FORMAT

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal pengkajian : 20/02/2020 Pukul: 16.20WIB

Nama Mahasiswa : RINDIANI LEVIA

A. PENGKAJIAN
I. Identitas
1. Klien 2. Penanggung Jawab
Inisial Klien: Ny. J Nama: Tn. L
Umur: 43 tahun Umur: 52 tahun
Jenis Kelamin: P Pekerjaan: Swasta
Suku/Bangsa: Minahasa Pendidikan: SMA
Agama: Islam Alamat: Jl Dendengan dalam
Pekerjaan: IRT no 245, Tikala, Manado
Pendidikan: SMA Hubungan keluarga:
Alamat: Jl Dendengan dalam no
245, Tikala, Manado Suami

Tgl Masuk RS: 19/02/2020 Diagnosa Medis:

No. MR: Gagal Ginjal Kronis

II. Riwayat Perawatan

1. Keluhan Utama
Klien mengeluh sakit pinggang, BAK akhir-akhir ini dalam jumlah sedikit, perut membesar,mual
dan muntah sehingga tidak nafsu makan, gatal pada kulit.

2. Riwayat Penyakit
a. Riwayat Kesehatan/Keperawatan Sekarang:
Klien mengeluh sakit pinggang, susah BAK, dan mual muntah sehingga tidak nafsu makan
sehingga dibawa oleh suami ke Manado Adventist Hospital
b. Riwayat Kesehatan/Keperawatan Dahulu:
Klien mempunyai riwayat hipertensi yang sudah lama dideritanya dan sakit pinggang sejak
3tahun yang lalu.

c. Riwayat Kesehatan/Keperawatan Keluarga:

Tidak ada riwayat penyakit keluarga

Format Pengkajian KMB

1
 Genogram Keluarga (3 generasi):

Keterangan:

O= Perempuan
= Laki-laki
X= Meninggal
= Pasien
….= Serumah
 = Bercerai

d. Riwayat Kesehatan Lingkungan

Tidak ada riwayat kesehatan lingkungan

e. Riwayat Psikososial
Tidak ada riwayat psikososial

III. Pola Fungsi Kesehatan

1. Pola Persepsi-pemeliharaan Kesehatan
Klien mengatakan dulu sebelum sakit klien tidak terlalu memperhatikan kesehatannya

2. Pola Aktivitas-Latihan

Klien tidak dapat beraktifitas seperti dulu

3. Pola Nutrisi dan Metabolik
Di rumah sakit klien makan 3x sehari
4. Pola Eliminasi
Klien mengatakan tidak ada BAB selama di rumah sakit
Dan BAK Jarang
5. Pola Tidur-Istirahat
Pola tidur dan istirahat
Siang ketika sakit 5-8 jam
Malam ketika sakit 2-3 jam

6. Pola Kognitif-perseptual
Orientasi terhadap waktu ,tempat dan orang baik. Klien mengatakan berserah kepada tuhan dan
mengikuti segala terapi yg di berikan
7. Pola Toleransi-Koping Stres
Kliem memanggil perawat apabila merasa sakit
8. Pola Persepsi Diri/ Konsep Diri
Sikap terhadap diri baik , klien mengatakan bersrah kepada tuhan
9. Pola Seksual-Reproduktif

Klien berjenis kelamin perempuan

Format Pengkajian KMB

2
 10. Pola Hubungan dan Peran
Klien berperan sebagai istri atau ibu rumah tangga

11. Pola Nilai dan Keyakinan

Klien beragama Islam dank lien mengatakan selama sakit tidak mampu menjalankan ibadah

IV. Observasi dan pemeriksaan fisik

1. Keadaan Umum :
Perut klien tampak membesar,
klien terlihat pucat dan lemah,
kesadaran klien compos mentis

2. Tanda-tanda vital: .
Tekanan darah 100/70 mmHg, nadi 70 x/menit, suhu 36°C, pernafasan 24x/menit

3. Pemeriksaan kulit,rambut dan kelenjar getah bening

Kulit kering dan bersisik

4. Pemeriksaan Kepala dan Leher

Tidak ada kelainan

5. Pemeriksaan Dada
Tidak ada kelainan

6. Pemeriksaan Abdomen
Hasil USG : Pada kedua ginjal didapatkan kedua ginjal tampak mengecil

7. Pemeriksaan Anggota Gerak dan Neurologis

Tidak ada kelainan

V. Hasil Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan laboratorium
Ureum 380 mg/ dl (N: 20-40 mg/ dl)
Kreatinin 15 (N: 0,5-1,5 mg/ dl)
Hb 6,2 mg/dl (N: 12-152 mg/dl)
SGOT 19 (N: <21)
SGPT 30 (N: <23)
Hasil USG : Pada kedua ginjal didapatkan kedua ginjal tampak mengecil

Format Pengkajian KMB

3
 2. Pemeriksaan diagnostik

Ureum 380 mg/ dl (N: 20-40 mg/ dl)

Kreatinin 15 (N: 0,5-1,5 mg/ dl)
Hb 6,2 mg/dl (N: 12-152 mg/dl)
SGOT 19 (N: <21)
SGPT 30 (N: <23)
Hasil USG : Pada kedua ginjal didapatkan kedua ginjal tampak mengecil

Terapi

Obat hipertensi
Suplemen untuk anemia
Obat diuretic
Vitamin dan kalsium
VI. Obat kartikosteroid

Nama dan Tanda tangan Mahasiswa

B. ANALISA DATA

Data Fokus Kemungkinan Penyebab Masalah

(Subyektif & Obyektif)
1. DO:- Riwayat penyakit Kelebihan volume
Perut klien terlihatmembesar- (Hipertensi) cairan
Hasil labor
menunjukkan ureum ↑ Suplay darah ke ginjal ↓
380 mg/ dl (normalnya20-40 mg/ Fungsi ginjal ↓
dl) Retensi Natrium dan air
Kreatinin ↑ 15 Kelebihan volume cairan
(normalnya 0,5-1,5 mg/dl)-
SGOT 19 (N: <21)-
SGPT 30 (N: <23)-
Hasil USG : Padakedua ginjal
didapatkankedua ginjal
tampakmengeci
DS:-
Keluarga mengatakan bahwa
akhir-akhir ini pasien BAK
dengan jumlah yang sedikit

Riwayat penyakit
2. DO:- (Hipertensi) Intoleransi aktivitas
Pasien terlihat lemahdan pucat- Sekresi eritropoetin ↓
TD: 100/70 mmHg-
Nadi 70x/menit- Produksi Hb ↓
Hb: 6,2 mg/dl
DS:- Suplay oksigen ↓
Keluarga mengatakan bahwa Intoleransi aktivitas
klien tidak nafsumakan.-
Klien mengeluh sakit pinggang

Riwayat penyakit
3. DO:- (Hipertensi) Resiko gangguan
Klien terlihat lemah,mual dan Fungsi renal ↓ nutrisi kurang dari
muntah Terjadi uremia kebutuhan
DS:- Gangguan keseimbangan
Keluarga mengatakanklien tidak asam basa
nafsu makan Produksi asam ↑
Asam lambung ↑
Mual muntah
Resiko gangguan nutrisi
kurang dari kebutuhan
Format Pengkajian KMB
4
C. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan (Secara Prioritas)

1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan retensi natrium dan air ditandai
dengan
DO:-
Perut klien terlihatmembesar-
Hasil labor
menunjukkan ureum ↑
380 mg/ dl (normalnya20-40 mg/ dl)
Kreatinin ↑ 15
(normalnya 0,5-1,5 mg/dl)-
SGOT 19 (N: <21)-
SGPT 30 (N: <23)-
Hasil USG : Padakedua ginjal didapatkankedua ginjal tampakmengeci
DS:-
Keluarga mengatakan bahwa akhir-akhir ini pasien BAK dengan jumlah yang sedikit

2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan suplay oksigen menurun ditandai dengan

DO:-
Pasien terlihat lemahdan pucat-
TD: 100/70 mmHg-
Nadi 70x/menit-
Hb: 6,2 mg/dl
DS:-
Keluarga mengatakan bahwa klien tidak nafsumakan.-
Klien mengeluh sakit pinggang

3. Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan mual muntah
ditandai dengan
DO:-
Klien terlihat lemah,mual dan muntah
DS:-
Keluarga mengatakanklien tidak nafsu makan

Format Pengkajian KMB

5
 D. Intervensi Keperawatan
N Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil
o Keperawatan
1. DX 1 Setelah di lakukan asuhan
keperawatan 3x 24 jam di harapkan
llvdfj kelebihan volume cairan dapat
festjd’teratasi dengan kriteria hasil
1.edema berkurang
2.BAK Normal
2 DX 2 Setelah di lakukan asuhan
keperawatan 3x 24 jam di harapkan
llvdfj intoleransi aktifitas dapat
festjd’teratasi dengan kriteria hasil
1.klien terlihat segar dan
dapat beraktifitas
2.sakit pinggang berkurang
3. nafsu makan membaik
3 DX 3 Setelah di lakukan asuhan
keperawatan 3x 24 jam di harapkan
RE llvResiko kekurangan nutrisi
dapat dapat teratasi dengan kriteria
hasil
1. Klien terlihat segar
2. Mual dan muntah
berkurang atau tidak
ada
3. Nafsu makan
membaik
Intervensi Keperawatan Rasional Nama &
Paraf
1. Observsi intake output cairan 1.untuk mengetahui keluar dan
2. Awasi pemasukan cairan masuk nya cairan tubuh pasien
3. Kolaborasi dengan dokter 2.untuk mengetahui banyak mya
pemberian obat pemasukan cairan
3.mengurangi edema dan bak
normal atau membaik
1. untuk mengetahui keadaan
1. observasi ttv umum pasien
2. berikan posisi nyaman 2. agar klien dapat
3. berikan makan sedikit tapi mengalihkan perhatian ke
sering rasa sakit
4. kolaborasi dengan ahli gizi 3. agar nutrisi terpenuhi dengan
5. kolaborasi dengan dokter baik
pemberian vitamin 4. untuk program diet
5. nutrisi kebutuhan membantu
proses penyembuhan
1. untk mengetahui keadaan
1. observasi ttv umum pasien
2. awasi jumlah pemasukan kalori 2. untuk mengetahui
3. berikan makan sedikit tapi sering banyak/sedikitnya kalori
4. berikan perawatan mulut sebelum yg masuk
makan 3. untuk menghindari mual
5. anjurkan makan pada posisi dan reflek lambung
duudk 4. menghilangkan rasa
6. kolaborasi dengan ahli gizi tidak enak dan dapat
7. kolaborasi dengan dokter untuk meningkatka nafsu
pemberian vitamin makan
5. menurunkan rasa penuh
 pada abdomen dan dapat
meningkatkan
pemasukan
6. untuk program diet
7. mengurasi mual dan
memenuhi kebutuhsn
nutrisi.

Format Pengkajian KMB

6
E. IMPLEMENTASI

No Diagnosa Tanggal & Jam Pelaksanaan Evaluasi Tindakan/ Respon Pasien Nama &
Keperawatan Paraf

Format Pengkajian KMB

7
F. EVALUASI KEPERAWATAN

No Tanggal Catatan Perkembangan Nama &

DK & Jam (SOAP/SOAPIER) Paraf

Format Pengkajian KMB

8
 RENCANA PEMULANGAN KLIEN

(DISCHARGE PLANNING)

Format Pengkajian KMB

9