BAGIAN 1.

ASSESSMENT
A. Anamnesis
1. Data Personal
Nama : No RM :
Umur : Ruang :
Sex : Tgl Masuk :
Pekerjaan : Tgl Kasus :
Pendidikan : Alamat :
Agama : Diagnosis medis :

2. Riwayat Medis Pasien/ Klien dan Keluarga

Keluhan Utama

Riwayat Penyakit
Sekarang
Riwayat Penyakit
Dahulu
Riwayat Penyakit
Keluarga

3. Riwayat Gizi
Data Sosio ekonomi Penghasilan :
Jumlah anggota keluarga :
Suku :
Aktifitas fisik Jumlah jam kerja : Jumlah jam tidur sehari :
Jenis olahraga : Frekuensi :
Alergi/pantangan Tidak diketahui
makanan
Diet yang pernah Jenis diet :
dijalankan Lamanya :
Makanan kesukaan Jenis :
Frekuensi :
Masalah Nyeri ulu hati (ya/tidak), Mual (ya/tidak), Muntah (ya/tidak),
gastrointestinal Stomatitis (ya/tidak), Konstipasi (ya/tidak), Anoreksia (ya/tidak),
Diare (ya/tidak), Perubahan pengecapan/penciuman (ya/tidak),
Gangguan mengunyah (ya/tidak) Gangguan menelan (ya/tidak),
Gangguan kondisi gigi (ya/tidak)
Suplementasi Vitamin/mineral/suplemen gizi lain :
Frekuensi dan jumlah :
Perubahan berat Penurunan/peningkatan :
badan Lama :
Mempersiapkan Fasilitas memasak :
 makanan Fasilitas menyimpan makanan :
Riwayat / pola
makan

Kesimpulan dan Pembahasan:

B. ANTROPOMETRI
TB/PB Rentang Lengan Tinggi lutut Berat Badan LLA

L. pinggul : L. Pinggang :

Rumus estimasi TB :

BBI :

Kesimpulan :

C. PEMERIKSAAN BIOKIMIA
Pemeriksaan urin/darah Satuan/ Awal Masuk Awal Kasus Keterangan
Nilai Normal

Kesimpulan :
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kesan Umum :
2. Vital Sign : - Tensi : - Respirasi : - Nadi : - Suhu :
3. Kepala/Abdomen/Extremitas :

4. Pemeriksaan penunjang :

Kesimpulan :

E. PERHITUNGAN ZAT GIZI DAN STANDAR PEMBANDING

Hasil Recall 24 jam diet di rumah / di Rumah Sakit

Tanggal :
Diet RS :
Implementasi Energi (kal) Protein (gr) Lemak (gr) KH (gr)
Asupan oral
Infus
Kebutuhan
% Asupan
Kesimpulan :
F. Terapi Medis
Jenis Obat/tindakan Fungsi Efek samping

BAGIAN 2. DIAGNOSIS GIZI

Domain Intake :
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
.................................................
Domain Klinis :
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................
Domain Behaviour :
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................
 BAGIAN 3. INTERVENSI GIZI

A. Tujuan Diet
-
-
-
-
-
B. Prinsip Diet
-
C. Syarat Diet
-
-
-
-
-
-
-
-
D. Terapi Diet :
Bentuk Makanan :
Cara Pemberian :
Pembahasan Preskripsi Diet :

E. Rencana Konsultasi Gizi

Masalah Gizi Tujuan Materi Konseling Keterangan
F. IMPLlEMENTASI
1. Kajian Terapi Diet
 Jenis Diet/Bentuk Makanan/Cara Pemberian :
Energi (kal) Protein (g) Lemak (g) KH (g)
Rencana Menu
Infus
Kebutuhan (planning)
% standar/kebutuhan
Pembahasan Diet:

2. Rekomendasi Diet :
REKOMENDASI DIET (MENU)
Makan Pagi

Selingan Pagi

Makan Siang

Selingan Siang

Makan malam

Selingan Malam

F.
 BAGIAN 4. RENCANA MONITORING DAN EVALUASI

Yang diukur Pengukuran Evaluasi/ target

Anamnesis

Antropometri

Biokimia

Klinik, fisik

Asupan zat gizi

 BMP
No BM SP E P L KH

Jumlah

DISTRIBUSI BMP
N Sel. Sel.
BM SP Pagi Siang Malam
o Pagi Sore
 Menu Sehari
Jam Hidangan Bahan Berat Energi Protein Lemak KH
Makanan kkal g g g

Jumlah total
Kebutuhan (sesuai
perhitungan)
% jml total/kebutuhan
 DAFTAR PESANAN BAHAN MAKANAN
NAMA PEMESAN :
KASUS :
No Nama Bahan Satuan Jumlah Keterangan (BB/BK)