FORMULIR PESERTA DIDIK F-PD

Tanggal : ### REG / 001

- Tingkat 7 (Tujuh) Program : Reguler
IDENTITAS PESERTA DIDIK (WAJIB DI ISI)
a. Nama Lengkap ANGGI RAMDANI
b. Jenis Kelamin Laki laki
c. NISN 0075909417 NIS : 0
e. NOMOR SERI IJAZAH 0 *) diisikan data dari jenjang sebelumnya
e. NOMOR SERI SKHUN 0 *) diisikan data dari jenjang sebelumnya
f. No. Ujian Nasional 0 *) diisikan data dari jenjang sebelumnya
g. No.Induk Kependudukan(NIK) 0
NPSN Sekolah Asal 0 *) diisikan data dari jenjang sebelumnya
Nama Sekolah Asal 0 *) diisikan data dari jenjang sebelumnya
h. Tempat, Tgl Lahir SUBANG 2007-07-12
i. Agama Islam
j. Berkebutuhan Khusus Tidak
g. Alamat Tempat Tinggal
- Dusun SUKAJAYA RT 8 RW 4
- Kelurahan / Desa BATANGSARI Kode Pos 41254
- Kecamatan Kec. Sukasari
- Kabupaten / Kota Subang
- Propinsi Dusun SUKAJAYA RT 8/ 4 Desa BATANGSARI Kec. Kec. Sukasari
I. Alat Transportasi ke Sekolah Jalan kaki
m. Jenis Tinggal Bersama orang tua
n. No Telepon Rumah No. Hp : 0
o. Email Pribadi 0
p. No. KKS 0 *) KKS : Kartu Keluarga Sejahtera

q. Apakah Penerima KPS / PKH 0 No. KPS : 0 `*) KPS : Kartu Perlindungan Sosial

- Usulan dari sekolah Layak PIP Ya Alasan Layak : Siswa Miskin/Rentan Miskin *) PIP : Program Indonesia Pintar

- Penerima KIP 0 No. KIP 0 *) KIP : Kartu Indonesia Pintar

- Nama Tertera di KIP 0

- Alasan Menolak KIP 0
- No Registrasi Akta Lahir AL.633.0187802
DATA AYAH KANDUNG (WAJIB DIISI)
r. Nama Ayah KARNADI Tahun Lahir 1978
- Berkebutuhan Khusus Tidak
- Pekerjaan Pedagang Kecil
- Pendidikan SD / sederajat
- Penghasilan Bulanan Kurang dari Rp. 500,000
DATA IBU KANDUNG (WAJIB DIISI)
s. Nama Ibu TITA KRISTIANTI Tahun Lahir 1981
- Berkebutuhan Khusus Tidak
- Pekerjaan Tidak bekerja
- Pendidikan SD / sederajat
- Penghasilan Bulanan Kurang dari Rp. 500 000
DATA WALI
t. Nama Wali KARNADI Tahun Lahir 1978
- Pekerjaan Tidak bekerja
- Pendidikan SMP / sederajat
 - Penghasilan Rp. 1.000.000 - Rp. 1.999.999

DATA PARIODIK SISWA ( WAJIB DIISI )

u. - Tinggi badan dalam (cm) 120 cm
- Berat badan (kg) 29 kg
- Jarak rumah ke sekolah 0.4KM
- Waktu tempuh ke sekolah 10 menit
- Jumlah saudara kandung 1

Yang bertanda tangan Orang Tua/Wali atau Siswa Legonkulon, 16 Juli 2019
bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantu Responden,

KARNADI
NAMA SEKOLAH SMP TRIDHARMA SUKKABUPATENSUBANG
NIS 101021906018 PROVINSI JAWA BARAT
STATUS SEKOLAH SWASTA KEPSEK NGADURI, S.Pd.MM.Pd
ALAMAT DESA BATANGSARI NIP -
KECAMATAN SUKASARI T.P 2019/ 2020
NO Nama Lengkap Nama Panggilan Jenis NISN NIS NOMOR SERI
Kelamin IJAZAH

1 2 3 4 5 6 7
1 ANGGI RAMDANI ANGGI RAMDANI Laki laki 0075909417
2 ADITIA PERMANA ADITIA PERMANA Laki laki 0079467788
3 AMELIA JULIANTI AMELIA JULIANTI Perempuan 3077759170
4 ARI HARYANTO ARI HARYANTO Laki laki 0047172680
5 DADANG AISYAH DADANG AISYAH Perempuan 0079695930
6 DELA PUSPITA DELA PUSPITA Perempuan 0065256511
7 EKA BAJARIYAH EKA BAJARIYAH Laki laki 3069328990
8 EKO SAIDI PUTRA EKO SAIDI PUTRA Laki laki 0052341788
9 FITRI NUR YATI FITRI NUR YATI Perempuan 0076119400
10 HERMAWAN HERMAWAN Laki laki 0063866295
11 KHAERUL ANWAR KHAERUL ANWAR Laki laki 0076153138
12 KRISYAN KRISYAN Laki laki 0079875245
13 M. ABDUL ROJAK M. ABDUL ROJAK Laki laki 0064465730
14 MUHAMMAD FARUQ MUHAMMAD FARUQ Laki laki 0076245862
15 MULYANA MULYANA Laki laki 0063874572
16 NUR CAHYA NUR CAHYA Laki laki 0061951163
17 NURI MAULIDA NURI MAULIDA Perempuan 0088170839
18 SADEWO SADEWO Laki laki 0068295013
19 SARIFUDIN MUHAMMAD FAKH
SARIFUDIN MUHAMMAD FA
Laki laki 0074119287
20 SITI PATIMAH SITI PATIMAH Perempuan 0066850769
21 SOPYAN ADITYA AWAN SOPYAN ADITYA AWAN Laki laki 0079099427
22 SUPENDI SUPENDI Laki laki 0063137517
23 TOMI TOMI Laki laki 0063750433
24 UJANG ANDRE UJANG ANDRE Laki laki 0071955814
25 WIRANTO WIRANTO Laki laki 0075387661
 ISI DATA SESUAI DENGAN
DOKUMEN YANG ADA ,,,JANGAN
MERUBAH FORMAT

NOMOR SERI No. Ujian No.Induk NPSN Sekolah Nama Sekolah Tempat Tanggal Lahir
SKHUN Nasional Kependudukan(NIK) Asal Asal Lahir
8 9 10 11 12 13 14
SUBANG 2007-07-12
SUBANG 2007-03-27
SUBANG 2007-07-01
SUBANG 2004-10-28
Subang 2007-07-27
Subang 2007-03-30
subang 2006-12-30
SUBANG 2005-12-01
Subang 2007-10-13
Subang 2006-12-04
SUBANG 2007-03-04
SUBANG 2007-11-18
SUBANG 2007-12-01
Subang 2007-08-20
SUBANG 2006-08-03
Subang 2006-08-09
subang 2008-04-08
Subang 2006-07-12
Subang 2007-06-30
subang 2006-12-17
SUBANG 2007-05-25
SUBANG 2006-07-14
Subang 2006-10-18
SUBANG 2007-03-22
Subang 2007-08-22
SESUAI DENGAN
ANG ADA ,,,JANGAN
BAH FORMAT

Alamat Tempat Tingg

Tempat, Tanggal Lahir Agama Berkebutuha
n Khusus Dusun RT RW Desa Kode Pos Kecamatan
15 16 17 18 19 20 21 22 23
SUBANG, 12 Juli 2007 Islam Tidak SUKAJAYA 8 4 BATANGSARI 41254 Kec. Sukasari
SUBANG, 27 Maret 2007 Islam Tidak SUKJAYA 7 3 BATANGSARI 41254 Kec. Sukasari
SUBANG, 01 Juli 2007 Islam Tidak Batangsari Batangsari/Sukasa Kec. Sukasari
SUBANG, 28 Oktober 2004 Islam Tidak DUSUN LAYAPAN 7 3 RANCAMAHI 41261 Kec. Purwadadi
Subang, 27 Juli 2007 Islam Tidak Sukamaju 8 2 Sukamaju 41254 Kec. Sukasari
Subang, 30 Maret 2007 Islam Tidak Jln Raya Pantura 0 0 Batangsari 41254 Kec. Sukasari
subang, 30 Desember 2006 Islam Tidak Batangsari Batangsari/Sukasa Kec. Sukasari
SUBANG, 01 Desember 2005 Islam Tidak SUKAJAYA 7 3 BATANGSARI 41254 Kec. Sukasari
Subang, 13 Oktober 2007 Islam Tidak Jln Raya Pantura 13 2 Batangsari 41254 Kec. Sukasari
Subang, 04 Desember 2006 Islam Tidak Sukamaju 7 2 Sukamaju 41254 Kec. Sukasari
SUBANG, 04 Maret 2007 Islam Tidak RAYA BATANGSAR 15 3 SUKAMAJU 41254 Kec. Sukasari
SUBANG, 18 November 2007 Islam Tidak SUKAJAYA 7 3 BATANGSARI 41254 Kec. Sukasari
SUBANG, 01 Desember 2007 Islam Tidak RAYA BATANGSAR 7 2 BATANGSARI 41254 Kec. Sukasari
Subang, 20 Agustus 2007 Islam Tidak Sukamaju 8 2 Sukamaju 41254 Kec. Sukasari
SUBANG, 03 Agustus 2006 Islam Tidak SUKAJAYA 11 3 BATANGSARI 41254 Kec. Sukasari
Subang, 09 Agustus 2006 Islam Tidak Sukamaju 7 2 Sukamaju 41254 Kec. Sukasari
subang, 08 April 2008 Islam Tidak Batangsari Batangsari/Sukasa Kec. Sukasari
Subang, 12 Juli 2006 Islam Tidak Sukamaju 5 2 Sukamaju 41254 Kec. Sukasari
Subang, 30 Juni 2007 Islam Tidak Sukamaju 2 1 Sukamaju 41254 Kec. Sukasari
subang, 17 Desember 2006 Islam Tidak Batangsari Batangsari/Sukasa Kec. Sukasari
SUBANG, 25 Mei 2007 Islam Tidak Sebrang 3 4 Ciasem Hilir 41256 Kec. Ciasem
SUBANG, 14 Juli 2006 Islam Tidak SUKAJAYA 8 4 BATANGSARI 41254 Kec. Sukasari
Subang, 18 Oktober 2006 Islam Tidak Sukamaju 10 3 Sukamaju 41254 Kec. Sukasari
SUBANG, 22 Maret 2007 Islam Tidak RAYA BATANGSAR 14 7 BATANGSARI 41254 Kec. Sukasari
Subang, 22 Agustus 2007 Islam Tidak Jln Raya Pantura 0 0 Batangsari 41254 Kec. Sukasari
Alamat Tempat Tinggal Alat Transportasi
Kabupaten Alamat Lengkap ke Sekolah
24 25 26
Subang Dusun SUKAJAYA RT 8/ 4 Desa BATANGSARI Kec. Kec. Sukasari Jalan kaki
Subang Dusun SUKJAYA RT 7/ 3 Desa BATANGSARI Kec. Kec. Sukasari Jalan kaki
Subang Dusun Batangsari RT / Desa Batangsari/Sukasari Kec. Kec. Sukasari

Subang Dusun DUSUN LAYAPAN RT 7/ 3 Desa RANCAMAHI Kec. Kec. Purwadadi Jalan kaki
Subang Dusun Sukamaju RT 8/ 2 Desa Sukamaju Kec. Kec. Sukasari Jalan kaki
Subang Dusun Jln Raya Pantura RT 0/ 0 Desa Batangsari Kec. Kec. Sukasari Jalan kaki
Subang Dusun Batangsari RT / Desa Batangsari/Sukasari Kec. Kec. Sukasari

Subang Dusun SUKAJAYA RT 7/ 3 Desa BATANGSARI Kec. Kec. Sukasari Jalan kaki
Subang Dusun Jln Raya Pantura RT 13/ 2 Desa Batangsari Kec. Kec. Sukasari
Jalan kaki
Subang Dusun Sukamaju RT 7/ 2 Desa Sukamaju Kec. Kec. Sukasari Jalan kaki
Subang Dusun RAYA BATANGSARI RT 15/ 3 Desa SUKAMAJU Kec. Kec. Sukasari Jalan kaki

Subang Dusun SUKAJAYA RT 7/ 3 Desa BATANGSARI Kec. Kec. Sukasari Jalan kaki
Subang Dusun RAYA BATANGSARI RT 7/ 2 Desa BATANGSARI Kec. Kec. Sukasari Jalan kaki

Subang Dusun Sukamaju RT 8/ 2 Desa Sukamaju Kec. Kec. Sukasari Jalan kaki
Subang Dusun SUKAJAYA RT 11/ 3 Desa BATANGSARI Kec. Kec. Sukasari Jalan kaki
Subang Dusun Sukamaju RT 7/ 2 Desa Sukamaju Kec. Kec. Sukasari Jalan kaki
Subang Dusun Batangsari RT / Desa Batangsari/Sukasari Kec. Kec. Sukasari

Subang Dusun Sukamaju RT 5/ 2 Desa Sukamaju Kec. Kec. Sukasari Jalan kaki
Subang Dusun Sukamaju RT 2/ 1 Desa Sukamaju Kec. Kec. Sukasari Jalan kaki
Subang Dusun Batangsari RT / Desa Batangsari/Sukasari Kec. Kec. Sukasari

Subang Dusun Sebrang RT 3/ 4 Desa Ciasem Hilir Kec. Kec. Ciasem Jalan kaki
Subang Dusun SUKAJAYA RT 8/ 4 Desa BATANGSARI Kec. Kec. Sukasari Jalan kaki
Subang Dusun Sukamaju RT 10/ 3 Desa Sukamaju Kec. Kec. Sukasari Jalan kaki
Subang Dusun RAYA BATANGSARI RT 14/ 7 Desa BATANGSARI Kec. Kec. Sukasari Jalan kaki

Subang Dusun Jln Raya Pantura RT 0/ 0 Desa Batangsari Kec. Kec. Sukasari Jalan kaki
Subang Dusun RT / Desa Kec.

Subang Dusun RT / Desa Kec.

Subang Dusun RT / Desa Kec.

Subang Dusun RT / Desa Kec.

Subang Dusun RT / Desa Kec.

Subang Dusun RT / Desa Kec.

Subang Dusun RT / Desa Kec.

Subang Dusun RT / Desa Kec.

Subang Dusun RT / Desa Kec.

Subang Dusun RT / Desa Kec.

Subang Dusun RT / Desa Kec.
Dusun RT / Desa Kec.
Dusun RT / Desa Kec.
Dusun RT / Desa Kec.
Dusun RT / Desa Kec.
Dusun RT / Desa Kec.
Dusun RT / Desa Kec.
Dusun RT / Desa Kec.
Dusun RT / Desa Kec.
Dusun RT / Desa Kec.
Dusun RT / Desa Kec.
Dusun RT / Desa Kec.
Dusun RT / Desa Kec.
Dusun RT / Desa Kec.
Dusun RT / Desa Kec.
Dusun RT / Desa Kec.
 Jenis Tinggal HP Email Pribadi No. KKS Apakah Penerima No. KPS Usulan dari sekolah
KPS / PKH Layak PIP
27 28 29 30 31 32 33
Bersama orang tua Ya
Bersama orang tua Ya 32131900030Tidak
Bersama orang tua Ya RVWVIW Tidak
Bersama orang tua Tidak Tidak
Bersama orang tua Ya 3901wn41261Tidak
Bersama orang tua Ya P8HVG7 Tidak
Bersama orang tua Tidak Tidak
Bersama orang tua Tidak Tidak
Bersama orang tua Ya 391nhi41254 Tidak
Bersama orang tua Tidak Tidak
Bersama orang tua Tidak Tidak
Bersama orang tua Tidak Tidak
Bersama orang tua Tidak Ya
Bersama orang tua Tidak Ya
Bersama orang tua Tidak Ya
Bersama orang tua Tidak Ya
Bersama orang tua Tidak Ya
Bersama orang tua Tidak Ya
Bersama orang tua Tidak Ya
Bersama orang tua Ya RPUOHL Ya
Bersama orang tua Tidak Ya
Bersama orang tua Tidak Ya
Bersama orang tua Tidak Ya
Bersama orang tua Tidak Ya
Bersama orang tua Tidak Ya
Bersama orang tua Tidak Ya
Bersama orang tua Ya
Bersama orang tua Ya
Bersama orang tua Ya
Bersama orang tua
Bersama orang tua
Bersama orang tua
Bersama orang tua
Bersama orang tua
Bersama orang tua
Bersama orang tua
Bersama orang tua
Bersama orang tua
Bersama orang tua
 Alasan Layak Penerima KIP No. KIP Nama Tertera di KIP Alasan Menolak KIP

34 35 36 37 38
Siswa Miskin/Rentan Miskin
Dampak Bencana Alam

Siswa Miskin/Rentan Miskin

 NO REGESTRASI DATA AYAH KANDUNG (WAJIB DIISI)
AKTA Nama Ayah Tahun Lahir Berkebutuhan Khusus Pekerjaan Pendidikan
39 40 41 42 43 44
AL.633.0187802 KARNADI 1978 Tidak Pedagang Kecil SD / sederajat
AL.633.0216236 CASMANA 1977 Tidak Petani SD / sederajat
KASIM 1967 Tidak Karyawan Swasta Tidak sekolah
AL.633.0385569 Tidak Petani SD / sederajat
AL.633.0297156 RASTA 1983 Tidak Buruh SD / sederajat
AL.633.0385669 Warim 1982 Tidak Buruh Putus SD
AL.633.0433551 Rasta 1977 Tidak Pedagang Besar SMA / sederajat
AL.6330410995 Tidak Petani SD / sederajat
AL.633.0268573 DARJI 1979 Tidak Pensiunan SD / sederajat
Narkidi 1977 Tidak Wiraswasta Tidak sekolah
Amat 0 Tidak Wiraswasta SD / sederajat
ROSID 1977 Tidak Petani SD / sederajat
TARSIM 1983 Tidak Wiraswasta SD / sederajat
ATAM TARMUDI 1974 Tidak Buruh SMA / sederajat
Edi Siswadi 1976 Tidak Petani SD / sederajat
RUSKIM 1975 Tidak Pedagang Kecil SD / sederajat
Suhendra 0 Tidak
Tidak Wiraswasta SD / sederajat
M. Karwita 1968 Tidak Wiraswasta Putus SD
Jaya 1979 Tidak Rp. 1.000.000 - Rp. 1.9
Tidak Wiraswasta SD / sederajat
RUDI PARYADI 1979 Tidak Petani SD / sederajat
AYO 1979 Tidak Buruh Tidak sekolah
Kasmid 0 Tidak Wiraswasta SMP / sederajat
IJAN 1980 Tidak
Rohmat 1979 Tidak
Ya
 DATA IBU KANDUNG (WAJIB DIISI)
Penghasilan Bulanan Nama IBU Tahun Lahir Berkebutuhan Khusus Pekerjaan
45 46 47 48 49
Kurang dari Rp. 500,000 TITA KRISTIANTI 1981 Tidak Tidak bekerja
Kurang dari Rp. 500,000 DARMI 1969 Tidak Tidak bekerja
Rp. 500.000 - Rp. 999.999 AYATI Tidak Tidak bekerja
Rp. 500,000 - Rp. 999,999 ADESIH 1983 Tidak Karyawan Swasta
Kurang dari Rp. 500,000 Eti 1984 Tidak Tidak bekerja
Rp. 500.000 - Rp. 999.999 SUSILAWATI 1979 Tidak Tidak bekerja
Rp. 1.000.000 - Rp. 1.999.999MINAH Tidak Tidak bekerja
Rp. 500,000 - Rp. 999,999 UTIYAH 1980 Tidak Tidak bekerja
Rp. 1.000.000 - Rp. 1.999.999ROKAYAH 1977 Tidak Tidak bekerja
Rp. 500,000 - Rp. 999,999 Rohati 0 Tidak Tidak bekerja
Rp. 500.000 - Rp. 999.999 SITI 1979 Tidak Tidak bekerja
Kurang dari Rp. 500,000 YENI 1985 Tidak Tidak bekerja
Rp. 500.000 - Rp. 999.999 SANI 1975 Tidak Tidak bekerja
Rp. 500,000 - Rp. 999,999 Rasmi 1984 Tidak Tidak bekerja
Kurang dari Rp. 500,000 ERIAH 1978 Tidak Tidak bekerja
Rp. 500,000 - Rp. 999,999 Sarminah 0 Tidak Tidak bekerja
Rp. 500.000 - Rp. 999.999 CASEM Tidak Tidak bekerja
Rp. 500,000 - Rp. 999,999 TINI 1979 Tidak Tidak bekerja
Rp. 500,000 - Rp. 999,999 TA'ATIN 1985 Tidak Tidak bekerja
Rp. 1.000.000 - Rp. 1.999.999TARMINAH Tidak Tidak bekerja
Kurang dari Rp. 500,000 ONAH HANDAYANI 1979 Tidak Tidak bekerja
Kurang dari Rp. 500,000 DEDEH 1988 Tidak Tidak bekerja
Rp. 500,000 - Rp. 999,999 SURTINAH 1989 Tidak Tidak bekerja
Rp. 1.000.000 - Rp. 1.999.999NIAH 1977 Tidak Tidak bekerja
Rp. 500.000 - Rp. 999.999 RASMINAH 1979 Tidak Tidak bekerja
Rp. 500.000 - Rp. 999.999 Tidak Tidak bekerja
(WAJIB DIISI) DATA WALI (WAJIB DIISI)
Pendidikan Penghasilan Bulanan Nama Wali Tahun Lahir Berkebutuhan Khusus
50 51 52 53 54
SD / sederajat Kurang dari Rp. 500 000 KARNADI 1978 Tidak
SD / sederajat Kurang dari Rp. 500 000 CARMAN 1975 Tidak
SMP / sederajat Kurang dari Rp. 500 000 YANTO 1982 Tidak
SMP / sederajat Kurang dari Rp. 500 000 AEP SYAEFULLOH 1979 Tidak
SD / sederajat Kurang dari Rp. 500 000 RUDI 1984 Tidak
SMP / sederajat Kurang dari Rp. 500 000 ERIK AGUSTIAN 1989 Tidak
D1 Kurang dari Rp. 500 000 WARLIM 1977 Tidak
SD / sederajat Kurang dari Rp. 500 000 CARWITA 1968 Tidak
SMP / sederajat Kurang dari Rp. 500 000 CARWITA 1968 Tidak
Tidak sekolah Kurang dari Rp. 500 000 UTAM 1966 Tidak
SD / sederajat Kurang dari Rp. 500 000 TURIDIN
SD / sederajat Kurang dari Rp. 500 000
SD / sederajat Kurang dari Rp. 500 000
SD / sederajat Kurang dari Rp. 500 000
SD / sederajat Kurang dari Rp. 500 000
Putus SD Kurang dari Rp. 500 000
Putus SD Kurang dari Rp. 500 000
SD / sederajat Kurang dari Rp. 500 000
Putus SD Kurang dari Rp. 500 000
SD / sederajat Kurang dari Rp. 500 000
SD / sederajat Kurang dari Rp. 500 000
SD / sederajat Kurang dari Rp. 500 000
SD / sederajat Kurang dari Rp. 500 000
SD / sederajat Kurang dari Rp. 500 000
SMA / sederajat Kurang dari Rp. 500 000
Putus SD Kurang dari Rp. 500 000
DATA WALI (WAJIB DIISI) DATA PARIODIK SISWA (WAJI
Pekerjaan Pendidikan Penghasilan Bulanan Tinggi badan (cm) Berat badan (kg)Jarak kesekolah (km)
55 56 57 58 59 60
Wiraswasta SMP / sederajat Rp. 1.000.000 - Rp. 1.999.999 120 cm 29 kg 0.4KM
Wiraswasta SMA / sederajat Rp. 2.000.000 - Rp. 4.999.999 118 cm 25 kg 0.3 km
Buruh SD / sederajat Rp. 2.000.000 - Rp. 4.999.999 118 cm 22 kg 0.2 km
Wiraswasta SMP / sederajat Rp. 2.000.000 - Rp. 4.999.999 121 cm 21 kg 0.2 km
Wiraswasta SMP / sederajat Rp. 2.000.000 - Rp. 4.999.999 118 cm 18 kg 0.2 cm
Wiraswasta SMA / sederajat Rp. 2.000.000 - Rp. 4.999.999 120 cm 20 kg 0.2 km
Wiraswasta SD / sederajat Rp. 1.000.000 - Rp. 1.999.999 118 cm 18 kg 0.3 km
Wiraswasta Putus SD Rp. 1.000.000 - Rp. 1.999.999 122 cm 20 kg 0.3 km
Wiraswasta Putus SD Rp. 1.000.000 - Rp. 1.999.999 122 cm 20 kg 0.2 km
Petani SD / sederajat Rp. 2.000.000 - Rp. 4.999.999 118 cm 21 kg 0.2 km
121 cm 20 kg 0.5 K
120 cm 21 kg 0.5 km

Buruh
DATA PARIODIK SISWA (WAJIB DIISI) Bhasa Diterima sebagai Diterima di
Waktu tempuh (menit Jml Saud.kan Jml.Sdr.Tiri Anak.Nmr
Jml.Sdr Angkt Sehari hari Siswa kelas
61 62 63 64 65 66 67 68
10 menit 1 1 Sunda Siswa Baru 7 (Tujuh)
5 menit 1 2 Sunda Siswa Baru 7 (Tujuh)
7 menit Sunda Siswa Baru 7 (Tujuh)
6 menit 3 3 Sunda Siswa Baru 7 (Tujuh)
5 menit 1 Sunda Siswa Baru 7 (Tujuh)
5 menit 1 Sunda Siswa Baru 7 (Tujuh)
8 menit 1 2 Sunda Siswa Baru 7 (Tujuh)
7 menit 1 2 Sunda Siswa Baru 7 (Tujuh)
6 menit 1 Sunda Siswa Baru 7 (Tujuh)
5 menit 1 2 Sunda Siswa Baru 7 (Tujuh)
6 menit 1 Sunda Siswa Baru 7 (Tujuh)
8 menit Jawa Siswa Baru 7 (Tujuh)
Jawa Siswa Baru 7 (Tujuh)
Jawa Siswa Baru 7 (Tujuh)
Jawa Siswa Baru 7 (Tujuh)
Jawa Siswa Baru 7 (Tujuh)
Jawa Siswa Baru 7 (Tujuh)
Jawa Siswa Baru 7 (Tujuh)
Jawa Siswa Baru 7 (Tujuh)
Jawa Siswa Baru 7 (Tujuh)
Jawa Siswa Baru 7 (Tujuh)
Jawa Siswa Baru 7 (Tujuh)
Jawa Siswa Baru 7 (Tujuh)
Jawa Siswa Baru 7 (Tujuh)
Jawa Siswa Baru 7 (Tujuh)
Jawa Siswa Baru 7 (Tujuh)
Jawa 7 (Tujuh)
7 (Tujuh)
7 (Tujuh)
7 (Tujuh)
7 (Tujuh)
7 (Tujuh)
 Diterima
Tanggal
69
16 Juli 2019
16 Juli 2019
16 Juli 2019
16 Juli 2019
16 Juli 2019
16 Juli 2019
16 Juli 2019
16 Juli 2019
16 Juli 2019
16 Juli 2019
16 Juli 2019
16 Juli 2019
16 Juli 2019
16 Juli 2019
16 Juli 2019
16 Juli 2019
16 Juli 2019
16 Juli 2019
16 Juli 2019
16 Juli 2019
16 Juli 2019
16 Juli 2019
16 Juli 2019
16 Juli 2019
16 Juli 2019
16 Juli 2019
16 Juli 2019
16 Juli 2019
16 Juli 2019
16 Juli 2019
16 Juli 2019
16 Juli 2019
APLIKASI PPDB TAHUN PELAJARAN
2019/ 2020 Created By Jacks

DATA SISWA

FORMAT S - 1

FORMAT DAPODIK
 FORMAT S - 1 Nomor Statistik sekolah
NO PENDAFTARAN 1 0 1 0 2 1 9 0 6 0 1 8
005
NAMA SEKOLAH : SMP TRIDHARMA SUKASARI
STATUS SEKOLAH : SWASTA
ALAMAT SEKOLAH: DESA : BATANGSARI
KECAMATAN : SUKASARI
KABUPATEN : SUBANG
PROPINSI : JAWA BARAT

DATA SISWA KELAS 7.1

TAHUN PELAJARAN 2019/ 2020
A. KETERANGAN SISWA:
1. Nama lengkap (sesuai akta /surat kelahiran) : DADANG AISYAH
2. Nama panggilan : DADANG AISYAH
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Tempat dan tanggal lahir : Subang, 27 Juli 2007
5. Agama : Islam
6. Kewarganegaraan : WNI
7. Anak Nomor :1
8. Jumlah saudara kandung :0
9. Jumlah saudara tiri :0
10. Jumlah saudara angkat :0
11. Bahasa sehari-hari : Sunda
12. Berat badan : 18 kg
13. Tinggi badan : 118 cm
14. Golongan darah : 18 kg
15. Penyakit berat yang pernah diderita : 18 kg
Dusun Sukamaju RT 8/ 2 Desa
16. Alamat tempat tinggal :
Sukamaju Kec. Kec. Sukasari
17. Bertempat itnggal pada / bersama : Bersama orang tua

B. ORANG TUA
1. Ayah a. Nama : RASTA
b. Tempat/tgl. Lahir / Umur : 1983
c. Pendidikan terakhir : SD / sederajat
d. Pekerjaan : Buruh
Dusun Sukamaju RT 8/ 2 Desa Sukamaju
e. Alamat : Kec. Kec. Sukasari
2. Ibu a. Nama : Eti
b. Tempat/tgl. Lahir / Umur : 1984
c. Pendidikan terakhir : SD / sederajat
d. Pekerjaan : Tidak bekerja
Dusun Sukamaju RT 8/ 2 Desa Sukamaju
e. Alamat : Kec. Kec. Sukasari
C. ASAL MULA SISWA :
1. Masuk sekolah ini sebagai : Siswa Baru
2. Asal : 0
a. Taman Kanak-kanak :
b. Pindahan
- Nama sekolah : 0
- Tanggal : 16 Juli 2019
- Dari kelas : 7 (Tujuh)
3. Diterima di sekolah ini
a. Tanggal : 16 Juli 2019
b. Kelas : 7 (Tujuh)

SUKASARI, 16 Juli 2019

Kepala Sekolah Orang tua / Wali

NGADURI, S.Pd.MM.Pd RASTA

NIP. -