INFORMED CONSENT

No Dokumen :
032/SOP/KMM.RT/I/2020
SOP No Revisi :
Tanggal Terbit : 5 Januari dr. Nurina
2020
Halaman :1/2 NIK:
KLINIK 198311132009052001
MITRA
MEDIKA
1. Pengertian Informed Consent adalah persetujuan yang diberikan oleh
pasien atau keluarga terdekat setelah mendapat penjelasan
secara lengkap mengenai tindakan medis yang akan dilakukan
terhadap pasien.
2. Tujuan Sebagai acuan langkah-langkah untuk melakukan
penatalaksanaan informed consent.
3. Kebijakan Keputusan Direktur Klinik Mitra Medika Nomor
025/SK/KMM.PU/IX/2019 tentang Kebijakan Pelayanan Klinis
Klinik Mitra Medika
4. Referensi Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.02.02/Menkes/514/2015 tentang Panduan Praktik Klinis
Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama
5. Prosedur/ A. Alat dan bahan:
langkah- 1. ATK
langkah 2. Rekam Medis
3. Formulir informed consent
B. Langkah-langkah:
1. Petugas memanggil pasien/ keluarga, saksi.
2. Petugas menjelaskan informasi tentang tindakan medis
yang akan dilakukan kepada pasien.
3. Petugas menjelaskan manfaat dan resiko yang dapat
ditimbulkan jika tindakan tersebut dilakukan.
4. Petugas memberikan formulir informed consent untuk
dibaca dan dimengerti.
5. Pasien atau keluarga menandatangani formulir informed
consent.
6. Dokter dan petugas menandatangani formulir informed
consent sebagai bukti sudah menjelaskan kepada
pasien/keluarga,saksi.
6. Diagram
Petugas
Alir Petugas
menjelaskan
memanggil
tindakan medis
pasien/keluarga

Petugas memberikan Menjelaskan

informed consent manfaat dan resiko

Pasien Dokter dan petugas

menandatangani menandatangani
informed consent informed consent
7. Unit 1. Poli Gigi
Terkait 2. Poli Umum
8. Dokumen 1. Rekam Medis
terkait 2. Informed consent
9. Rekaman Historis Perubahan

No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan

2/2
 DAFTAR TILIK
SOP INFORMED CONSENT

Nama petugas yang dinilai :

Tanggal Penilaian :
Petugas :

No Kegiatan Ya Tidak
1. Apakah petugas memanggil pasien/ keluarga, saksi?
2. Apakah petugas Petugas menjelaskan informasi tentang
tindakan medis yang akan dilakukan kepada pasien?
3. Apakah petugas menjelaskan manfaat dan resiko yang
dapat ditimbulkan jika tindakan tersebut dilakukan?
4. Apakah petugas memberikan formulir informed consent
untuk dibaca dan dimengerti?
5. Apakah petugas pasien atau keluarga menandatangani
formulir informed consent?
6. Apakah dokter dan petugas menandatangani formulir
informed consent sebagai bukti sudah menjelaskan
kepada pasien/keluarga,saksi?

CR: ∑ ya / ya+ Tidak x 100%

Petugas yang menilai

3/2