DAFTAR TAGIHAN KLAIM PENGGANTIAN PELAYANAN IVA TEST PESERTA BPJS

PROPINSI : JAMBI BULAN : AGUSTUS 2018

KABUPATEN : BUNGO UPT PUSKESMAS : MUARA BUNGO I

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bungo
di_ Tempat
Bersama ini kami ajukan tagihan klaim Penggantian Biaya Pelayanan IVA TEST Peserta BPJS

NO. KARTU
NO NAMA PASIEN UMUR (THN) TOTAL BIAYA IVA TEST
PESERTA BPJS

1 HENNY NORA SARAGIH 0001301675084 43 1 X Rp 25,000 = Rp 25,000

2 NOFRITA 0001274758121 32 1 X Rp 25,000 = Rp 25,000
3 HAMIDAH 0002244560354 49 1 X Rp 25,000 = Rp 25,000
4 SEPRIANI ANALA SISKA 0001268582736 40 1 X Rp 25,000 = Rp 25,000
5 TITIN AGUSTINA 000126618447 36 1 X Rp 25,000 = Rp 25,000
6 ADE AFRIYANTI 0002202422308 37 1 X Rp 25,000 = Rp 25,000
7 DELISMA MATONDANG 0001274262232 41 1 X Rp 25,000 = Rp 25,000
8 ELIZA DESTRI 0001842505388 29 1 X Rp 25,000 = Rp 25,000
9 TIONILDA.S 0001093945601 45 1 X Rp 25,000 = Rp 25,000
10 SARI NOVIANI KURNIAWATI0001305354789 35 1 X Rp 25,000 = Rp 25,000
11 ANI 0001276878554 54 1 X Rp 25,000 = Rp 25,000
12 ELVINA SRIKANDI 0001296273082 39 1 X Rp 25,000 = Rp 25,000
13 RINA SUSMITA 0001812139727 34 1 X Rp 25,000 = Rp 25,000
14 LIA FEBRINA 0000202412711 30 1 X Rp 25,000 = Rp 25,000
15 SUMIATI 0001277411714 43 1 X Rp 25,000 = Rp 25,000
16 NIRMALA SARI 0000120267081 36 1 X Rp 25,000 = Rp 25,000
17 VIVI AFRIYANTI 0001185818231 29 1 X Rp 25,000 = Rp 25,000
18 AFRIDASYAM 0002045098642 26 1 X Rp 25,000 = Rp 25,000
19 FITRI HARYANI 0000165641714 38 1 X Rp 25,000 = Rp 25,000
20 JENAB 0002245803475 36 1 X Rp 25,000 = Rp 25,000
21 ERMI YATI 0000109430187 40 1 X Rp 25,000 = Rp 25,000
22 SARINAH 0001100759477 52 1 X Rp 25,000 = Rp 25,000
23 MISTIAH 0001274738444 48 1 X Rp 25,000 = Rp 25,000
24 DEWITA 0000025092325 42 1 X Rp 25,000 = Rp 25,000

JUMLAH TOTAL Rp 600,000

Muara Bungo, September 2018

MENGETAHUI Bendahara JKN / BPJS
Kepala UPT Puskesmas Muara Bungo I UPTD Puskesmas Muara Bungo I

drg.Hj.Rossy Septia Roza Hj. Mardiana A.Md.Kep

NIP. 19750918 200801 2003 NIP. 19741113 200212 2 003
2018

ngo I

03
 DAFTAR TAGIHAN KLAIM PENGGANTIAN PELAYANAN PROTHESA GIGI PESERTA BPJS

PROPINSI : JAMBI BULAN : JULI 2016

KABUPATEN : BUNGO PUSKESMAS : MUARA BUNGO I

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bungo
di_ Tempat
Bersama ini kami ajukan tagihan klaim Penggantian Biaya Pelayanan PROTHESA GIGI Peserta BPJS

NO. KARTU
NO NAMA PASIEN UMUR TOTAL BIAYA PROTHESA GIGI
PESERTA BPJS

1 ABDUL LATIF 0001793429392 23 1 R/A 6 Gigi X Rp 250,000 = Rp 250,000

TOTAL Rp 250,000

JUMLAH TOTAL Rp 250,000

Muara Bungo, 03 Agustus 2016

MENGETAHUI Bendahara BPJS
Kepala UPTD Puskesmas Muara Bungo I UPTD Puskesmas Muara Bungo I

dr. Oneng Soekiraten Hj. Mardiana A.Md.Kep

NIP. 19800920 200803 2 004 NIP. 19741113 200212 2 003
 DAFTAR TAGIHAN KLAIM PENGGANTIAN PELAYANAN PROTHESA GIGI PESERTA BPJS

PROPINSI : JAMBI BULAN : SEPTEMBER 2017

KABUPATEN : BUNGO PUSKESMAS : MUARA BUNGO I

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bungo
di_ Tempat
Bersama ini kami ajukan tagihan klaim Penggantian Biaya Pelayanan PROTHESA GIGI Peserta BPJS

NO. KARTU
NO NAMA PASIEN UMUR TOTAL BIAYA PROTHESA GIGI
PESERTA BPJS

1 YUSNIZAR 0000025112913 49 R/A 4 Gigi Parthial Prothesa X Rp 250,000 = Rp 250,000

2 W.SIHALOHO 0000025132329 66 R/A 7 Gigi ( Partial prothesa) X Rp 250,000 = Rp 250,000

R/B 4 Gigi ( Partial prothesa) X Rp 250,000 = Rp 250,000

3 SUPARMI 0000025210708 61 R/A KANAN 6 Gigi X Rp 250,000 = Rp 250,000

R/A KIRI 7 Gigi X Rp 250,000 = Rp 250,000

JUMLAH TOTAL Rp 1,250,000

Muara Bungo, 5 Desember 2017

MENGETAHUI Bendahara JKN / BPJS
Kepala UPTD Puskesmas Muara Bungo I UPTD Puskesmas Muara Bungo I

drg.Hj.Rossy Septia Roza Hj. Mardiana A.Md.Kep

NIP. 19750918 200801 2 003 NIP. 19741113 200212 2 003