1

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

(INSTITUTE OF HEALTH SCIENCES)
BANYUWANGI
Kampus 1 : Jl. Letkol Istiqlah 40 Telp. (0333) 421610 Banyuwangi
Kampus 2 : Jl. Letkol Istiqlah 109 Telp. (0333) 425270 Banyuwangi
Website : www.stikesbanyuwangi.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN
( KEPERAWATAN ANAK )

A. PENGKAJIAN
1. Biodata
a. Nama : An A
b. Umur : 9 Tahun
c. Jenis Kelamin : Laki - laki
d. Agama : Islam
e. Suku/ Bangsa : Jawa /Indonesia
f. Alamat : Gambiran
g. Pekerjaan :-
h. Nomor Register : 410142
i. Tanggal MRS : 06 Januari 2020 Pukul: 10.15
j. Tanggal Pengkajian : 07 Januari 2020 Pukul: 16.10
k. Diagnosa Medis : Thalasemia

Biodata Penanggungjawab
a. Nama : Ny S
b. Umur : 30 Tahun
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Agama : Islam
e. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
f. Pendidikan : SMA
g. Status Perkawinan : Kawin
h. Suku Bangsa : Indonesia
i. Alamat : Gambiran

2. Keluhan Utama/ Alasan Masuk Rumah Sakit

a. Keluhan saat MRS
Pasien mengatakan lemas , pasien tampak pucat

b. Keluhan saat Pengkajian

Keadaan umum pasien lemas hanya saja dapat sidikit beraktifitas
 2

3. Riwayat Penyakit Sekarang (PQRST)

Pada tanggal 6 januari 2020 pukul 09.20 wib pasien dibawa bersama ibunya datang
ke poli anak RS Al-Huda dengan keluhan klien tampak pucat dan lemas, saat sampai di poli
anak dokter memutuskan untuk pasien dirawat inap di ruang anak tepat pada pukul 10.15
wib klien langsung dipindahkan ke ruang anak
tampak pucat dan merasa lemas
4. Riwayat Penyakit Masa Lalu
Ibu pasien mengatakan di dalam keluarga tidak ada yang memiliki penyakit tersebut tetapi
anaknya sudah terdiagnosa penyakit tersebut sudah 2 tahun yang lalu tepatnya pada tahun
2018 dan memang harus rutin kontrol di Rs Al – Huda setiap 2 atau 3 minggu sekali
5. Riwayat Kesehatan keluarga
Ibu pasien mengatakan didalam keluargannya tidak ada yang memiliki penyakit seperti
anaknya , dan tidak ada penyakit seperti diabetes militus , hipertensi
6. Riwayat Perkembangan
a. Motorik Halus
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
b. Motorik Kasar
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
c. Bahasa / Komunikasi
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

d. Adaptasi Sosial
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
 3

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

7. Riwayat Psikososial dan Status Spiritual

a. Riwayat Psikologis
Pasien mengatakan dengan penyakitnya yang diderita sekarang pasien tetap bisa
melakukan kegiatan sehari – hari jika kambuh
b. Aspek Sosial
Pasien dapat bekerja sama dengan keluarga , perawat untuk melakukan kegiatan yang
berhubungan dengan kesembuhannya
c. Aspek Spiritual/ Sistem Nilai Kepercayaan
pasien masih bisa melakukan persembahyangan meskipun diatas tempat tidur dan pada
saat tidak sakit pasien selalu sembahyang tepat waktu tanpa di bantu oleh keluarga
8. Pola Kebiasaan Sehari – hari
a. Pola Nutrisi
1). Sebelum Sakit
- pasien makan 3× sehari
- pasien minum sampai ± 7 gelas / hari
- 1 gelas= 250 cc
2). Saat Sakit
- Pasien makan 3 × sehari sesuai diet yang diberikan
- Pasien minum sampai ± 5 gelas sehari
- 1 gelas=250 cc
b. Pola Eliminasi
1). Buang Air Besar
a). Sebelum Sakit
- Pasien BAB 1× Sehari dengan kosistensi lembek (Seperti BAB pada umumnya )
b). Saat Sakit
- Pasien BAB 1×sehari dengan kosistensi lembek ( seperti BAB pada umumnya )
2). Buang Air Kecil
a). Sebelum Sakit
- Pasien BAK 3 – 5 × Sehari
b). Saat Sakit
- Pasien BAK 2-3 × sehari
c. Pola Kebersihan diri
1). Sebelum Sakit
- Pasien mandi 2 ×sehari ( menggunakan sabun )
- Pasien gosok gigi 3×sehari (menggunakan pasta gigi )
2). Saat Sakit
- Pasien hanya diseka oleh keluargannya
 4

- Pasien gosok gigi 3×sehari dibantu keluarga

d. Pola Aktivitas, Latihan dan Bermain
1). Sebelum Sakit
Pasien sebelum sakit masih sekolah dasar kelas 2 SD
2). Saat Sakit
Pasien mengambil cuti sekolah selama sakit
e. Pola Istirahat dan Tidur
1). Sebelum Sakit
Pasien tidur dari jam 21.30 wib sampai jam 05.30 wib
2). Saat Sakit
Pasien sering terbangun tanpa sebab tetapi pasien dapat tidur kembali
9. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
a. Keadaan Sakit
-pasien terlihat tidur terlentang diatas tempat tidur
- Tangan pasien sebelah kiri terpasang infus
- GCS 4 : 5 :6 ( kesadaran compos mentis )
b. Tanda – tanda Vital
Tensi : …………………………. Nadi : 60×/menit
RR :22×/menit Suhu : 36,4 ˚C
BB : 27 kg TB : 125 Cm
LL : …………………………. LK : ………………………………….

c. Pemeriksaan Cepalo Caudal

1). Kepala dan Rambut
 Inspeksi : penyebaran rambut merata , bentuk kepala simetris , tidak ada lesi
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan , tidak ada kerontokan rambut
2). Hidung
 Inspeksi : Bentuk simentris , tidak ada lesi , warna kulit merata
 Palpasi : tidak ada massa , tidak ada nyeri tekan
3). Telinga
 Inspeksi : telinga kanan dan kiri simentris , tidak ada lesi , tidak ada benjolan
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan antara telinga kanan dan kiri
4). Mata
 Inspeksi : - konjungtiva ( pucat)
- sclera ( putih )
- bulu mata ( tidak ada kerontokan )
- pupil isokor ( normal )
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan
5). Mulut, Gigi, Lidah, Tonsil dan Pharing
 Inspeksi : - mulut ( mukosa bibir kering )
- gigi ( terdapat lubang digeraham atas )
 5

- lidah ( tidak ada lesi , lidah tampak bersih )

- tonsil ( tidak ada pembesaran )
6). Leher dan Tenggorokan
 Inspeksi : tidak ada pembesaran , tidak ada benjolan
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan
7). Dada/ Thorak
a). Pemeriksaan Paru
(1). Inspeksi
- tidak ada lesi
-warna kulit merata
- bentuk dada normal (simentris )
(2). Palpasi
- tidak ada nyeri tekan
- tidak ada tonjolan didada
(3). Perkusi
- Dextra :- ICS 1-7 Sonor
- ICS 8-9 Pekak
- Sinistra : - ICS 1-2 Sonor
- ICS 3-5 Redup
- ICS 6-7 Sonor
(4). Auskultasi
Suara terdengar vesikuler atau menyeluruh , tidak ada suara tambahan
b). Pemeriksaan Jantung
(1). Inspeksi
Ictus cordis tidak terlihat
(2). Palpasi
Ictus cordis teraba pada ICS 5 midclavikula sinistra
(3). Perkusi
Terdengar suara redup pada
Batas atas (ICS 3 Sinistra )
Batas bawah (ICS 5 Sinistra )
Batas kanan ( linea sternalis dextra )
Batas kiri ( midclavikula sinistra )
(4). Auskultasi
Suara jantung terdengar normal “Lub Dup “
8). Payudara
(a). Inspeksi
- Payudara simentris
- Warna kulit merata
(b). Palpasi
- Tidak ada nyeri tekan
- Tidak ada massa
 6

9). Pemeriksaan Abdomen

(a). Inspeksi
- Tidak ada lesi
- Tidak ada pembesaran
(b). Auskultasi
Bising usus normal 5×/ menit
(c). Palpasi
- Tidak ada nyeri tekan
- Tidak ada massa
(d). Perkusi
Terdengar normal ( tympani )
10). Ekstrimitas, Kuku dan Kekuatan Otot
Ekstrimitas dapat digunakan seutuhnya tidak ada ketidak normalan CRT > 2 detik
11). Genetalia dan Anus
Tidak terkaji ketidak normalan genetalia
12). Pemeriksaan Neurologi
 Kualitatif compos mentis
 Kuantitatif
-Eye (4)
- Verbal (5)
- Motorik (6)
10. Pemeriksaan Penunjang
Hasil lab pada tanggal 6 januari 2020
-Hb = 5,8 g/dl(normal:11-14,5)
- Eritrosit = 3,91juta/uL(normal: 4-5)
- Leukosit = 22,3 ribul/uL(normal: 5-10)
- Hematokrit=22,7 % (normal:40-54)
-Trombosit=365 ribu/uL(normal:150-400)
11. Penatalaksanaan
 Infus 3A : 1000 cc / 24 jam
 Tranfusi PRC 150 cc / hari
 Suplemen asam folat

12. Harapan Klien/ Keluarga sehubungan dengan Penyakitnya

Keluarga pasien terutama ibu pasien berharap pasien cepat pulih sehingga dapat melakukan
aktivitas sebagaimana mestinya
 7

13. Genogram

Keterangan:
:Perempuan

:Laki-laki

:Pasien

: Tinggal serumah

Banyuwangi, ………, ………….. 20….

Mahasiswa
 8

ANALISA DATA

Nama Pasien : An A
No. Register : 410142

NO KELOMPOK DATA MASALAH ETILOGI

1 S: Px mengatakan lemas Perfusi Perifer tidak Produksi rantai alfa
O: Px tampak pucat,bibir kering efektif beta Hb berkurang
S= 36,4˚c ↓
N= 60×/menit Kelainan eritrosit
RR=22×/menit ↓
CRt>2 detik Pengikat O2
Konjungtiva: Pucat berkurang
Hb = 5,8 g/dl(normal:11-14,5) ↓
Kompensasor
Eritrosit = 3,91juta/uL(normal: 4-5)
meningkat pada rantai
Leukosit = 22,3 ribul/uL(normal: 5-10) A
Hematokrit=22,7 % (normal:40-54) ↓
Rantai B produksi
Trombosit=365 ribu/uL(normal:150-400)
terus menerus
↓
Hb defektif
↓
Ketidak seimbangan
polipeptida
↓
Eritrosit tidak stabil
↓
Hemolisis
↓
Suplai O2 ke perifer
berkurang
↓
perfusi perifer tidak
efektif
 9

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : An A
No. Register : 410142

TANGGAL TANGGAL TANDA

DIAGNOSA KEPERAWATAN
MUNCUL TERATASI TANGAN
07 januari Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan volume 08 januari
2020 cairan ditandai dengan px mengatakan lemas,px tampak 2020
pucat CRT > 2 detik, dan konjungtiva pucat
 10

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : An A
No. Register : 410142
TG NO TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI TT
L
07/0 1 Setelah dilakukan 1.Warna Kulit Pucat menurun 1. Monitor TTV
1- tindakan keperawatan 2.Tugor kulit membaik 2. Kolaborasi tranfusi darah
202 selama 2 X 24 jam 3. Obsevasi reaksi tranfusi
0 diharapkan
 11

CATATAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : An A
No. Register : 410142
NO
TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TT
DX
07 januari 16.10 1 1. Mengobservasi TTv
2020 R/ N=60 x/menit,RR=22 X/menit, S=36˚C
2. Pemberian Tranfusi darah PRC 150 cc hari
pertama
R/Px mengatakan merasa lebih segar
3. Mengobservasi Reaksi Px
R/ PX merasakan tidak ada reaksi seperti
demam panas,pusing,gatal-gatal

08 januari 16.00 1
2020 1. Mengobsevasi TTV
R/N=60 x/menit,RR=20 X/menit, S=36,4˚C
2. Pemberian Tranfusi PRC 150cc hari ke 2
R/Px terlihat lebih segar ,px mengatakan sudah
lebih bertenaga
3. Mengobservasi reaksi tranfusi
R/ px mengatakan tidak ada reaksi/ alergi seperti
pusing demam
 12

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : An A
No. Register : 410142

NO
TANGGAL TANGGAL TANGGAL
DX
1 07 januari 2020 08 januari 2020

S: Px mengatakan masih S: Px mengatakan lemas

sedikit lemas,konjungtiva berkurang
pucat O:Px tampak Tidak
O:Px masih tampak pucat , pucat,konjungtiva sudah
N=60 x/menit, berwarana merah muda
RR=22X/menit, S=36˚ N=60 x/menit,RR=20
A:Masalah teratai sebagian X/menit, S=36,4˚C
P: lanjutkan intervesi 1,2,3 A: masalah teratasi
P: hentikan intervensi