PEMERINTAHAN KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JATIGEDE
Jl. PLTA Parakan Kondang No.38 Jatigede-Sumedang
Email : pkmjatigede@gmail.com

RENCANA AUDITE (AUDITE PLAN)

PUSKESMAS JATIGEDE

No Unit Auditor Proses/kegiatan Standar/kriteria Tanggal/waktu Tanggal/waktu Tanggal/waktu Tempat

. kerja/sasara yang di audite yang digunakan audit I audit II audit II pelaksan
n audite sebagai acuan aan
1. Pendaftaran 1. Rini 1. Rekam Medis 8 Maret 2017 6 Juni 2017 5 September Puskesm
Ristiani 2. Lama Waktu 2017 as
tunggu
2. Poli Gigi 1. Ano 9 Januari 2017 11 April 2017 11 Juli 2017 Puskesm
Suarno as
3. Poli KIA 1. 15 Februari 16 Mei 2017 15 Agustus Puskesm
2017 2017 as
4. Cakupan 20 Januari 2017 21 April 2017 21 Juli 2017 Puskesm
Program Gizi as
5. Cakupan 1. Nunik 9 Februari 2017 18 Mei 2017 10 Agustus Puskesm
Program P2p Ainur 2017 as
6. Cakupan 16 Februari 4 Mei 2017 3 Agustus 2017 Puskesm
 Program KB 2017 as
7. Cakupan 22 Mei 2017 21 Agustus 20 Nopember Puskesm
Program 2017 2017 as
Kesling
8. Laboratorium 1. Apep 11 Februari 13 Mei 2017 12 Agustus Puskesm
Sugiara 2017 2017 as
9. Cakupan 19 Januari 2017 20 April 2017 13 Juli 2017 Puskesm
Program as
Promkes
10. Poli MTBS 15 Maret 2017 16 Juni 2017 13 September Puskesm
2017 as
11. Loket Obat 1. Nunik 3 Januari 2017 4 April 2017 4 Juli 2017 Puskesm
Ainur as
12. Poli Umum 16 Maret 2017 15 Juni 2017 14 September Puskesm
2017 as
13. Cakupan 17 Februari 19 Mei 2017 18 Juli 2017 Puskesm
Program KIA 2017 as
14. Ruang 1. Ano 14 Maret 2017 13 Juni 2017 12 September Puskesm
Tindakan Suarno 2017 as
15. Ruang 1. Elis Siti 10 Februari 12 Mei 2017 11 Juli 2017 Puskesm
Imunisasi Rohimah 2017 as
16. Kotak Saran 1. Nunik 2 Mei 2017 8 Juni 2017 7 September Puskesm
Ainur 2017 as
 Mengetahui Sumedang, ......................2107
Kepala UPT Puskesmas Jatigede Auditor

TATA SUPRIATNA ..................................

NIP. 19640604.198803.1.006

PEMERINTAHAN KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JATIGEDE
Jl. PLTA Parakan Kondang No.38 Jatigede-Sumedang
Email : pkmjatigede@gmail.com

INSTRUMEN AUDITE

PUSKESMAS JATIGEDE

Nama unit yang diaudit : ………………………………………..

Auditor : ………………………………………..
Waktu pelaksanaan : ………………………………………..

Intrumen Audite :
NO KRITERIA DAFTAR PERTANYAAN FAKTA TEMUAN AUDIT REKOMENDASI
. AUDIT LAPANGAN AUDIT

Mengetahui Sumedang, ......................2107

Kepala Puskesmas Jatigede Auditor
 TATA SUPRIATNA ..................................

PEMERINTAHAN KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JATIGEDE
Jl. PLTA Parakan Kondang No.38 Jatigede-Sumedang
Email : pkmjatigede@gmail.com

HASIL EVALUASI DAN RENCANA TINDAK LANJUT (RTL)

TERHADAP HASIL TEMUAN

NO. TGL NAMA SASARAN HASIL RENCANA TINDAK

KEGIATAN KEGIATAN EVALUASI LANJUT (RTL)
 Mengetahui Sumedang, ......................2107
Kepala Puskesmas Jatigede Auditor

TATA SUPRIATNA ..................................