri Femoralis : Teraba pulsasi
Arteri Karotis : Teraba pulsasi Arteri Poplitea : Teraba pulsasi
Arteri Brakhialis : Teraba pulsasi Arteri Tibialis Posterior: Teraba pulsasi
Arteri Radialis : Teraba pulsasi Arteri Dorsalis Pedis : Teraba pulsasi
9
10
Perut
Inspeksi : Bentuk perut membuncit, tidak terlihat lesi kulit dan bekas luka operasi
Palpasi
Dinding perut : Tidak teraba benjolan, nyeri tekan dan defense muscular
Hati : Tidak teraba pembesaran hati
Limpa : Tidak teraba pembesaran limpa
Ginjal : Bimanual dan Ballotement tidak teraba ginjal
Lain-lain :-
Perkusi : Timpani pada seluruh abdomen, nyeri ketok CVA (-)
Auskultasi : Bising usus normoperistaltik, tidak ada bruit
Refleks dinding perut : Normal

Alat Kelamin (atas indikasi) : tidak dilakukan pemeriksaan

Anggota Gerak
Lengan Kanan Kiri
Otot
Tonus : Normotonus Normotonus
Massa : Normotrofi Normotrofi
Sendi : Normal Normal
Gerakan : Aktif Aktif
Kekuatan : 5 5
Lain-lain : - -

Tungkai dan Kaki Kanan Kiri

Luka : Tidak ada Tidak ada
Varises : Tidak ada Tidak ada
Otot
Tonus : Normotonus Normotonus
Massa : Tidak ada Tidak ada
Sendi : Normal Normal
Gerakan : Aktif Aktif
Kekuatan : 5 5
Edema : Tidak ada Tidak ada
Lain-lain : - -
11
Refleks
Kanan Kiri
Refleks tendon
Bisep Positif Positif
Trisep Positif Positif
Patela Positif Positif
Achiles Positif Positif
Kremaster - -
Refleks kulit Positif Positif
Refleks patologis Negatif Negatif

Colok Dubur (atas indikasi) : tidak dilakukan pemeriksaan

C. LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA

Tanggal: 25 Februari 2020 pukul 15.54 WIB
Hematologi Rutin
Hb 9.7
Ht 30.1
Eritrosit 3.74
Leukosit 3.68
Trombosit 106
Fungsi Hati
SGOT 24
SGPT 20
Elektrolit
Na 141
K 4.4
Cl 107
Diabetes
Glukosa Darah Sewaktu 119
Tumor Marker
CEA 2.15

D. RINGKASAN (RESUME)
Anamnesis: Seorang perempuan, 55 tahun datang dengan keluhan perut terasa kembung
sejak 2 minggu SMRS. Tiga hari SMRS pasien mengalami demam tinggi diukur dengan
12
thermometer 37,20C, demam hilang timbul. Pasien mengatakan seluruh badan terasa lemas.
Pasien mengatakan sakit kepala dan pusing serta ada mual dan muntah 10x berisi makanan
sebanyak kurang lebih setengah gelas aqua, tidak ada lendir ataupun darah. Pasien mengatakan
susah BAB dan buang angina semenjak ada keluhan.
Pada Pemeriksaan fisik didapatkan KU tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis,
TD 132/82 mmHg, Suhu 38,70C, Nadi 64 kali/menit, RR 21 kali/menit.

E.DAFTAR MASALAH
Ileus Obstruktif

F.PENGKAJIAN MASALAH DAN RENCANA TATALAKSANA

1. Ileus Obstruktif
Berdasarkan anamnesis yang telah dilakukan adanya keluhan perut terasa kembung, mual dan
muntah, dan hasil pemeriksaan fisik didapatkan perut yang membesar serta pada hasil
laboratorium didapatkan gangguan elektrolit.
Rencana diagnostik: Coloscopy
Rencana pengobatan: Lactulac
Ondansetron 8 mg 2 x 1 tab
Ceftriaxone 1 x 2 gr IV

Rencana edukasi : Diet makanan lunak

Dilarang makan makanan yang pedas dan asam
Bed rest

G. KESIMPULAN DAN PROGNOSIS

Kasus ini adalah dengan keluhan perut terasa kembung dan terdapat mual muntah.
Diagnosis dapat ditegakkan dengan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang
yang sesuai.

Prognosis:
Ad vitam : ad bonam

13
Ad functionam : ad bonam
Ad sanationam : ad bonam

14