Anda di halaman 1dari 39

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Tinjauan umum Gastritis

1. Pengertian

Gastritis lebih dikenal sebagai magh berasal dari bahasa

yunani yaitu gastro yang berarti perut/lambung dan itis yang berarti

inflamasi/peradangan. Dengan demikian gastritis adalah inflamasi

atau peradangan pada mukosa lambung (Price dan Wilson, 2003;

Setiawan, 2008; Bethesda, 2004). Inflamasi ini menyebabkan sel

darah putih, menuju ke dinding lambung sebagai respon terjadinya

kelainan pada bagian tersebut. Berdasarkan pemeriksaan endoskopi

ditemukan eritema mukosa, sedangkan hasil foto memperlihatkan

iregularitas mukosa (Wibowo, 2007).

Gastritis merupakan suatu peradangan mukosa lambung

paling sering diakibatkan oleh ketidakaturan diet, misalnya makan

terlalu banyak dan cepat atau makan makanan yang terlalu

berbumbu atau terinfeski oleh penyebab yang lain seperti alkohol,

aspirin, refluks empedu, atau terapi radiasi (Brunner, 2006).

Gastritis merupakan radang pada jaringan dinding lambung

paling sering diakibatkan oleh ketidakaturan diet. Misalnya makan

terlalu banyak, terlalu cepat, makan-makanan terlalu banyak

bumbu atau atau makanan yang terinfeski penyebab yang lain

8
termasuk alcohol, aspirin, refluk empedu, atau terapi radiasi

(Brunner dan Suddarth, 2012)

Gastritis merupakan peradangan yang mengenai mukosa

lambung dan dapat mengakibatkan pembengkakan mukosa

lambung sampai terlepasnya epitel mukosa superficial yang

menjadi penyebab terpenting dalam gangguan saluran pencernaan

karena akan merangsang timbulnya proses inflamasi pada lambung

(Sukarmin, 2013). Gastritis adalah suatu radang yang menyangkut

lapisan perut entah karena erosi maupun atrofi (berhentinya

pertumbuhan) (Digiulio, et al, 2014)

Gastritis terbagi dua tipe yaitu gastritis akut dan gastritis kronik.

Gastritis akut merupakan kelainan klinis akut yang menyebabkan

perubahan perubahan pada mukosa lambung antara lain ditemukan

sel inflanasi akut dan neutrofi (Wibowo, 2007), mukosa edema,

merah dan terjadi erosi kecil dan perdarahan (Price dan Wilson,

2003). Gastritis akut terdiri dari beberapa tipe yaitu gastritis stres

akut, gastritis erosive kronis, dan gastritis eosinofilik (Wibowo,

2007). Semua tipe gastritis akut mempunyai gejala yang sama 

(severance, 2001). Episode berulang gastritis akut dapat menyebab

kan gastritis kronik (Lewis Heitkemper & Dirksen, 2000).

9
Gastritis kronik merupakan gangguan pada lambung yang

sering bersifat multifaktor dengan perjalanan bervariasi (Wibowo,

2007). Gastritis kronik dtandai dengan atrofi progresif epitel

kelenjar disertai hilangnya sel parietal dan chief cell di lambung,

dinding lambung menjadi tipis dan permukaan mukosa jadi rata

(Price & Wilson, 2003). Gastritis kronik terdiri dari 2 tipe yaitu

Tipe A dan Tipe B. Tipe A di sebut juga gastritis atrofik atau fundal

karena mengenai bagian fundus lambung dan terjadi atrofik pada

epitel dinding lambung. Gastritis Tipe A merupakan tipe gastritis

kronik yang sering terjadi pada lansia. Sedangkan gastritis kronik

Tipe B disebut juga gastritis antral karena mengenai lambung bagia

n atrium (Price & Wilson, 2003).

2. Penyebab gastritis

a. Makan tidak teratur atau terlambat makan, biasanya menunggu

lapar dulu, baru makan dan saat makan langsung makan terlalu

banyak (Puspadewi, 2009)

b. Biasanya juga disebabkan oleh bakteri bernama helicobacter

pylori. Bakteri tersebut hidup dibawah lapisan selaput lender

dinding bagian dalam lambung. Fungsi lapisan lendir itu

sendiri adalah untuk melindungi kerusakan dinding lambung

akibat produksi asam lambung. Infeksi yang diakibatkan

bakteri helicobacter menyebabkan peradangan pada dinding

lambung yang disebut gastritis (Aziz, 2011).

10
c. Merokok akan merusak lapisan pelindung lambung. Oleh

karena itu, orang yang merokok lebih sensitive terhadap

gastritis maupun ulser. Merokok juga akan meningkatkan asam

lambung, melambatkan kesembuhan dan meningkatkan resiko

kanker lambung (Yuliarti, 2009).

d. Stres. Hal ini juga dimungkinkan karena system persarafan di

otak berhubungan lambung sehingga jika seseorang mengalami

stres, bisa muncul kelainan dalam lambungnya. Stres bisa

menyebabkan perubahan hormonal di dalam tubuh. Perubahan

itu akan merangsang sel-sel dalam lambung yang kemudian

memproduksi asam lambung secara berlebihan. Asam yang

berlebihan ini membuat asam lambung terasa nyeri, perih dan

kembung. Lama-kelamaan hal ini dapat menimbulkan luka di

dinding lambung (Sari, 2008)

e. Efek samping obat-obatan tertentu. Komsumsi obat penghilang

rasa nyeri, sperti obat anti inflamasi nonsteroid (OAINS)

misalnya aspirin, ibuprofen (Advil, Motrin, dll), juga naproxen

(aleve) yang trlalu sering dapat menyebabkan penyakit gastritis

baik itu gastritis akut maupun kronis (Aziz, 2011).

f. Mengkomsumsi mkanan yang terlalu pedas dan asam. Minum

minuman yang mengandung alkohol dan kafein seperti kopi.

Hal ini dapat meningkatkan produksi asam lambungberlebihan

11
hingga akhirnya terjadi iritasi dan menurunkan kemampuan

fungsi dinding lambung (Suratum, 2010).

g. Alkohol, mengkomsumsi alcohol dapat mengiritasi (merangsan

g) dan mengikis permukaan lambung (Suratum, 2010)

h. Terapi radiasi, refluk empedu, zat-zat korosif (cuka, lada)

menyebabkan kerusakan mukosa gaster dan menimbulkan

edema dan pendarahan.

i. Kondisi yang stres full (trauma, luka bakar, kemoterapi, dan

kerusakan susunan saraf pusat) merangsang peningkatan

produksi HCL lambung.

j. Asam empedu adalah cairan yang membantu pencernaan

lemak. Cairan ini diproduksi di hati dan dialirkan ke kantong

empedu. Ketika keluar dari akntong empedu akan dialirkan ke

usus kecil (duodenum). Namun, apabila cincin tersebut rusak

dan tidak bisa menjalankan fungsinya dengan baik atau

dikeluarkan karena pembedahan maka asam empedu akan

mengalir ke lambung sehingga mengakibatkan peradangan dan

gastritis kronis (Suratum, 2010)

k. Serangan terhadap lambung. Sel yang dihasilkan oleh tubuh

dapat menyerang lambung. Kejadian ini dinamakan autoimun

gastritis sering terjadi pada orang terserang penyakit

Ashimoto’s disease , Addison’s disease dan diabetes tipe I.

12
autoimun gastritis juga berkaitan defisiensi B12 yang dapat

membahayakan tubuh (Aziz, 2011)

3. Tanda dan Gejala Gastritis

a. Tanda dan gejala gastritis akut

Gejala yang paling sering dijumpai pada penderita

penyakit gastritis adalah keluhan nyeri, mulas, rasa tidak

nyaman pada perut, mual, muntah, kembung, sering platus,

cepat kenyang, rasa penuh di dalam perut, rasa panas seperti

terbakar dan sering sendawa (Puspadewi, 2012)

b. Tanda dan gejala gastritis kronis

1. Gastritis sel plasma

2. Nyeri yang menetap pada daerah epigastrium

3. Mausea sampai muntah empedu

4. Dyspepsia

5. Anoreksia

6. Berat badan menurun

7. Keluhan yang berhubungan dengan anemia

4. Patofisiologi

Obat-obatan, alkohol, garam empedu, zat iritan lainnya dapat

merusak mukosa lambung (gastritis erosif). Mukosa lambung

berperan penting dalam melindungi lambung dari autodigesti oleh

HCL dn pepsin. Bila mukosa lambung rusak maka terjadi difusi

HCL ke mukosa dan HCL akan merusak mukosa. Kehadiran HCL

13
di mukosa lambung menstimulasi perubahan pepsinogen menjadi

pepsin. Pepsin merangsang pelepasan histamine dari sel mast.

Histamine akan menyebabkan peningkatan permeabilitas kapiler

sehingga terjadi perpindahan cairan dari intra sel ke ekstra sel dan

menyebabkan edema dan kerusakan kapiler sehingga timbul

perdarahan pada lambung. Lambung dapat melakukan regenerasi

mukosa. Oleh karena itu, gangguan tersebut hilang dengan

sendirinya.

Bila lambung sering terpapar dengan zat iritan maka inflamasi

akan terjadi terus-menerus. Jaringan yang meradang akan diisi oleh

jaringan fibran sehingga lapisan mukosa lambung dapat hilang dan

terjadi atrofi mukosa lambung. Faktor intrinsik yang dihasilkan

oleh sel mukosa lambung akan menurun atau hilang sehingga

cobalamin (vitamin B12) tidak dapat diserap oleh usus halus.

Sementara vitamin B12 ini berperan penting dalam tumbuhan

menutrisi sel darah merah. Selain itu dinding lambung menipis

rentang terhadap perforasi lambung dan perdarahan (Suratum,

2010).

5. Manifestasi klinis

Gastritis akut sangat bervariasi, mulai dari yang sangat ringan

asimtomatik sampai yang berat dan dapat menimbulkan kematian.

Penyebab kematian yang sangat penting adalah adanya perdarahan

gaster. Gejalanya hematemesis dan melena yang dapat berlangsung

14
sangat hebat sampai terjadi renjeta karena kehilangan darah. Gejala

sangat ringan bahkan asimtomasis keluhan nyeri timbul pada ulu

hati, ringan dan tidak dapat ditunjukan pada tepat lokasinya. Mual

dan muntah, perdarahan saluran cerna. Perdarahan bermanifestasi

sebagai darah sama pada tinja sebagai fisis akan dijumpai tanda-

tanda anemia. Pada pemeriksaan fisi biasanya tidak ditemukan

kelainan kecuali mereka yang mengalami perdarahan yang hebat

sehingga menimbulkan tanda dan gejala gangguan hemodinamik

yang nyata seperti hipotensi, pucat, keringat dingin, takikardi

sampai gangguan kesadaran.

Hipotensi diakibatkan oleh penurunan cairan dalam darah yang

mengakibatkan terjadinya penurunan tekanan darah terhadap

dinding pembuluh, juga dapat menyebabkan penurunan sel darah

merah dan hemoglobin yang menurunkan ikatan oksigen yang

sampai kejaringan. Proses metabolisme tubuh yang sebagian besar

berlangsung secara aerobik untuk proses kalerigonik menjadi

menurun karena penuruan ikatan oksigen. Kebutuhan jaringan

jantung akan berdenyut lebih cepat (Sukarmin, 2012).

6. faktor resiko gastritis

a. lanjut usia

lanjut usia meningkatkan resiko gastritis disebabkan karena

dinding mukosa lambung semakin menipis akibat usia tua dan

pada usia tua lebih mudah untuk terinfeski helicobacter

15
pylloriatau penyakit autoimun dari pada usia muda (Jackson,

2006). Diperkirakan lebih dari 85% dewasa tua mempunyai

sedikitnya satu masalah kesehatan kronis yang dapat

menyebabkan nyeri. Sebagian dewasa tua cenderung

mengabaikan nyeri dalam waktu yang lama sebelum

melaporkan atau mencari perawat kesehatan karena sebagian

dari mereka menganggap nyeri sebagai bagian dari proses

penuaan yang normal, sebagian orang dewasa lain tidak

mencari bantuan perawatan kesehatan karena merasa takut

nyeri tersebut menandakan penyakit yang serius (Smeltzer &

Bare, 2004).

b. Pola makan

Perubahan pola makan meliputi tidak teraturannya waktu

makan, frekuensi makan, jenis makanan, dan posri makanan

yang dikomsumsi. Perubahan pola makan lansia antara lain

cepat merasa kenyang, makan menjadi malas dan tidak teratur

sehingga beresiko mengalami gangguan pada saluran

pencernaan khususnya pada gastritis (miller, 2004). Perubahan

pola makan pada lansia disebabkan oleh proses degeneratife

pada saluran pencernaan (penurunan sensitifitas rasa dan

penciuman, gangguam dan kehilangan gigi, penipisan mukosa

lambung dan atrofi sel epithelial, penurunan produksi saliva,

perlambatan pengosongan lambung sehingga merasa cepat

16
kenyang) dan adanya factor resiko yang mempengaruhi pola

makan (Miller, 2004).

c. Gangguan fungsional dan proses penyakit

Penurunan kemampuan (fungsional) berhubungan erat

dengan nutrisi yang kurang dan kesulitan memproses makanan

(Sharkey, 2002 dalam Miller 2004 hal. 285). Misalnya jika

terjadi gangguan penglihatan dan gangguan mobilitas akan

mempengaruhi kemampuan lansia memproses dan menyiapkan

makanan shingga menyebabkan pola makan menjadi tidak

teratur. Penyakit ini seperti dimensia dan stroke dapat

menyebabkan terjadinya disfagia (kesulitan menelan) sehingga

mempengaruhi kemampuan fungsional lansia dan memepengar

uhi kualitas hidup lansia. Penurunan fungsi dapat menjadi

stresor bagi lansia yang dapat memicu terjadinya stres pada

lansia.

d. Efek-efek obatan

Obat-obatan dapat menjadi faktor resiko terjadinya

kerusakan pada saluran pencernaan dan mempengaruhi

pemenuhan nutrisi akibat efeknya pada proses pencernaan, pola

makan den penyerapan makanan. Efek 0bat-obatan sering

terjadi pada usia lanjut akibat peningkatan pemakaian jenis

obatan yang dapat memiliki efek samping yang paling

Berlawanan (Miller, 2004). Efek samping obat-obatan dapat

17
berupa anoreksia, xerostomia, early satiety (cepat merasa

kenyang) dan menurunkan kemampuan dan rasa penciuman

sehingga menyebabkan pada gangguan pola makan. Efek lain

obat-obatan dapat menyebabkan konstipasi, perubahan mental

(confusion, depresi), menganggangu proses absorpsi dan

sintesis zat nutrisi yang dibutuhkan oleh tubuh. Obat-0batan

yang dapat mempengaruhi terjadinya penyakit gastritis antara

lain pemakaian obat anti inflamasi non steroid (OAINS) antara

lain seperti Aspirin, ibuprofen, Naproxen, dan Piroxicam dapat

menyebabkan peradangan pada lambung dengan cara

mengurangi prostaglandin yang bertugas melindungi dinding

lambung. Jika pemakaian obat-obat tersebut hanya sesekali

maka kemungkinan terjadinya masalah lambung akan kecil.

Tapi jika pemakaiannya dilakukan secara terus-menerus atau

pemakaian yang berlebihan dapat mengakibatkan gastritis dan

peptic ulser (Jackson, 2006).

e. Gaya hidup

Gaya hidup seperti komsumsi alkohol, merokok dan

komsumsi kafein dapat mempengaruhi terjadinya gastritis.

Alkohol dan zat nikotin dalam rokok dapat mengiritasi mukosa

lambung. Alkohol dapat mengganggu absorpsi vitamin B

compleks dan vitamin C sehingga dapat menyebabkan

pemenuhan gangguan nutrisi dan menyebabkan penurunan

18
daya tahan tubuh, dan menyebabkan individu rentang untuk

emngalami infeksi, termasuk infeksi kuman helicobacter

pyllory yang dapat menyebabkan gastritis (Miller, 2004;

Smeltzer & Bare, 2006). Kafein dapat menstimulasi produksi

pepsin yang bersifat asam sehingga dapat menyebabkan iritasi

dan erosi mukosa lambung (Smeltzer & Bare, 2006).

f. Faktor psikososial

Faktor psikososial yang terjadi pada lansia antara lain

kehilangan pasangan, teman, keluarga, pekrejaan, kegiatan,

hubungan social. Penyakit kronik yang dialami serta

peningkatan ketergantungan pada orang lain dalam pemenuhan

kebutuhan hidup dapat merupakan sumber stres bagi lansia

sehingga dapat menyebabkan terjadinya gastritis. Stres

memiliki efek negatif melalui mekanisme neuroendokrin

terhadap saluran pencernaan sehingga beresiko mengalami

gastritis. Efek stres pada saluran pencernaan menyebabkan

penurunan aliran darah pada sel epitel lambung dan mempenga

ruhi fungsi sel epitel dalam lambung (Greenberg, 2002)

g. Faktor budaya dan ekonomi sosial

Latar belakang etnis, nila-nilai kepercayaan, dan faktor

budaya lainnya sangat mempengauhi dalam memilih,

menyiapkan dana mengkomsumsi makanan dan minuman.

Pada budaya tertentu menyukai jenis makanan yang pedas dan

19
asam sehingga menyebabkan peningkatan resiko terjadinya

gastritis. Faktor social ekonomi juga mempengaruhi pola

makan dan pemilihan minuman. Pada lansia penurunan

pendapatan atau penghasilan menyebabkan keterbatasan pada

pemilihan dan penyediaan makanan sehingga menyebabkan

penurunan asupan nutrisi yang kuat (Miller, 2004)

h. Faktor lingkungan

Lingkungan rumah dapat mempengaruhi pola makan dan

sekaligus dapat menjadi sumber stres bagi lansia. Lingkungan

rumah yang bising atau padat penghuni mempengaruhi

komsumsi makan dan kemampuan menikmati makanan.

Lingkungan rumah yang sepi atau tidak ada teman juga dapat

merupakan stressor bagi lansia dan memicu stres psikologis

sehingga meningkatkan resiko terjadinya gangguan resiko

pencernaan termasuk gastritis (Miller, 2004).

i. Perilaku berhubungan dan ketidakpahaman

Kurang pengetahuan tentang diet dan proses penyakit

gastritis dapat menyebabkan resiko terjadinya gastritis dan

kekambuhan penyakit gastritis. Pengetahuan tentang makanan

dan minuman pantangan pada penderita gastritis sangat

mempengaruhi penderita lansia dalam pemilihan makanan.

Penelitian yang menunjukan bahwa pada individu dengan

pendidikan rendah berhubungan asupan nutrisi yang kurang

20
dan kurangnya kunjungan ke pelayanan kesehatan (Varges et

al, dalam Miller, 2004).

j. Jenis kelamin

Penyakit gastritis lebih banyak terjadi pada perempuan

disbanding laki-laki. Hal ini didukung oleh data distribusi

penyakit system cerna pasien rawat inap menurut golongan

sakit di Indonesia tahun 2006, gastritis berada pada urutan ke-5

dengan jumlan penderita laki-laki 13.529 orang dan perempuan

19.506 orang, sedangkan data distribusi system penyakit cerna

pasien rawat jalan menurut golongan sebab sakit di Indonesia

tahun 2006 adalah berada pada posisi ke-5 dengan jumlah

penderita laki-laki 57.045 orang dan perempuan 70.873 orang

(Depkes, 2007).

Hal ini mendukung hasil penelitian sebelumnya yang

dilakukan oleh afifah (2003) bahwa pada jenis kelamin

perempuan lebih banyak menderita gastritis karena perempuan

rentang secara psikologis untuk mengalami stres. Secara teori

stres psikologis juga disebutkan bahwa perempuan lebih

banyak menggunakan perasaan dan emosi daripada rasio

sehingga mudah atau rentang untuk mengalami stres psikologis

(Gupta, 2008). Kerentanan wanita untuk mengalami stres

sehingga beresiko tinggi mengalami gastritis juga telah diteliti

oleh Isnarti dan Ritandiyah (2006) yang menyatakan bahwa

21
tingkat stres pada perempuan lebih tinggi daripada laki-laki,

dan pada perempuan lebih sulit untuk mengontrol dan

mengendalikan emsi yang merupakan pemicu timbulnya stres.

7. Komplikasi

a. Perdarahan saluran cerna bagian atas yang merupakan

kedaruratan medis, terkadang perdarahan terjadi cukup banyak

sehingga dapat menyebabkan kematian.

b. Ulkus, jika prosesnya hebat.

c. Gangguan cairan dan elektrolit pada kondisi muntah hebat

(Mutaqqin & Sari, 2011)

8. Pemeriksaan penunjang

a. Uji darah fekal tersembunyi mendeteksi darah yang

tersembunyi dalam darah vomitus dan tinja pasien yang

mengalami perdarahan gastrik.

b. Kadar hemoglobin dan hematokrit rendah jika pasien

mengalami perdarahn signifikan

c. Endoskopi gastrointestinal dengan biopsy memastikan

diagnosis jika dilakukan dalam 24 jam setelah perdarahn,

biopsy memperlihatkan proses inflamatotik. Rangkaian

gastrointestinal atau juga bisa dilakukan untuk mencegah lesi

serius. Endoskopi atas tidak boleh dilakukan setelah pasien

mencerna agens korosif (Diyono & Mulyanti, 2013).

22
9. Penatalaksanaan medis

a. Penetapan beratnya gangguan nutrisi

b. Bila hebat, pemberian makan melalui nasogastrik bila klien

menolak makanan.

c. Cairan parenteral dengan elektrolit/hiperalimentasi untuk

mengatasi dehidrasi ata malnutrisi yang mengancam jiwa.

d. Terapi modifikasi perilaku

e. Penimbangan setiap hari

f. Rujukan pada psikoterapi dengan pendekatan terapi keluarga

untuk pendekatan (Inayah, 2004)

Penatalaksanaa medis penyakit gastritis menurut Mutaqqin &

Sari, 2011:

a. Terapi cairan hal ini diberikan pada fase akut untuk hidrasi

pasca muntah yang berlebihan.

b. Terapi obat

1. Tidak ada obat spesifik untuk menyembuhkan kecuali

pada infeski H.pylori

2. Pemberian terapi sesuai faktor penyebab yang

diketahui, yang disesuaikan dengan protokol

pemeberian dari Depkes RI

3. Pemberian obat farmakologis disesuaikan dengan

kondisi dan toleransi pasien. Obat-obatan farmakologis

antara lain antasida digunakan untuk membantu

23
penurunan keluhan gastritis dengan menetralkan asam

lambung. Penghambatan H2peran terpenting dalam

sekresi lambung, menekan pengeluaran asam lambung.

Antibiotik digunakan dengan infeksi bakteri seperti

H.pylori dianjurkan adalah amoxcilin oral, tetracilin

oral, dan metronidazol oral.

10. Pencegahan gastritis

Penyembuhan penyakit gastritis harus dilakukan dengan

memperhatikan diet makanan yang sesuai. Diet pada penyakit

gastritis bertujuan untuk memberikan makanan dengan jumlah gizi

yang cukup, tidak merangsang, dan dapat mengurangi laju

pengeluaran getah lambung, serta menetralkan kelebihan asam

lambung. Secara umum ada pedoman yang harus diperhatikan

yaitu:

a. Makan teratur. Mulailah makan pagi pada pukul 07:00 Wib.

Aturlah tiga kali makan makanan lengkap tiga kali makan

makanan ringan.

b. Makan dengan tenang jangan terburu-buru. Kunyah

makanan hingga hancur menjadi butiran lembut untuk

meringankan kerja lambung.

c. Makan secukupnya, jangan biarkan perut kosong tetapi

jangan makan berlebihan sehingga perut terasa sangat

kenyang.

24
d. Pilihlah makanan yang lunak atau lembek yang dimasak

dengan cara direbus, disemur atau ditim. Sebaiknya hindari

makanan yang digoreng karena biasanya menjadi keras dan

sulit untuk dicerna.

e. Jangan makan makanan yang terlalu panas atau terlalu

dingin karena akan menimbulkan rangsangan termis. Pilih

makanan yang hangat (sesuai temperatur tubuh).

f. Hindari makanan yang pedas atau asam, jangan

menggunakan bumbu yang merangsang misalnya cabe,

merica dan cuka.

g. Jangan minum minuman beralkohol atau minuman keras,

kopi atau teh kental.

h. Hindari rokok

i. Hindari konsumsi obat yang dapat menimbulkan iritasi

lambung misalnya aspirin, vitamin C dan sebagainya

j. Hindari makanan yang berlemak tinggi yang menghambat

pengosongan isi lambung (coklat, keju, dan lain-lain)

k. Kelola stres psikologi seefisien mungkin (Misnadiarly,

2009).

25
B. TINJAUAN UMUM NYERI

1. Pengertian

Nyeri menurut kebanyakan para ahli, sebagai suatu fenomena

misterius yang tidak dapat didefenisikan secara khusus. Menurut

Brunner dan Suddart pengertian nyeri dalam kebidanan adalah

sesuatu yang dikatakan oleh pasien, kapan saja adanya nyeri

tersebut. Sedangkan Wolf Firest (Dalam Depkes RI, 1997)

mendefinisikan nyeri sebagai suatu perasaan menderita secara fisik

dan mental atau perasaan yang dapat menimbulkan ketegangan.

Menurut Arthur Custon (Depkes RI, 1997), nyeri adalah suatu .

mekanisme proteksi bagi tubuh, timbul bilamana jaringan telah

dirusakkan dan penyebab individu bereaksi untuk menghilangkan

atau mengurangi rasa nyeri.

Nyeri adalah suatu pengalaman sensorik dan emosional yang

tidak menyenangkan dan berhubungan dengan kerusakan jaringan

actual atau potensial (International association fir the study of pain,

2011). Nyeri bersifat individual dan subyektif, tetapi walaupun

demikian tidak berarti bahwa individu yang tidak mampu

mengkomunikasikan rasa nyeri meniadakan kemungkinan bahwa

individu tersebut mengalami sakit dan membutuhkan

penatalaksanaan yang tepat. Nyeri juga merupakan suatu sensasi

yang sulit untuk diingat (Buonocore & Bellieni, 2008). Nyeri

sering kali dikaitkan dengan penderitaan, tetapi terdapat perbedaan

26
dari keduanya dimana nyeri berkaitan dengan kualitas tetapi

penderitaan dengan intensitas. Di lain pihak penderitaan tidak

terletak di dalam tubuh dan nyeri letaknya dapat dijelaskan

(Portmann, dalam Buonocore & Bellieni, 2008).

Nyeri adalah apa pun yang menyakitkan tubuh yang dikatakan

individu yang mengalaminya yang ada kapan pun individu

mengatakannya. Mengkaji nyeri individu mencakup pengumpulan

informasi tentang penyebab fisik dan juga faktor mental atau

emosional yang mempengaruhi pesepsi individu tentang nyeri.

Intervensi keperawatan diarahkan pada kedua komponen tersebut

(Smeltzer & Bare, 2012).

Nyeri merupakan salah satu alasan bagi seseorang untuk

mencari pengobatan atau perawatan pada pelayanan kesehatan.

Nyeri dapat timbul dari penyakit tindakan diagnostik maupun

akibat dari terapi. Nyeri dapat diakibatkan disabilitas dan distress

pada seseorang dan dapat merupakan hal yang menyita

pehatiannnya dibandingkan dengan penyakitnya sendiri (Potter &

Perry, 2006).

2. Klasifikasi nyeri

a. Klasifikasi nyeri berdasarkan durasi

1. Nyeri akut adalah nyeri yang sering terjadi setelah cedera

akut, penyakit, atau intervensi bedah yang memiliki awitan

yang cepat dengan intensitas yang bervariasi dan

27
berlangsung untuk waktu yang singkat. Fungsi nyeri akut

ialah memberi peringatan akan sesuatu cedera atau penyakit

yang akan dating. Nyeri akut kadang disertai oleh aktivitas

system saraf simpatis yang akan memperlihatkan gejala-

gejala seperti peningkatan respirasi, peningkatan tekanan

darah, denyut jantung (Andarmoyo, 2013)

2. Nyeri kronis adalah nyeri yang berlangsung kepanjangan,

berulang atau menetap selama lebih dari 6 bulan.

Umumnya nyeri ini dapat disembuhkan (Saputra, 2013).

b. Klasifikasi nyeri berdasarkan asal

1. Nyeri nosiseptif merupakan nyeri yang diakibatkan

aktivitas dan sensitasi nosiseptor parifer yang merupakan

reseptor khusus yang mengantarkan stimulus noxious.

Dapat terjadi karena ada stimulus yang mengenai kulit,

tulang, sendi, otot, jaringan ikat dan lain-lain.

2. Nyeri neuropatik merupakan suatu hasil cidera atau

abnormalitas yang didapat pada struktur saraf perifer

maupun sentral, nyeri ini sangat sulit diobati. Pasien akan

mengalami nyeri seperti terbakar (Andarmoyo, 2013).

c. Klasifikasi nyeri berdasarkan lokasi

1. Superfisial atau kutaneus adalah nyeri yang disebabkan

stimulasi kulit, karakteristik berlangsung secara sebentar

28
dan terlokalisasi, nyeri biasanya terasa sebagai sensasi yang

tajam.

2. Viseral dalam adalah nyeri yang terjadi akibat stimulasi

organ-organ internal, karakteristik nyeri nersifat difus dan

dapat menyebarkan ke beberapa arah. Durasinya bervariasi

tetapi biasanya berlangsunglebih lama daripada nyeri

superfisial, pada nyeri ini juga menimbulkan rasa yang

tidak nyaman dan berkaitan dengan mual dan gejala

otonom.

3. Nyeri alih merupakan fenomena umum dalam nyeri viseral

karena banyak organ tidak memiliki reseptor nyeri,

karakteristik nyeri dapat terasa dibagian tubuh yang

terpisah dari sumber nyeri dan dapat terasa dengan berbagai

karakteristik.

4. Radiasi merupakan sensasi nyeri yang meluas dari tempat

awal cedera kebagian tubuh yang lain. Karakteristik nyeri

terasa seakan menyebar ke bagian tubuh bawah atau

sepanjang bagian tubuh, nyeri dapat menjadi intermiten

atau konstan (Andarmoyo, 2013).

3. Tanda dan gejala nyeri

Secara umum orang yang mengalami neri akan didapatkan

respon psikologis berupa :

29
a. Suara: menangis, merintih, menarik atau menghembuskan

napas

b. Ekspresi wajah: meringis, menggigit lidah, mengatupkan gigi,

dahi berkerut, menggigit bbir

c. Pergerakan tubuh: kegelisahan, mondar-mandir, gerakan

menggosok atau berirama, otot tegang, bergerak melindungi

bagian tubuh.

d. Interaksi social: menghindari percakapan atau kontak sosial,

berfokus aktivitas untuk mengurangi nyeri, disorientasi waktu

(Judha dkk, 2012).

4. Patofisiologi

Reseptor nyeri adalah organ tubuh yang berfungsi untuk

menerima rangsangan nyeri. Organ tubuh yang berperan sebagai

reseptor nyeri adalah ujung saraf bebas dalam kulit yang berespon

hanya terhadap stimulus kuat yang secara potensial merusak,

reseptor nyeri disebut juga nosireceptor, secara anatomis reseptor

nyeri (nosireceptor) ada yang bermielin da nada juga yang tidak

bermielin dari saraf perifer.

Berdasarkan letaknya, nosireseptor dapat dikelompokan dalam

beberapa bagian tubuh yaitu pada kulit (kutaneus), somatic dalam

(deep somatic), dan pada daerah viseral, karena letaknya yang

berbeda-beda inilah, nyeri yang timbul juga memiliki sensasi yang

berbeda.

30
Nosireceptor kutaneus berasal dari kulit dan sub kutan, nyeri

yang berasal dari daerah ini biasanya mudah untuk dialokasi dan

didefinisikan. Reseptor jaringan kulit (kutaneus) terbagi dalam dua

komponen yaitu:

a. Reseptor A delta

Merupakan serabut komponen cepat (kecepatan transmisi 6-30

m/det) yang memungkinkan timbulnya nyeri tajam yang akan

cepat hilang apabila penyebab nyeri dihilangkan.

b. Serabut C

Merupakan serabut komponen lambat (kecepatan transmisi 0,5

m/det) yang terdapat pada daerah yang lebih dalam, nyeri

biasanya bersifat tumpul dan sulit dilokalisasi.

Reseptor nyeri jenis ketiga adalah reseptor viseral, reseptor

ini meliputi organ-organ viseral seperti jantung, hati, usus,

ginjal dan sebagainya. Nyeri yang timbul pada reseptor ini

biasanya tidak sensitif terhadap pemotongan organ tetapi

sangan sensitive terhadap penekanan, iskemia dan inflamasi.

5. Skala nyeri

Menurut smeltzer (2012) skala nyeri bisa dibagi menjadi 3

dengan penjelasan sebagai berikut:

a. Skala intesitas nyeri bisa juga disebut dengan skala deskriptif

atau pendeskripsi verbal (verbal descriptor scale) VDS

merupakan sebuah alat pendeskripsi yang mengukur tingkat

31
nyeri. Terdiri dari tiga garis yang berjumlah tiga sampai lima

kata pendeskripsi disusun dengan jarak yang sama di sepanjang

garis. Pendeskripsi ini dirangking dari tidak terasa nyeri sampai

nyeri yang tidak tertahankan. Perawat menunjukkan klien skala

tersebut dan meminta klien untuk memilih intesitas nyeri

terbaru yang ia rasakan. Perawat juga menanyakan seberapa

jauh nyeri terasa paling menyakitkan dan seberapa jauh nyeri

terasa paling tidak menyakitkan. Alat VDS ini memungkinkan

pasien memilih sebuah kategori untuk mendeskripsikan nyeri.

Gambar 2.4 skala deskriptif

b. Skala identitas nyeri numerik disebut juga dengan numerical

rating scales (NRS). Dalam hal ini, pasien menilai nyeri dengan

menggunakan skala 0-10. Skala paling efektif digunakan saat

mengkaji intesitas nyeri sebelum dan setelah intervestasi

terapeutik. Apabila digunakan skala untuk menilai nyeri maka

direkomendasikan patokan 10 cm.

32
Gambar 2.5 skala numerik

c. Skala analog visual disebut juga dengan visual analog scale

(VAS). VAS adalah suatu garis lurus, yang mewakili intesitas

nyeri yang terus –menerus dan pendeskripsi verbal pada setiap

ujungnya. Skala ini memberikan pasien kebebasan penuh untuk

mengidentifikasi keparahan nyeri. VAS dapat merupakan

pengukuran keparahan nyeri yang lebih sensitive karena pasien

dapat mengidentifikasi setiap titik pada rangkaian dari pada

dipaksa memilih satu kata atau satu angka. (potter, 2005).

Gam

bar 2.6 skala analog visual (potter,2005)

6. Faktor-faktor yang mempengaruhi nyeri

Beberapa yang mempengaruhi nyeri menurut perry dan potter

(2005) antara lain:

a. Usia

33
Merupakan variabel yang mempengaruhi nyeri khususnya

pada anak dan lansia.

b. Jenis kelamin

Secara umum, pria dan wanita tidak berbeda secara makna

dalam respon terhadap nyeri

c. Kebudayaan

Keyakinan dan nilai-nilai budaya mempengaruhi cara

individu mengatasi nyeri. Individu mempelajari apa yang

diharapkan dan apa yang diterima oleh kebudayaan mereka.

d. Makna nyeri

Hal ini berkaitan secara dekat dengan latar belakang

budaya individu tersebut.

e. Perhatian

Perhatian yang meningkat dihubungkan dengan nyeri

yang meningkat sedangkan upaya pengalihan dihubungkan

dengan respon nyeri yang menurun

f. Ansietas

Hubungan antara nyeri dengan ansietas bersifat kompleks.

ansietas seringkali meningkatkan persepsi nyeri, tetapi nyeri

juga dapat menimbulkan suatu perasaan ansietas.

g. Keletihan

Rasa kelelahan menyebabkan sensasi nyeri semakin

intensif dan menurunkan kemampuan koping.

34
h. Pengalaman sebelumnya

Pengalaman nyeri tidak selalu berarti bahwa individu akan

menerima nyeri dengan lebih mudah pada masa yang akan

dating.

i. Gaya koping

Pengalaman nyeri dapat menjadi suatu pengalaman yang

membuat merasa kesepian, gaya koping mempengaruhi

mengatasi nyeri.

j. Dukungan keluarga dan sosial

Faktor lain bermakna mempengaruhi respon nyeri adalah

kehadiran orang-orang terdekat klien dan bagaimana sikap

mereka terhadap klien.

7. Penatalaksanaan nyeri

Penatalaksanaan nyeri berarti menentukan jenis nyeri yang

dialami, kemudian menentukan jenis pengobatan yang cocok. Ini

proses yang seharusnya melibatkan pasien yang menderita nyeri

beserta tenaga medis. Nyeri adalah tanda bahwa ada masalah

dengan tubuh kita. Tujuan penatalaksanaan rasa nyeri adalah agar

memberdayakan orang untuk menangani nyerinya sendiri. Jika kita

dirawat dirumah, ini berarti kita harus dibimbing untuk

menyesuaikan obat yang dipakai atau bagaimana memakai obat

dengan terpi tradisional. Jika kita dirumah sakit. Kita harus mampu

memberitahukan perawat mengenai jenis rasa nyeri yang dialami

35
dan tingkat keberhasilan pengobatan agar dapat disesuaikan

(priharjo, 2003)

Metode nonfarmokologi dibagi menjadi tiga komponen yang

saling berinteraksi sehingga mempengaruhi respon terhadap nyeri

menurut merzact, yaitu strategi motivasi-afektif (interpretasi setral

dari pesan yang berada diotak yang dipengaruhi perasaan, memori,

pengalaman, kultur seseorang) kognitif-evaluatif (interpretasi pesan

nyeri ynag dipengaruhi pengetahuan, perhatian seseorang,

penggunaan strategi kognitif dan evaluasi kognitif dari situasi)

sensori-dikriminatif (pemberitahuan informasi keotak menurut

sensasi fisik) (Gadysa, 2009).

8. Penatalaksaan nyeri nonfarmakologi

Bentuk-bentuk penatalaksanaan nonfarmakologi menurut

Smeltzer & Bare, 2002:

a. Stimulasi dan Message

b. Terapi Es dan Panas

c. Stimulasi Saraf Elektris Transkutan (TENS)

d. Teknik Distraksi

e. Teknik Relaksasi

f. Hipnosis

36
C. TINJAUAN UMUM TEKNIK RELAKSASI PROGRESIF

1. Pengertian

Relaksasi adalah salah satu teknik dalm terapi perilaku yang

dikembangkan oleh Jacobson dan Wolpe untuk mengurangi

ketegangan dan kecemasan. Penggunaan relaksasi dalam bidang

klinis telah dimulai sejak abad 20, ketika Edmund Jacobson

melakukan riset dan melaporkannya dalam sebuah buku. Dalam

bukunya Jacobson menjelaskan hal-hal yang dilakukan seseorang

pada saat tegang dan rileks. Pada saat tubuh dan pikiran rileks,

secara otomatis ketegangan yang seringkali membuat otot-otot

mengencang akan diabaikan (Ramdhani, 2009). Teknik relaksasi

yang biasa digunakan adalah relaksasi otot, relaksasi dengan

imajinasi terbimbing, dan respon relaksasi dari Benson (Smeltzer

& Bare, 2002). Sedangkan menurut Miltenberger mengemukankan

ada macam empat tipe relaksasi yaitu relaksasi otot (progressive

muscle relaxation), pernapasan (diaphragmatic breathing), meditasi

(attention focusing exercises), dan relaksasi perilaku (behavior

relaxation training) (Alim, 2009).

Tujuan latihan relasasi adalah untuk menghasilkan respon

yang dapat memerangi respon stres. Bila tujuannya telah tercapai

maka aksi hipotalamus akan menyesuaikan dan terjadi penurunan

aktivitas system saraf simpatis dan parasimpatis. Urutan efek

37
fisiologis dan gejala maupun tandanya akan terputus dan stres

psikologis akan berkurang (Smeltzer & Bare, 2002).

Relaksasi otot progresif adalah suatu metode untuk membantu

menurunkan tegangan sehingga otot tubuh menjadi rileks.

Relaksasi otot progresif bertujuan menurunkan kecamasan, stres,

otot tegang, dan kesulitan tidur. Menurut Alim(2009) jenis

relaksasi otot progresif dibagi menjadi dua yaitu over PMR (tense

up and letting go) dan cover PMR (letting go). Over PMR adalah

secara sadar menegangkan kelompok otot sekiar 5-10 detik

kemudian melepaskannya selama kurang lebih 10 detik. Seringkali

menggunakan 11 kelompok otot. Sedangkan cover PMR (letting

go) adalah jenis PMR yang hanya merileksasikan kelompok otot

tanpa menegangkannya lebih dahulu. Sedangkan menurut

Ramdhani (2009) relaksasi otot dibagi menjadi 3 yaitu :

a. Relaxation via tension-relaxation

Metode ini digunakan agar rinvidu dapat merasakan

perbedaan antara saat-saat otot tubuhnya tegang dan saat otot

tubuhnya lemas. Otot yang dilatih adalah otot lengan, tangan,

bisep, bahu, leher, wajah, perut, dan kaki.

b. Relaxation via letting go

Metode ini biasanya merupakan tahap berikutnya dari

relaxation via tension relaxation yaitu latihan untuk memperdal

am dan menyadari relaksasi.

38
c. Differential relaxation

Differential relaxation adalah merupakan salah satu

penerapan keterampilan relaksasi progresif dimana tidak hanya

menyadari kelompok otot yang diperlukan untuk melakukan

aktifitas tertentu saja tetapi juga mengidentifikasi dan lebih

menyadari lagi otot-otot yang tidak perlu untuk melakukan

aktifitas.

Klien dengan gangguan otot, jaringan atau nyeri punggung

bawah seharusnyan tidak melakukan relaksaasi otot progresif,

serta klien dengan gangguan intracranial meningkat, hipertensi

tidak terkontrol atau penyakit dari arteri koronaria yang berat

(Lewis, 2007; Richmond, 2009).

2. Tujuan terapi teknik relaksasi progresif

Menurut Herodes (2010), Alim (2009), dan Potter (2005),

tujuan dari teknik ini adalah untuk :

a. Menurunkan ketegangan otot, kecemasan, nyeri leher dan

punggung, tekanan darah tinggi, frekuensi jantung, laju

metabolic

b. Mengurangi distrimia jantung, kebutuhan oksigen

c. Meningkatkan gelombang alfa otak yang terjadi ketika klien

sadar dan tidak memfokuskan perhatian dan rileks.

d. Meningkatkan kebugaran, konsentrasi

e. Memperbaiki kemampuan untuk mengatasi stres

39
f. Mengatasi insomnia, depresi, kelelahan, iritabilitas, spasme

otot, fobia ringan, gagap ringan.

g. Membangun emosi positif dan emosi negative

3. Indikasi relaksasi otot progresif

a. Klien lansia yang mengalami gangguan tidur (insomnia)

b. Klien lansia yang sering mengalami stres

c. Klien lansia yang mengalami kecemasan

d. Klien lansia yang mengalami depresi

4. Kontra indikasi terapi relaksasi otot proresif

a. Klien lansia yang mengalami keterbatasan gerak, misalnya

tidak bisa menggerakan badannya.

b. Klien lansia yang mengalami perawatan tirah baring (bedrest)

5. Hal-hal yang perlu diperhatikan

Berikut adalah hal-hal yang perlu diperhatikan dalam

melakukan terapi relaksasi otot progresif :

a. Jangan terlalu menegangkan otot berlebihan karena dapat

melukai diri sendiri.

b. Dibutuhkan waktu sekitar 20-50 detik untuk membuat otot-otot

rileks

c. Perhatikan posisi tubuh. Lebih nyaman dengan mata tertutup.

Hindari dengan posisi berdiri

d. Menegangkan kelompok otot dua kali tegangan

40
e. Melakukan pada bagian kanan tubuh dua kali, kemudian bagian

kiri dua kali.

f. Memeriksa klien apakah benar-benar relaks

g. Terus-menerus memberikan instruksi

h. Memberikan instruksi tidak terlalu cepat dan tidak terlalu

lambat.

6. Teknik terapi relaksasi otot progresif

Persiapan alat dan lingkungan: kursi, bantal, serta lingkungan

yang tenang dan sunyi.

Persiapan klien:

a. Jelaskan tujuan, manfaat, prosedur, dan persiapan lembar

persetujuan terapi pada klien.

b. Posisikan tubuh klien secara nyaman yaitu berbaring dengan

mata tertutup menggunakan bantal dibawah kepala dan lutut

atau duduk di kursi dengan kepala ditopang, hindari posisi

berdiri.

c. Lepaskan asesoris yang digunakan seperti kacamata, jama, dan

sepatu.

d. Longgarkan ikatan dasi, ikat pinggang atau hal lain yang

sifatnya mengikat ketat.

41
Prosedur gerakan 1: ditunjukan untuk melatih otot tangan

a. Genggam tangan kiri sambil membuat suatu kepalan

b. Buat kepala semakin kuat sambil merasakan sensasi

ketegangan yang terjadi.

c. Pada saat kepalan dilepaskan, klien dipandu untuk

merasakan relaks selama 10 detik

d. Gerakan pada tangan kiri ini dilakukan dua kali sehingga

klien dapat membedakan pebedaan antara ketegangan otot

dan keadaan relaks yang dialami.

e. Prosedur serupa juga dilatihkan pada tangan kanan.

gerakan 2: ditunjukan untuk melatih otot tangan bagian

belakang.

Tekuk kedua lengan kebelakang pada pergelangan tangan

sehingga otot ditangan bagian belakang dan lengan bawah

menegang, jari-jari menghadap ke langit.

Gerakan 3: tunjukan untuk melatih otot biseps (otot besar

pada bagian atas pangkal lengan)

a. Genggam kedua tangan sehingga menjdi kepalan

b. Kemudia membawa kedua kepalan ke pundak sehingga

otot biseps akan menjadi tegang.

Gerakan 4: ditunjukan untuk melatih otot bahu supaya

mengendur

42
a. Angkat kedua bahu setinggi-tingginya seakan-akan

hingga menyentuh kedua telinga

b. Fokuskan atas dan leher.

Gerakan 5.dan 6 : ditunjukan untuk melemaskan otot-otot

wajah (seperti otot dahi, mata, rahang, dan mulut)

a. Gerakkan otot dahi dengan cara mengerutkan dahi dan

alis sampai otot terasa dan kulitnya keriput.

b. Tutup keras-keras mata sehingga dapat dirasakan

disekitar mata dan otot-otot yang mengendalikan

gerakan mata.

Gerakan 7: ditunjukan untuk mengendurkan ketegangan

yang dialami oleh otot rahang. Katupkan rahang, diikuti

dengan mengigit gigi sehingga terjadi ketegangan disekitar

otot rahang.

Gerakan 8: ditunjukkan untuk mengendurkan otot-otot

sekitar mulut. Bibir dimoncongkan sekuat-kuatnya

sehingga akan dirasakan ketegangan disektar mulut.

Gerakan 9: ditunjukkan untuk merileksasikan otot leher

bagian depan maupun belakang.

a. Gerakan diawali dengan otot leher bagian belakang

baru kemudian otot leher bagian depan.

43
b. Letakkan kepala sehingga dapat beristirahat

c. Letakkan kepala pada permukaan bantalan kursi

sedemikian rupa sehingga dapat merasakan ketegangan

dibagian belakang leher dan punggung atas.

Gerakan 10: ditujukan untuk melatih otot leher bagian

depan.

a. Gerakan membawa kepala ke muka

b. Benamkan dagu ke dada sehingga dapat merasakan

ketegangan di daerah leher bagian muka.

Gerakan 11: ditujukan untuk melatih otot punggung

a. Ankat tubuh dari sandaran kursi.

b. Punggung dilengkungkan

c. Busungkan dada, tahan kondisi tegang selama selama

10 detik kemudian relaks.

d. Saat rileks, letakkan tubuh kembali ke kursi sambil

membiarkan otot menjadi lemas.

Gerakan 12: ditujukan untuk melemaskan otot dada

a. Tari napas panjang untuk mengisis paru-paru dengan

udara sebanyak-banyaknya.

44
b. Ditahan selama beberapa saat, sambil merasakan

ketegangan dibagian dada sampai turun ke perut

kemudian lepas.

c. Saat ketegangan dilepas, kakukan napas normal dengan

lega.

d. Ulangi sekali lagi sehingga dapat dirasakan perbedaan

antara kondisi tegang dan rileks.

Gerakan 13: ditujukan untuk melatih otot perut

a. Tarik dengan kuat perut ke dalam

b. Tahan sampai menjadi kencang dank eras selama 10

detik, lalu dilepaskan bebas.

c. Ulangi kembali seperti gerakan awal perut ini.

Gerakan 14-15: ditujukan untuk melatih otot-otot kaki

(seperti paha dan betis)

a. Luruskan kedua telapak kaki sehingga otot paha terasa

tegang.

b. Lanjutkan dengan mengunci lutut sedemikian rupa

sehingga ketegangan pindah ke otot betis.

c. Tahan posisi tegang selama 10 detik lalu lepas.

d. Ulangi setiap gerakan masing-masing dua kali.

45
7. Kriteria evaluasi

a. Klien tidak mengalami gangguan tidur (insomnia) dan tidak

stres

b. Kebutuhan dasar klien terpenuhi

c. Tanda-tanda vital dalam batas normal

46