LAPORAN PENDAHULUAN

VULNUS LACERATUM

KONSEP MEDIS

A. PENGERTIAN

Mansjoer (2000) menyatakan “Vulnus Laseratum merupakan luka

terbuka yang terdiri dari akibat kekerasan tumpul yang kuat sehingga melampaui

elastisitas kulit atau otot”. Vulnus Laseratum ( luka robek ) adallah luka yang

terjadi akibat kekerasan benda tumpul , robekan jaringan sering diikuti kerusakan

alat di dalam seperti patah.

B. ETIOLOGI

1. Mekanik

 Benda tajam

Merupakan luka terbuka yang terjadi akibat benda yang memiliki sisi

tajam atau runcing. Misalnya luka iris, luka bacok, dan luka tusuk

 Benda tumpul

 Ledakan atau tembakan

Misalnya luka karena tembakan senjata api

2. Non Mekanik

 Bahan kimia
 Terjadi akibat efek korosi dari asam kuat atau basa kuat

 Trauma fisika

 Luka akibat suhu tinggi

Suhu tinggi dapat mengakibatkan terjadinya heat exhaustion

primer, heat exhaustion sekunder, heat stroke, sun stroke, dan heat

cramps.

 Luka akibat suhu rendah

Derajat Luka yang terjadi pada kulit karena suhu dingin diantaranya

hyperemia, edema dan vesikel,

 Luka akibat trauma listrik

 Luka akibat petir

 Luka akibat perubahan tekanan udara (Laila, 2017)

3. Radiasi

C. FAKTOR RISIKO

Vulnus Laseratum dapat di sebabkan oleh beberapa hal di antaranya :

1)      Alat yang tumpul.

2)      Jatuh ke benda tajam dan keras.

3)      Kecelakaan lalu lintas dan kereta api.

4)      Kecelakaan akibat kuku dan gigitan”

D. PATOFISIOLOGI

Vulnus laserratum terjadi akibat kekerasan benda tumpul, goresan,

jatuh, kecelakaan sehingga kontuinitas jaringan terputus. Pada umumnya respon

tubuh terhadap trauma akan terjadi proses peradangan atau inflamasi.reaksi

peradangan akan terjadi apabila jaringan terputus.dalam keadaan ini ada peluang

besar timbulnya infeksi yang sangat hebat. Penyebabnya cepat yang di sebabkan

oleh mikroorganisme yang biasanya tidak berbahaya. Reaksi peradangan itu

sebenarnya adalah peristiwa yang di koordinasikan dengan baik yang dinamis

dan kontinyu untuk menimbulkan reaksi peradangan maka jaringan harus hidup

dan harus di mikrosekulasi fungsional. Jika jaringan yang nekrosis luas maka

reaksi peradangan tak di temukan di tengah jaringan yang hidup dengan sirkulasi

yang utuh terjadi pada tepinya antara jaringan mati dan hidup.

Nyeri timbul karena kulit mengalami luka infeksi sehingga terjadi

kerusakan jaringan.sek-sel yang rusak akan membentuk zat kimia sehingga akan

menurunkan ambang stimulus terhadap reseptormekano sensitif dan

hernosenssitif. Apabila nyeri di atas hal ini dapat mengakibatkan gangguan rasa

nyaman nyeri yang berlanjut istirahat atau tidur terganggu dan terjadi ketertiban

gerak (Lilia, 2017).

E. PATWEY

Etiologi vulnus

Mekanik : benda tajam, benda

tumpul, tembakan/ledakan, Non mekanik:
gigitan binatang bahan kimia, suhu tinggi, radiasi

Kerusakan integritas jaringan

Traumatic jaringan
Kerusakan intergritas kulit
Kerusakan pembuluh darah

Terputusnya kontinuitas
Rusaknya barrier jaringan
pertahanan primer
Pendarahan berlebih
Kerusakan syaraf perifer

Terpapar lingkungan
Keluarnya cairan tubuh
Stimulasi neurotransmitter
(histamine, prostaglandin,
Hipotensi, hipovolemi, hipoksia,
Resiko tinggi infeksi bradikinin, prostagladin)
hiposemi

Resiko syok :hipovolomik

Nyeri akut
ansietas

Pergerakan terbaras Gangguan pola tidur

Gangguan mobilitas fisik

F. MANIFESTASI KLINIS

Mansjoer (2000) menyatakan “Manifestasi klinis vulnus laseratum adalah:

1. Luka tidak teratur

2. Jaringan rusak

3. Bengkak

4. Pendarahan

5. Akar rambut tampak hancur atau tercabut bila kekerasanya di daerah rambut

6. Tampak lecet atau memar di setiap luka.

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan diagnostik yang perlu di lakukan terutama jenis darah
lengkap.tujuanya untuk mengetahui tentang infeksi yang
terjadi.pemeriksaannya melalui laboratorium.
2. Sel-sel darah putih.leukosit dapat terjadi kecenderungan dengan
kehilangan sel pada lesi luka dan respon terhadap proses infeksi.
3. Hitung darah lengkap.hematokrit mungkin tinggi atau lengkap.
4. Laju endap darah (LED) menunjukkan karakteristik infeksi.
5. Gula darah random memberikan petunjuk terhadap penyakit deabetus
melitus 

H. PENATALAKSANAAN

Dalam manajemen perawatan luka ada beberapa tahap yang dilakukan

yaitu evaluasi luka, tindakan antiseptik, pembersihan luka, penjahitan luka,
penutupan luka, pembalutan, pemberian antiboitik dan pengangkatan jahitan.
1. Evaluasi luka meliputi anamnesis dan pemeriksaan fisik (lokasi dan
eksplorasi).
2. Tindakan Antiseptik, prinsipnya untuk membersihkan kulit. Untuk
melakukan pencucian/pembersihan luka biasanya digunakan cairan atau
larutan antiseptik seperti:
 Alkohol, sifatnya bakterisida kuat dan cepat (efektif dalam 2 menit).
 Halogen dan senyawanya
a) Yodium, merupakan antiseptik yang sangat kuat, berspektrum luas
dan dalam konsentrasi 2% membunuh spora dalam 2-3 jam
b) Povidon Yodium(Betadine, septadine dan isodine), merupakan
kompleks yodium dengan polyvinylpirrolidone yang tidak
merangsang, mudah dicuci karena larut dalam air dan stabil karena
tidak menguap.
c) Yodoform, sudah jarang digunakan. Penggunaan biasanya untuk
antiseptik borok.
d) Klorhesidin (Hibiscrub, savlon, hibitane), merupakan senyawa
biguanid dengan sifat bakterisid dan fungisid, tidak berwarna, mudah
larut dalam air, tidak merangsang kulit dam mukosa, dan baunya tidak
menusuk hidung.
 Oksidansia
- Kalium permanganat, bersifat bakterisid dan funngisida agak lemah
berdasarkan sifat oksidator.
- Perhidrol (Peroksida air, H2O2), berkhasiat untuk mengeluarkan
kotoran dari dalam luka dan membunuh kuman anaerob
 Logam berat dan garamnya
- Merkuri klorida (sublimat), berkhasiat menghambat pertumbuhan
bakteri dan jamur.
- Merkurokrom (obat merah)dalam larutan 5-10%. Sifatnya
bakteriostatik lemah, mempercepat keringnya luka dengan cara
merangsang timbulnya kerak (korts)
  Asam borat, sebagai bakteriostatik lemah (konsentrasi 3%).
 Derivat fenol
Trinitrofenol (asam pikrat), kegunaannya sebagai antiseptik wajah dan
genitalia eksterna sebelum operasi dan luka bakar.
Heksaklorofan (pHisohex), berkhasiat untuk mencuci tangan.
 Basa ammonium kuartener, disebut juga etakridin (rivanol), merupakan
turunan aridin dan berupa serbuk berwarna kuning dam konsentrasi 0,1%.
Kegunaannya sebagai antiseptik borok bernanah, kompres dan irigasi
luka terinfeksi (Laila, 2017).
Dalam proses pencucian/pembersihan luka yang perlu
diperhatikan adalah pemilihan cairan pencuci dan teknik pencucian luka.
Penggunaan cairan pencuci yang tidak tepat akan menghambat pertumbuhan
jaringan sehingga memperlama waktu rawat dan meningkatkan biaya
perawatan. Pemelihan cairan dalam pencucian luka harus cairan yang efektif
dan aman terhadap luka. Selain larutan antiseptik yang telah dijelaskan
diatas ada cairan pencuci luka lain yang saat ini sering digunakan yaitu
Normal Saline. Normal saline atau disebut juga NaCl 0,9%. Cairan ini
merupakan cairan yang bersifat fisiologis, non toksik dan tidak mahal. NaCl
dalam setiap liternya mempunyai komposisi natrium klorida 9,0 g dengan
osmolaritas 308 mOsm/l setara dengan ion-ion Na+ 154 mEq/l dan Cl- 154
mEq/l.
3. Pembersihan Luka
Tujuan dilakukannya pembersihan luka adalah meningkatkan, memperbaiki
dan mempercepat proses penyembuhan luka; menghindari terjadinya infeksi;
membuang jaringan nekrosis dan debris.
Beberapa langkah yang harus diperhatikan dalam pembersihan luka yaitu :
a) Irigasi dengan sebanyak-banyaknya dengan tujuan untuk membuang
jaringan mati dan benda asing.
b) Hilangkan semua benda asing dan eksisi semua jaringan mati.
 c) Berikan antiseptik
d) Bila diperlukan tindakan ini dapat dilakukan dengan pemberian anastesi
lokal
e) Bila perlu lakukan penutupan luka
4. Penjahitan luka
Luka bersih dan diyakini tidak mengalami infeksi serta berumur kurang dari
8 jam boleh dijahit primer, sedangkan luka yang terkontaminasi berat dan
atau tidak berbatas tegas sebaiknya dibiarkan sembuh per sekundam atau per
tertiam.
5. Penutupan Luka
Adalah mengupayakan kondisi lingkungan yang baik pada luka sehingga
proses penyembuhan berlangsung optimal.
6. Pembalutan
Pertimbangan dalam menutup dan membalut luka sangat tergantung pada
penilaian kondisi luka. Pembalutan berfungsi sebagai pelindung terhadap
penguapan, infeksi, mengupayakan lingkungan yang baik bagi luka dalam
proses penyembuhan, sebagai fiksasi dan efek penekanan yang mencegah
berkumpulnya rembesan darah yang menyebabkan hematom.
7. Pemberian Antibiotik
Prinsipnya pada luka bersih tidak perlu diberikan antibiotik dan pada luka
terkontaminasi atau kotor maka perlu diberikan antibiotik.

I. KOMPLIKASI
1. Kerusakan arteri:
Pecahnya arteri karena trauma bisa ditandai dengan tidak adanya nadi, CRT
menurun, cyanosis bagian distal, hematoma yang lebar, dan dingin pada
ekstrimitas yang disebabkan oleh tindakan emergensi splinting, perubahan
posisi pada yang sakit, tindakan reduksi, dan pembedahan.
2. Kompartement Syndrom
 Kompartement Syndrom merupakan komplikasi serius yang terjadi karena
terjebaknya otot, tulang, saraf, dan pembuluh darah dalam jaringan parut. Ini
disebabkan oleh oedema atau perdarahan yang menekan otot, saraf, dan
pembuluh darah
3. Infeksi
4. Shock
Shock terjadi karena kehilangan banyak darah dan meningkatnya
permeabilitas kapiler yang bisa menyebabkan menurunnya oksigenasi
5. Kontraktur
6. Hipertropi jaringan parut
 KONSEP DASAR KEPERAWATAN

1. Pengkajian
Menurut Doenges (2000, p.217) menyatakan bahwa untuk mengkaji
pasien dengan vulnus laseratum di perlukan data-data sebagai berikut:
a. Aktifitas atau istirahat
Gejala : merasa lemah, lelah.
Tanda : perubahan kesadaran, penurunan kekuatan tahanan keterbatasaan
rentang gerak, perubahan aktifitas.
b. Sirkulasi
Gejala : perubahan tekanan darah atau normal.
Tanda : perubahan frekwensi jantung takikardi atau bradikardi.
c. Integritas ego
Gejala : perubahan tingkah laku dan kepribadian.
Tanda : ketakutan, cemas, gelisah.
d. Eliminasi
Gejala : konstipasi, retensi urin.
Tanda : belum buang air besar selama 2 hari.
e. Neurosensori
Gejala : vertigo, tinitus, baal pada ekstremitas, kesemutan, nyeri.
Tanda : sangat sensitif terhadap sentuhan dan gerakan, pusing, nyeri pada
daerah cidera , kemerah-merahan.
f. Nyeri / kenyamanan
Gejala : nyeri pada daerah luka bila di sentuh atau di tekan.
Tanda : wajah meringis, respon menarik pada rangsang nyeri yang hebat,
gelisah, tidak bisa tidur.
g. Kulit
Gejala : nyeri, panas.
Tanda : pada luka warna kemerahan , bau, edema.
2. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri b/d kerusakan jaringan
b. Gangguan pola tidur kurang dari kebutuhan b/d nyeri.
c. Gangguan eliminasi BAB b/d kelemahan fisik.
d. Gangguan mobilitas fisik b/d kelemahan otot.
e. Gangguan integritas kulit b/d kerusakan jaringan.
f. Resiko tinggi infeksi b/d perawatan luka tidak efektif.
3. Intervensi Keperawatan
a. Nyeri b/d kerusakan jaringan
NOC :
 Pain Level,
 pain control,
 comfort level
Kriteria Hasil
- Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu
menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri,
mencari bantuan)
- Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan
manajemen nyeri
- Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda
nyeri)
- Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
- Tanda vital dalam rentang normal
Intervensi
1) Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
2) Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
 3) Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan
dukungan
4) Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan kebisingan
5) Kurangi faktor presipitasi nyeri
6) Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
7) Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala, relaksasi,
distraksi, kompres hangat/ dingin
8) Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
9) Tingkatkan istirahat
10) Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa
lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidak nyamanan dari
prosedur
11) Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik
pertama kali
b. Gangguan pola tidur kurang dari kebutuhan b/d nyeri.
NOC :
Anxiety Control
Comfort Level
Pain Level
Rest : Extent and Pattern
Sleep : Extent ang Pattern
Kriteria Hasil
- Jumlah jam tidur dalam batas normal
- Pola tidur,kualitas dalam batas normal
- Perasaan fresh sesudah tidur/istirahat
- Mampu mengidentifikasi hal-hal yang meningkatkan tidur
Intervensi
 1) Determinasi efek-efek medikasi terhadap pola tidur
2) Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat
3) Fasilitasi untuk mempertahankan aktivitas sebelum tidur
(membaca)
4) Ciptakan lingkungan yang nyaman
5) Kolaburasi pemberian obat tidur
c. Gangguan eliminasi (BAB) b/d kelemahan fisik.
NOC :
 Bowl Elimination
 Hidration
Kriteria Hasil
- Pola BAB dalam batas normal
- Feses lunak
- Cairan dan serat adekuat
- Aktivitas adekuat
- Hidrasi adekuat
Intervensi
1) Identifikasi faktor-faktor yang menyebabkan konstipasi
2) Monitor tanda-tanda ruptur bowel/peritonitis
3) Jelaskan penyebab dan rasionalisasi tindakan pada pasien
4) Konsultasikan dengan dokter tentang peningkatan dan
penurunan bising usus
5) Kolaburasi jika ada tanda dan gejala konstipasi yang menetap
6) Jelaskan pada pasien manfaat diet (cairan dan serat) terhadap
eliminasi
7) Jelaskan pada klien konsekuensi menggunakan laxative dalam
waktu yang lama
8) Kolaburasi dengan ahli gizi diet tinggi serat dan cairan
 9) Dorong peningkatan aktivitas yang optimal
10) Sediakan privacy dan keamanan selama BAB
d. Gangguan mobilitas fisik b/d kelemahan otot.
NOC :
 Joint Movement : Active
 Mobility Level
 Self care : ADLs
 Transfer performance
Kriteria Hasil
- Klien meningkat dalam aktivitas fisik
- Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas
- Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan
kemampuan berpindah
- Memperagakan penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi (walker)
Intervensi
1) Monitoring vital sign sebelumm/sesudah latihan dan lihat respon
pasien saat latihan
2) Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi
sesuai dengan kebutuhan
3) Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah
terhadap cedera
4) Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik
ambulasi
5) Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
6) Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri
sesuai kemampuan
7) Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi
kebutuhan ADLs ps.
 8) Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.
9) Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan
jika diperlukan
e. Gangguan integritas kulit b/d kerusakan jaringan.
NOC :
- Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes
- Wound Healing : primer dan sekunder
Kriteria Hasil
- Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas,
temperatur, hidrasi, pigmentasi)
- Tidak ada luka/lesi pada kulit
- Perfusi jaringan baik
- Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan
mencegah terjadinya sedera berulang
- Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit
dan perawatan alami
- Menunjukkan terjadinya proses penyembuhan luka
Intervensi
1) Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
2) Hindari kerutan pada tempat tidur
3) Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
4) Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
5) Monitor kulit akan adanya kemerahan
6) Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan
7) Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
8) Monitor status nutrisi pasien
9) Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
10) Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan
 11) Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka,
karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda-
tanda infeksi lokal, formasi traktus
12) Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka
13) Kolaburasi ahli gizi pemberian diae TKTP, vitamin
14) Cegah kontaminasi feses dan urin
15) Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril
16) Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka
f. Resiko tinggi infeksi b/d perawatan luka tidak efektif.
NOC :
 Immune Status
 Knowledge : Infection control
 Risk control
Kriteria Hasil
- Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
- Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
- Jumlah leukosit dalam batas normal
- Menunjukkan perilaku hidup sehat
- Status imun, gastrointestinal, genitourinaria dalam batas normal
Intervensi
1) Pertahankan teknika septif
2) Batasi pengunjung bila perlu
3) Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan
4) Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
5) Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan petunjuk
umum
6) Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung
kencing
7) Tingkatkan intake nutrisi
8) Berikan terapi antibiotik
9) Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
10) Pertahankan teknik isolasi k/p
11) Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas,
drainase
12) Monitor adanya luka
13) Dorong masukan cairan
14) Dorong istirahat
15) Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
16) Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 4 jam
17) Bersihkan luka setiap hari
 DAFTAR PUSTAKA

Nurarif, A.H. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis

Nanda NIC-NOC. Jogjakarta: MediAction

Laila, P.K. 2017. Laporan Pendahuluan Vulnus Laceratum (Instalasi Gawat Darurat
Rumah Sakit Tentara Soepraoen Malang. Fakultas Kedokteran Universitas
Brawijaya Malang