A.

ANALISA DATA
Nama : Tn. A
Umur : 49 Tahun
Ruang : Mawar ( kamar 4 bed 6 )
No. RM : 00-32-41-85
Tgl/jam Data Fokus Problem Etiologi Paraf

26/12/16  DS : Pasien mengeluh Ketidakefektifan Hiperventilasi

15.30 sesak nafas Pola Napas
 DO :
 Pasien terlihat gelisah
 RR 26 x / menit
 Terlihat ada retraksi
dinding dada
 Pasien terlihat lemas
26/12/16  DS : Intoleransi Ketidakseimbangan
15.35  Pasien mengatakan Aktivitas Antara Suplai dan
cepat lelah jika Kebutuhan Oksigen
beraktivitas
 Pasien mengatakan
sesak nafas setelah
beraktivitas walaupun
hanya sekedar
berbincang-bincang
 DO :
 Pasien terlihat lemas
dan letih
 RR pasien tidak stabil

26/12/16  DS : Risiko Penurunan Dengan Faktor

15.40  Pasien mengatakan Curah Jantung Beban Jantung
sesak nafas setelah Yang Meningkat
beraktifitas
 DO :
 Terlihat ada
gangguan pada hasil
EKG ( hiperkalemia )
 Diagnosa medis
pasien CKD
 Pasien terlihat letih
 Nadi pasien lemah
B. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan Pola Napas Berhubungan Dengan Hiperventilasi
2. Intoleransi Aktivitas Berhubungan Dengan Ketidakseimbangan Antara Suplai dan
Kebutuhan Oksigen
3. Risiko Penurunan Curah Jantung Dengan Faktor Risiko Beban Jantung Yang
Meningkat
 C. INTERVENSI / RENCANA KEPERAWATAN
Tgl/jam No Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Paraf
Dx (NOC) (NIC)

26/12/16 Dx 1Respiratory Status : ventilation 0403 Respiratory

15.45 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x Monitoring 3350
24 jam diharapkan pola nafas dan RR pasien  Monitor rata –
dalam batas normal dengan kriteria hasil : rata,
 Menunjukan jalan nafas yang paten kedalaman,
 Tanda vital dalam rentang normal irama dan
usaha
Indikator awal Akhir respirasi
 Catat
 RR 2 4
pergerakan
 Respiratory2 4
dada,amati
Rhytm kesimetrisan,
 Chest 2 4
penggunaan
Retraction otot
tambahan,
 keterangan :
retraksi otot
1. sangat berat
supraclavicula
2. berat
r dan
3. sedang
intercostal
4. ringan
 Monitor suara
5. normal
nafas, seperti
dengkur
 Monitor pola
nafas :
bradipena,
takipenia,
kussmaul,
hiperventilasi,
cheyne stokes,
biot
 Catat lokasi
trakea
 Monitor
kelelahan otot
diagfragma
(gerakan
paradoksis)
 Auskultasi
suara nafas,
catat area
penurunan /
tidak adanya
ventilasi dan
suara
 tambahan
 Tentukan
kebutuhan
suction
dengan
mengauskulta
si crakles dan
ronkhi pada
jalan napas
utama
 auskultasi
suara paru
setelah
tindakan
untuk
mengetahui
hasilnya

26/12/16 DSelf Care : ADLs 0300 Energy

15.50 x2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Management
2 x 24 jam diharapkan ADLs pasien mandiri 0180
dengan kriteri hasil :  Observasi
 Berpartisipasi dalam aktivitas tanpa disertai adanya
peningkatan tekanan darah, nadi dan RR pembatasan
 Mampu melakukan aktivitas sehari-hari klien dalam
secara mandiri melakukan
aktivitas
Indikator Awal Akhir
 Kaji adanya
 Makan 3 5 factor yang
 Memakai 3 5 menyebabkan
Baju kelelahan
 BAK 3 5  Monitor nutrisi
 Mengatur dan sumber
Posisi 4 5 energi tanaga
Nyaman adekuat
 Monitor pasien
 keterangan : akan adanya
1. sangat berat kelelahan fisik
2. berat
dan emosi
3. sedang
secara
4. ringan
berlebihan
5. normal
 Monitor respon
kardivaskuler
terhadap
aktivitas
 Monitor pola
tidur dan
lamanya
 tidur/istirahat
pasien
Activity Therapy
4310
 Monitor dan
catat
kemampuan
pasien untuk
mentoleransi
aktiitas
 Minimalkan
kerja
kardiopulmon
al
 Tingkatkan
istirahat
secara
bertahap
 Ajarkan
pasien teknik
mengontrol
pernafasan
saat aktivitas
 Kolaborasikan
dengan terapi
fisik untuk
meningkatkan
level aktivitas
 Monitor
respon fisik,
emosi, social
dan spiritual

26/1/16 DVital Sign Status 0802 Cardiac Care

16.00 x3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4040
2 x 24 jam diharapkan TTV pasien dalam
rentang normal dengan kriteria hasil :  Evaluasi
adanya nyeri
 Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dan RR dada
dalam rentang normal ( intensitas,lok
asi, durasi)
 Catat
adanya
Indikator awal Akhir disritmia
jantung
 Catat
adanya tanda
dan gejala
  Suhu 4 5 penurunan
 Nadi 4 5 cardiac output
 RR 3 5  Monitor
 Tekanan 4 5 status
Darah kardiovaskuler
 Monitor
 keterangan : status
1. sangat berat pernafasan
2. berat yang
3. sedang menandakan
4. ringan gagal jantung
5. normal  Monitor
abdomen
sebagai
indicator
penurunan
perfusi
 Monitor
balance cairan
 Monitor
adanya
perubahan
tekanan darah
 Monitor
respon pasien
terhadap efek
pengobatan
antiaritmia
 Atur
periode latihan
dan istirahat
untuk
menghindari
kelelahan
 Monitor
toleransi
aktivitas
pasien
 Monitor
adanya
dyspneu,
fatigue,
tekipneu dan
ortopneu
 Anjurkan
untuk
menurunkan
stress
 D. IMPLEMENTASI
Hari pertama : Tanggal 26 Desember 2016
No Tgl/jam Implementasi Respon Paraf
Dx

Dx 1 26/12/16  Memonitor rata – rata, S : pasien mengatakan

16.10 kedalaman, irama dan usaha sesak nafas
respirasi O : RR 26x/menit

16.15  Mencatat pergerakan

S:-
dada,amati kesimetrisan, O : terlihat ada
penggunaan otot tambahan, pergerakan dinding
retraksi otot supraclavicular dada saat pasien
dan intercostal bernafas

16.30  Memonitor pola nafas S: : pasien mengatakan sesak

bradipena, takipenia, nafas
kussmaul, hiperventilasi,
O : RR 26x/menit
cheyne stokes, biot

16.35  Mengauskultasi suara nafas

pasien S:-
O : suara nafas pasien
terdengar
bronkovesikuler
17.00
 Memberikan terapi oksigen 3 S : -
LPM O : pasien terlihat lebih
nyaman

Dx 2 26/12/16  Memonitor kemampuan pasien untuk

S : Pasien mengatakan
16.15 mentoleransi aktivitas tubuhnya cepat lelah
jika banyak bergerak
O : Pasien terlihat lemas

S:Keluarga mengatakan
mau untuk membantu
16.30  Mengistruksikan kepada keluarga kebutuhan pasien
untuk minimalkan kerja
O:-
kardiopulmonal pasien dengan
membantu hal-hal yang dibutuhkan S:-
pasien O : Pasien terlihat mampu
mengontrol
16.40  Mengajarkan kepada pasien untuk pernafasannya
mengatur nafasnya saat melakukan
aktivitas S:-
O : Pasien terlihat sedang
makan dengan dibantu
16.45  Memonitor intake nutrisi untuk oleh keluarga
memastikan sumber energi yang
 adekuat S : Pasien mengatakan ingin
tidur
O:-

 Meningkatkan istirahat pasien

20.30

Dx 3 26/12/16  Memonitor adanya perubahan

S:-
16.20 tekanan darah pasien O : Tidak ada perubahan
yang signifikan untuk
TD pasien ( TD pasien
tinggi 150 / 90 )

S : Pasien mengatakan tidak

16.25  Mengevaluasi adanya nyeri ada nyeri dada
dada pada pasien O:-

S : Pasien mengatakan mau

16.30  Menganjurkan pasien untuk untuk menurunkan
menurunkan stress (jangan stressnya
memikirkan hal-hal yang O:-
terlalu banyak)

S:-
20.30 O : - Intake
 Memonitor balance cairan RL : 250 cc
Minum : 400 cc
Makan: 1 porsi
Output
Urin : 400 cc
BC : Intake – Output
BC : 650 – 400
BC : + 250 / 7 jam

E. EVALUASI
Hari pertama : Tanggal 26 Desember 2016
No Tgl/jam Catatan Perkembangan Paraf
Dx

Dx 1 26/12/16 S : Pasien mengatakan sesak nafas jika beraktifitas walupun hanya

20.30 aktifitas ringan
O : Pasien terlihat sesak nafas, RR : 26 x/menit
A : Masalah belum teratasi
 P : Lanjutkan intervensi
 Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi
 Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan
otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan
intercostal
 Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul,
hiperventilasi, cheyne stokes, biot
 Auskultasi suara nafas pasien
 Berikan terapi oksigen 3 LPM nasal kanul

Dx 2 26/12/16 S : Pasien mengatakan sudah mampu melakukan aktivitas ringan

20.40 walaupun masih sesak nafas
O : Pasien terlihat masih lemas
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 Monitor dan catat kemampuan pasien untuk mentoleransi
aktiitas
 Minimalkan kerja kardiopulmonal
 Tingkatkan istirahat secara bertahap
 Berikan motivasi kepada pasien untuk mengatur nafasnya
saat beraktivitas
 Monitor intake nutrisi untuk memastikan sumber energi
yang adekuat

Dx 3 26/12/16 S : Pasien mengatakan tidak ada nyeri dada, tetapi masih sesak nafas
20.50 O : Pasien terlihat gelisah dan cemas
TTV pasien stabil
Akral Hangat
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi (karena merupakan diagnosa risiko jadi
harus selalu dipantau dan intervensi dilanjutkan sampai pasien
dipulangkan)
 Monitor adanya perubahan TD pasien
 Evaluasi adanya nyeri dada pasien
 Anjurkan pasien untuk menurunkan stress
 Monitor balance cairan
 F. IMPLEMENTASI
Hari kedua : Tanggal 27 Desember 2016
No Tgl/jam Implementasi Respon Paraf
Dx

Dx 1 27/12/16  Memonitor rata – rata, S : pasien mengatakan

15.10 kedalaman, irama dan usaha sesak nafas telah
respirasi berkurang
O : RR 24x/menit

15.15  Mencatat pergerakan

S:-
dada,amati kesimetrisan, O : sudah tidak ada
penggunaan otot tambahan, pergerakan dinding
retraksi otot supraclavicular dada saat pasien
dan intercostal bernafas

15.30  Memonitor pola nafas S: : pasien mengatakan sesak

bradipena, takipenia, nafas telah berkurang
kussmaul, hiperventilasi,
O : RR 24x/menit
cheyne stokes, biot

15.35 S:-
 Mengauskultasi suara nafas
pasien O : suara nafas pasien
terdengar
bronkovesikuler

16.00 S :-
 Memantau pemberian terapi O : pasien terlihat lebih
oksigen 3 LPM nasal kanul nyaman, oksigen
masuk

Dx 2 27/12/16  Memonitor kemampuan pasien untuk

S : Pasien mengatakan
15.15 mentoleransi aktivitas sudah mampu
melakukan aktifitas
ringan tanpa disertai
sesak nafas
O : Pasien terlihat lebih
bertenaga

15.40  Menginstruksikan kepada pasienS:-

untuk mengatur nafasnya saat O : Pasien terlihat mampu
melakukan aktivitas mengontrol
pernafasannya
 Memonitor intake nutrisi untuk
15.45 memastikan sumber energi yang S:-
adekuat O : Pasien terlihat sedang
makan
 Meningkatkan istirahat pasien
20.30 S : Pasien mengatakan ingin
tidur
 O : Pasien terlihat sedang
beristirahat

Dx 3 27/12/16  Memonitor adanya perubahan

S:-
15.20 tekanan darah pasien O : Tidak ada perubahan
yang signifikan untuk
TD pasien ( TD pasien
turun 130 / 90 )

S : Pasien mengatakan tidak

15.25  Mengevaluasi adanya nyeri ada nyeri dada
dada pada pasien O:-

S : Pasien mengatakan mau

15.30  Menganjurkan pasien untuk untuk menurunkan
kembali menurunkan stress stressnya
(jangan memikirkan hal-hal
O:-
yang terlalu banyak)

S:-
20.30 O : - Intake
 Memonitor balance cairan RL : 250 cc
Minum : 500 cc
Makan: 1 porsi
Output
Urin : 550 cc
BC : Intake – Output
BC : 750 – 550
BC : + 200 / 7 jam

G. EVALUASI
Hari kedua : Tanggal 27 Desember 2016
No Tgl/jam Catatan Perkembangan Paraf
Dx

Dx 1 27/12/16 S : Pasien mengatakan sesak nafas telah berkurang

20.30 O : Pasien terlihat lebih nyaman, RR : 24 x/menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
 Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi
 Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan
otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan
intercostal
 Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul,
hiperventilasi, cheyne stokes, biot
  Auskultasi suara nafas pasien
 Berikan terapi oksigen 3 LPM nasal kanul

Dx 2 27/12/16 S : Pasien mengatakan sudah mampu melakukan aktivitas ringan

20.40 tanpa disertai sesak nafas
O : Pasien terlihat lebih bersemangat dan bertenaga
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
 Monitor dan catat kemampuan pasien untuk mentoleransi
aktiitas
 Minimalkan kerja kardiopulmonal
 Tingkatkan istirahat secara bertahap
 Berikan motivasi kepada pasien untuk mengatur nafasnya
saat beraktivitas
 Monitor intake nutrisi untuk memastikan sumber energi
yang adekuat

Dx 3 27/12/16 S : Pasien mengatakan tidak ada nyeri dada, tidak ada sesak nafas,
20.50 mampu melakukan aktifitas ringan
O : Pasien terlihat lebih nyaman
Pasien terlihat lebih bersemangat dan bertenaga
TTV pasien stabil
Akral Hangat
A : Masalah teratasi
P : Lanjutkan intervensi (karena merupakan diagnosa risiko jadi
harus selalu dipantau dan intervensi dilanjutkan sampai pasien
dipulangkan)
 Monitor adanya perubahan TD pasien
 Evaluasi adanya nyeri dada pasien
 Anjurkan pasien untuk menurunkan stress
 Monitor balance cairan