Format Pengkajian Keluarga

A. Pengkajian
I. Data Umum
1. Kepala Keluarga (KK) : ....................................................................
2. Jenis Kelamin : ....................................................................
3. Umur : ....................................................................
4. Pekerjaan KK : ....................................................................
5. Pendidikan KK : ....................................................................
6. Alamat dan Telepon : ....................................................................
7. Komposisi anggota keluarga :

No. Nama Jenis Hubungan Umur Pendidikan Pekerjaan Status

Kelamin keluarga Imunisasi
dengan
KK

Genogram:
Keterangan:
: Laki-laki / Perempuan : Anak angkat
: Laki-laki meninggal/ perempuan meninggal
: Klien
: Abortus
: Menikah

: Pisah

: Cerai : Kembar

: Tinggal serumah

8. Tipe Keluarga :
9. Suku Bangsa :
10. Agama :
11. Status sosial ekonomi :
 12. Aktifitas rekreasi keluarga:

II. Riwayat & tahap perkembangan keluarga

1. Tahap perkembangan keluarga saat ini
2. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi
3. Riwayat kesehatan keluarga inti
4. Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya

III. Data Lingkungan

1. Karakteristik rumah
Denah Rumah:

2. Karakteristik tetangga dan komunitasnya

3. Mobilitas geografi keluarga
4. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat
5. Sistem pendukung keluarga

IV. Struktur Keluarga

1. Struktur peran
a. Peran Formal
b. Peran Informal
2. Nilai atau norma keluarga
3. Pola komunikasi keluarga
4. Struktur kekuatan keluarga

V. Fungsi Keluarga
1. Fungsi afektif
2. Fungsi sosialisasi
3. Fungsi perawatan kesehatan
a. Mengenal masalah kesehatan
b. Mengambil keputusan mengenai tindakan kesehatan yang tepat
c. Merawat anggota keluarga yang sakit
d. Memelihara/memodifikasi lingkungan rumah yang sehat
e. Menggunakan fasilitas pelayanan kesehatan di masyarakat
4. Fungsi ekonomi
5. Fungsi pendidikan
 6. Fungsi Religius
7. Fungsi Rekreasi
8. Fungsi Reproduksi

VI. Stress dan Koping Keluarga

1. Stressor jangka pendek dan panjang
2. Kemampuan keluarga berespon terhadap stressor
3. Strategi koping yang digunakan
4. Adaptasi Keluarga

VII. Pemeriksaan Kesehatan

(Pemeriksaan individu tiap anggota keluarga)
Pemeriksaan Anggota Keluarga
Kepala
Leher
Telinga
Mata
Mulut dan hidung
Dada dan paru- paru
Abdomen
Reproduksi
Eliminasi
Sistem Integumen
Sistem
muskuloskeletal
BB dan TB
Tanda- tanda vital
Capillary refill

VIII. Harapan Keluarga

B. Analisa Data
No. Data Diagnosa Keperawatan

1. DS:
 .
 .
 .
 DO:
 .
 .
 .
2. DS:
 .
 .
 .
DO:
 .
 .

3. DS:
 .
 .
 .
DO:
 .
 .


C. Rumusan Diagnosa Keperawatan

(hanya masalah keperawatan sesuai NANDA 2015-2017)
1. .
2. .
3. .

D. Skoring Prioritas Masalah

Diagnosa Keperawatan: .....................................................................................
Kriteria Bobot Total Pembenaran
Sifat masalah: 1 
Krisis (3)
Ancaman kesehatan (2)
Tidak Sehat (1)
Kemungkinan masalah dapat 2 
diubah:
Mudah (2)
Sebagian (1)
Tidak dapat (0)
Potensial masalah untuk 1 
dicegah:
Tinggi (3)
Cukup (2)
Rendah (1)
Menonjolnya masalah: 1 
Masalah berat harus segera
ditangani (2)
Masalah tidak perlu segera
ditangani (1)
Masalah tidak dirasakan (0)
Total

Prioritas Diagnosa Keperawatan:

No Diagnosa Keperawatan Skor

3
 E. Rencana Keperawatan/Intervensi
No Data Diagnosa NOC NIC
1 DS: .............................. Keluarga mampu mengenal Keluarga mampu
.............. (Masalah) mengenal .................. (Masalah)
-
- ...................................... ...........................................(xxxx)
(xxxx) 1.
-
Indikator: 2.
DO: Memahami tentang: 3.
a. 4.
-
b. 5.
- c. 6.
d. 7.
-
e.

Keluarga mampu Keluarga mampu memutuskan

mengambil keputusan untuk memperbaiki kesehatan
untuk memperbaiki ...........................................(xxxx)
kesehatan 1.
...................................... 2.
(xxxx) 3.
Indikator: 4.
Memahami tentang: 5.
a. 6.
b. 7.
c.
d.
Keluarga mampu merawat Keluarga mampu merawat
anggota keluarga anggota keluarga
...................................... ...........................................(xxxx)
(xxxx) 1.
Indikator: 2.
Memahami tentang: 3.
a. 4.
b. 5.
c. 6.
d. 7.
e. ...........................................(xxxx)
1.
2.
3.
4.
5.

Keluarga mampu Keluarga mampu memodifikasi

memodifikasi lingkungan lingkungan
...................................... ...........................................(xxxx)
(xxxx) 1.
Indikator: 2.
Memahami tentang: 3.
a. 4.
b. 5.
c. 6.
d. 7.
e.

Keluarga mampu Keluarga mampu memanfaatkan

memanfaatkan fasilitas fasilitas
kesehatan ...........................................(xxxx)
...................................... 1.
(xxxx) 2.
Indikator: 3.
Memahami tentang: 4.
a. 5.
b. 6.
c. 7.
d.
e.
F. Implementasi dan Evaluasi
No Diagnosa Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi Tanda
Keperawatan tangan
1 ........................... TUK 1 Subjektif:
- Objektif:
- Analisis:
(Contoh: TUK 1 tercapai, keluarga mampu mengenal
masalah anggota keluarga yang sakit
Pengetahuan keluarga tentang ................ meningkat
dari skala x menjadi x:
a.
b.
c.

Perencanaan
(Contoh: Lanjutkan TUK 2, kemampuan keluarga
mengambil keputusan untuk .............)

TUK 2
TUK 3
TUK 4
TUK 5