FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU

MADRASAH ALIYAH (MA) AL-FURQON

TAHUN PELAJARAN 2020 / 2021

A. KETERANGAN CALON PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap : …………………………………………………………….
2. Nama Panggilan : …………………………………………………………….
3. Jenis kelamin :(Laki-laki/ Perempuan)*
4. Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………………….
5. Agama :( Islam/ Protestan/ Katolik/ Hindu/ Buddha )*
6. Anak Ke : ……… ( ……………………… )
7. Status Dalam Keluarga : ( Anak Kandung/ Anak Tiri/ Anak Angkat )*
8. Jumlah Saudara Kandung : …... orang, Jumlah Adik …… orang, Jumlah Kakak …… orang
9. Alamat :Desa ………………………. Rt. …… Rw. ……Kec. ……………
Kab. ………………………….
10. No. Telp./ Hp. : …………………………………………………………….
11. Sekolah Asal
a. Nama Madrasah/ Sekolah :
b. Alamat :
B. KETERANGAN ORANG TUA KANDUNG
1. Nama Lengkap
a. Ayah : …………………………………………………………….
b. Ibu : …………………………………………………………….
2. Tempat/ Tanggal Lahir
a. Ayah : …………………………………………………………….
b. Ibu : …………………………………………………………….
3. Pekerjaan
a. Ayah :
b. Ibu :
4. Agama :
5. Alamat :Desa ………………………. Rt. …… Rw. ……Kec. ……………
Kab. …………………………..
6. No. Telp./ Hp. : …………………………………………………………….
7. Penghasilan rata-rata perbulan
a. Ayah : (kurang dari Rp. 1 Juta/ antara Rp. 1-2 Juta/ lebih dari Rp. 2 Juta)*
b. Ibu : (kurang dari Rp. 1 Juta/ antara Rp. 1-2 Juta/ lebih dari Rp. 2 Juta)*
8. Keterangan
a. Ayah : ( Masih Hidup / Meninggal tahun …………………. )*
b. Ibu :( Masih Hidup / Meninggal tahun …………………. )*
 NOMOR PENDAFTARAN
DiisiolehPanitia PPDB,

Pas
FotoHitamPut
ihukuran 3x4
cm
CalonPeserta

Bondowoso, ……………….... 2020

Diketahui oleh Calon Peserta Didik

Orang Tua / Wali Murid
CPD,

…………………………. ………………………….

Keterangan:
Calon Peserta Didik harap melampirkan:
1. Fotocopy ijazah dilegalisir (2 lembar)
2. Fotocopy SKHU dilegalisir (2 lembar)
3. Fotocopy KK (2 lembar)
4. Fotocopy KTP Ayah dan Ibu (2 lembar)
5. Pas Foto terbaru hitam putih 3x4 (4 lembar)
6. Fotocopy Kartu KPS/BSM/PKH jika ada (1 lembar)
7. Map warna merah

FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU

 MADRASAH TSANAWIYAH (MTs) AL-FURQON
TAHUN PELAJARAN 2020 / 2021

A. KETERANGAN CALON PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap : …………………………………………………………….
2. Nama Panggilan : …………………………………………………………….
3. Jenis kelamin :(Laki-laki/ Perempuan)*
4. Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………………….
5. Agama :( Islam/ Protestan/ Katolik/ Hindu/ Buddha )*
6. Anak Ke : ……… ( ……………………… )
7. Status Dalam Keluarga : ( Anak Kandung/ Anak Tiri/ Anak Angkat )*
8. Jumlah Saudara Kandung : …... orang, Jumlah Adik …… orang, Jumlah Kakak …… orang
9. Alamat :Desa ………………………. Rt. …… Rw. ……Kec. ……………
Kab. ………………………….
10. No. Telp./ Hp. : …………………………………………………………….
11. Sekolah Asal
a. Nama Madrasah/ Sekolah :
b. Alamat :
B. KETERANGAN ORANG TUA KANDUNG
1. Nama Lengkap
a. Ayah : …………………………………………………………….
b. Ibu : …………………………………………………………….
2. Tempat/ Tanggal Lahir
a. Ayah : …………………………………………………………….
b. Ibu : …………………………………………………………….
3. Pekerjaan
a. Ayah :
b. Ibu :
4. Agama :
5. Alamat :Desa ………………………. Rt. …… Rw. ……Kec. ……………
Kab. …………………………..
6. No. Telp./ Hp. : …………………………………………………………….
7. Penghasilan rata-rata perbulan
a. Ayah : (kurang dari Rp. 1 Juta/ antara Rp. 1-2 Juta/ lebih dari Rp. 2 Juta)*
b. Ibu : (kurang dari Rp. 1 Juta/ antara Rp. 1-2 Juta/ lebih dari Rp. 2 Juta)*
8. Keterangan
a. Ayah : ( Masih Hidup / Meninggal tahun …………………. )*
b. Ibu :( Masih Hidup / Meninggal tahun …………………. )*
 NOMOR PENDAFTARAN
DiisiolehPanitia PPDB,

Pas
FotoHitamPut
ihukuran 3x4
cm
CalonPeserta

Bondowoso, ……………….... 2020

Diketahui oleh Calon Peserta Didik

Orang Tua / Wali Murid
CPD,

…………………………. ………………………….

Keterangan:
Calon Peserta Didik harap melampirkan:
1. Fotocopy ijazah dilegalisir (2 lembar)
2. Fotocopy SKHU dilegalisir (2 lembar)
3. Fotocopy KK (2 lembar)
4. Fotocopy KTP Ayah dan Ibu (2 lembar)
5. Pas Foto terbaru hitam putih 3x4 (4 lembar)
6. Fotocopy Kartu KPS/BSM/PKH jika ada (1 lembar)
7. Map warna merah