CLINICAL PATHWAY

Indikasi : No. Rekam Medis :

Nama pasien : Tanggal Masuk :
Jenis kelamin :  Laki-laki  Perempuan Rujukan :  Ya  Tidak
Umur : Pengirim :
Diagnosa Awal : Tumor Jinak Payudara DPJP :

HARI KE KETERANGAN
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
Diagnosis Pemeriksaan dokter 
Pemeriksaan penunjang
1. Laboratorium - Darah Lengkap 
- Masa Perdarahan 
- Masa Pembekuan 
2. Radiologi - Thorak Foto 
- USG Payudara - Atas indikasi
- Mamografi - Atas indikasi
Konsultasi - Dokter Bedah Umum    - DPJP
- Dokter Anestesi  - Pemeriksaan Pre Operasi
- Dokter Internis - Atas indikasi
- Dokter Lainnya
Edukasi - Penjelasan Diagnosis  Diisi di lembar Edukasi
ditanda-tangani
pasien/keluarga, dokter dan
saksi.
- Rencana tindakan medis, 
tujuan, resiko, komplikasi, dll
- Rencana Pengobatan 
Infomend Concent - Persetujuan tindakan dan  Dijelaskan dan ditanda-tangani
edukasinya. pasien/keluarga, dokter, saksi.
Admin dan Keuangan - Surat pengantar dokter  Ke bagian Admin
tentang jadwal tindakan,
hari, jam, tanggal, golongan
operasi + biaya
- Pembayaran  Ke keuangan, pembayaran
operasi 100%
- Pemberitahuan dan  Bagian keperawatan
pemesanan kamar operasi
Persiapan Operasi STANDING ORDER
I - Pemasangan IV line  Sesuai SOP pemasangan IV
o Pemberian cairan dan  
jumlah tetesan RL 12
jam/kolf
- Pemberian obat pre operatif Sesuai SOP
o Injeksi antibiotik Didahului test alergi intrakulton
ceftriaxone 1 gr /  0,1 cc
cefotaxime 1 gr
II - Memakaikan baju operasi 
- Memeriksa kelengkapan 
o informed concent
o lembar edukasi
o hasil penunjang medis
- Pemeriksaan tanda-tanda   
vital.
T/N/S/RR/BB

1
 HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
STANDING ORDER
Therapi - Antibiotik    - Sesuai SOP pemberian
Ceftriaxone 1 gr / cefotaxime 1 gr obat injeksi
2x1 gr
- Analgetik - Kalau sakit
Kedorolac / amp
- Anti mual/muntah    - Kalau muntah
o Ranitidine 2x1
o Odosantron 4 mg
- Roborantia   
Vit C 1x1
Diet Diet lunak    Diet sesuai kondisi dan
keluhan pasien
Monitoring
I. Perawat - Pemeriksaan tanda-tanda vital.    Sesuai SOP
T/N/S/RR/kesadaran/warna kulit
- Produksi urin   
- Memantau penutup luka operasi   
- Memantau/menilai bila :   
o mual/muntah
o panas
o sakit
o rembesan luka
II. Dokter Umum - Pemantauan dan pemeriksaan   
(Ruangan) tanda-tanda vital.
T/N/S/RR/kesadaran/warna kulit
- Menilai dan memeriksa   
penutup/luka operasi
- Memantau produksi urin (BAK)   
dan BAB
- Memeriksa bising usus  6-12 post operasi
- Monitoring komplikasi   
- Memeriksa dan    Berkoordinasi dengan DPJP
merekomendasikan pemberian
obat bila :
o sakit
o panas
o mual/muntah
o lainnya
III. DPJP - Penjelasan post operasi 
- Memantau dan memeriksa   
semua kondisi pasien
- Monitoring komplikasi   
- Perawatan luka   
Persiapan pulang I. Edukasi 
o perawatan luka
o pemberian dan cara minum
obat
o hari kontrol
II. Admin dan keuangan 
Out come klinis Post operasi
o Tidak terjadi pemanjangan hari
perawatan
o Pasien pulih dari kondisi post
operasi tanpa mengalami
komplikasi
Jakarta, …………….……………. 2010
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

(dr…………………….………………......,SpB)
2