2.

Epidemiologi

Tuberkulosis merupakan masalah kesehatan masyarakat utama di Asia Tenggara, karena proporsi
yang lebih besar (45%) dari total perkiraan 10,4 juta kasus infeksi terdaftar di wilayah tersebut. Di
laporkan angka kematian dari asia tenggara dan afrika mencapai 85%. TB menempati urutan ke 6
sebagai penyebab utama kematian di Nepal. Studi prevalensi tidak dilakukan di Nepal karena
kurangnya partisipasi pemerintah dalam sektor kesehatan ; Namun, setiap tahun di perkirakan
sekitar 34.122 kasus TB dilaporkan ke NTP.

TBC merupakan penyakit endemic di Nepal, di antaranya di temukan TBC Kulit yang merupakan TBC
salah satu dari TBC ekstra paru, Insiden TB kulit di Nepal Tengah dilaporkan sebanyak 0,1%. Dimana
insiden ini belum diketahui secara pasti di negara ini.

Studi klinis epidemiologi di Nepal telah di lakukan oleh Darwin pada tahun 2010, mengungkapkan
bahwa tuberkulosis verukosa (48%) sebagai tipe klinis utama. Namun merujuk pada penelitian
sebelumnya, Lupus vulgaris adalah yang paling umum (64%), diikuti oleh tuberculosis verrucosa kutis
(19%) dan papulo nekrotik tuberkulid (4%) [8].

Ironisnya, kasus-kasus TB yang resistan terhadap berbagai macam obat (MDR-TB) -tahan dengan
setidaknya dua obat anti-TB lini pertama yang paling manjur, yaitu isoniazid dan rifampisin dan jenis
-TB-XDR yang resisten terhadap fluoroquinolon di tambah satu dari obat injeksi seperti kanamycin,
amikacin, dan capreomycin — juga telah dilaporkan dari India dan Cina yang berbatasan dengan
Nepal [9-11]. Namun demikian, studi epidemiologis yang tepat dari kasus TB kulit kutaneus MDR /
XDR masih belum diketahui atau tidak dilaporkan dari Nepal.

5. Klasifikasi tuberkulosis kulit berdasarkan patogen

Berdasarkan patogen pada kulit, varian tuberkulosis dapat diklasifikasikan menjadi dua kategori
besar. Bentuk multibasiler (mudah dideteksi dalam jaringan kulit) termasuk tuberkulosis primer,
skrofuloderma, tuberkulosis orifisial, tuberkulosis milier akut. [17, 18]

6. Manifestasi TBC kulit

TBC kulit menunjukkan berbagai manifestasi klinis: papula inflamasi, plak verrucous, nodul supuratif,
ulkus kronis, dan lesi atipikal lainnya [19].

7. Tuberkulosis Kulit Eksogen

Berawal dari papul yang tegas, tidak nyeri, coklat kemerahan, atau nodul, setelah 2 hingga 4 minggu
berkembang menjadi bisul yang rapuh dan mudah berdarah dengan permukaan granular [20].

Identifikasi dapat dilakukan dengan pemeriksaan histopatologis, di mana reaksi inflamasi neutrofilik
akut berkembang biak di AFB dan daerah nekrotik[16]. Membentuk granulomatosa yang semakin
membesar dalam waktu 3-6 minggu.

Tuberculosis kutis verukosa merupakan gambaran yang paling umum di temukan pada anak-anak
pada daerah tropis yang jarang menggunakan alas kaki diamana infeksi ini berhubungan dengan lesi
pada kulit.

Lesi berbentuk soliter tidak disertai nyeri, tanpa adenopati sangat seringdi jumpai pada ektremitas
yang rentan terhadap trauma. Selanjutnya lesi ini akan berubah bentuk menjadi plak verukosa.
9. Tuberkulid

tuberkulid adalah bentuk TB kutis akut atau kronis, muncul dengan bentuk klinis yang beragam,
memiliki gambaran hipergik, pada TB aktif[20].

9.1. Tuberkulosis papulonekrotik adalah bentuk kulit yang sering dijumpai pada anak-anak dan orang
muda [29]. Biasanya di temui lesi berbentuk papulonodular tanpa rasa sakit, simetris, yang di temui
terutama di sekitar wajah, telinga, ekstremitas, dan bokong, yang kemudian meninggalkan bekas
luka[26].

9.2. Lichen Scrofulosorum adalah erupsi multipel, kecil, berkelompok, berbatas tegas, papula atau
plak yang sering menyerang anak-anak dan orang dewasa dengan penyakit yang mengenai tulang
dan kelenjar getah bening [16, 26]. Biasanya tida meninggalkan bekas luka.

9.3 Eritema induratum adalah granulomatosa lobular yang muncul sebagai nodul subkutan berwarna
merah-keunguan yang biasanya terdapat di kaki dan paha [26]. Nodul ini lama kelamaan akan
membentuk ulkus dan akan meninggalkan bekas luka setelah pengobatan selesai.

GAMBAR 1: Plak eritematosa (1x2 cm) pada lupus vulgaris di lengan kanan seorang wanita 17 tahun
dengan bekas trauma yang membentuk linear.

10.2.3 Histopatologi biopsi kulit menunjukkan presentasi granulomatosa sebagai penyakit kulit
dengan etiologi yang berbeda — leishmaniasis kulit, kusta tuberkulosis, pioderma granulomatosa
superfisial, sarkoidosis kutis, lupus miliaris [16, 19]. Sementara itu, penjelasan yang tepat dalam
diagnosis tuberkulosis kulit tidak dapat dilakukan; Namun, karakteristik (granuloma yang terbentuk
dengan baik tanpa adanya nekrosis caseous) akan menjadi tambahan untuk membedakan jenis TB
kulit (Tabel 3) [16, 19 , 21, 26, 28, 33, 39].

Manifestasi yang kurang jelas dari TB kulit untuk menghubungkan histologis dengan pengamatan
klinis dalam diagnosis berbasis bukti tidak sempurna dan kurang pragmatik.

10.2.4. Diagnosis dengan Tes: Pewarnaan dan kultur. Dinding sel mikobakteri kaya akan lipid
kompleks yang tahan terhadap asam dan alkohol; karenanya patogen disebut sebagai basil tahan
asam (AFB). Teknik pewarnaan meliputi Ziehl-Neelsen. Pengamatan mikroskopis basil tahan asam
pada pewarnaan ini dapat menentukan terapi empiris yang akan di berikan. Namun, ini tidak selalu
menunjukkan tuberkulosis kulit, karena patogen lain seperti Nocardia, Corynebacterium,
mikobakteria nontuberktif, memberikan hasil seperti basil tahan asam [38, 40]. Kultur tetaplah yang
menjadi gold standart dalam pemeriksaan M. tuberculosis namun pemeriksaan ini membutuhkan
waktu yang cukup lama.
10.2.5. Amplifikasi Asam Nukleat (PCR). Deteksi gen Mycobacterium menggunakan bakteri ribosom
DNA 16S dengan tes PCR sekarang disebut sebagai tolak ukur dalam diagnosis TB paru dan beberapa
bentuk tuberkulosis kulit. Uji PCR telah terbukti sensitiv dan spesifisitas dalam diagnosis tuberkulosis
kulit (Tabel 4) [42-55];

10.2.6. Genotipe merupakan kemajuan terbaru dalam diagnosis tuberkulosis kulit, memiliki
kecenderungan untuk memisahkan mikobakteria atipikal dari Mtb — dan mendeteksi muta si jika
tetap ada yang menyebabkan resistensi obat pada patogen. uji penerapan klinis dari teknik genotip
ini juga dilakukan pada pasien dengan TB kulit di Cina oleh Ziang et al., 2017, dengan sensitivitas dan
spesifisitas yang meningkat [57].

10.2.7. Mycobacterial Interspersed Repetitive Unit-Variable Number Tandem Repeat (MIRU-VNTR).

Akhir-akhir ini, konsorsium internasional telah mengusulkan MIRU-VNTR sebagai skema genotipe
standar, dengan 15- dan 24 set genetik terbukti memiliki daya diskriminatif yang cukup untuk
melacak transmisi dan menyelidiki filogenetik tuberkulosis [57].

11. Kesimpulan

Dari laporan yang terkumpul, hampir semua metode investigasi memberikan sensitivitas dan
spesifisitas yang lebih rendah untuk tuberkulosis kulit, mempertimbangkan eritema nodosum
atipikal, nonspesifik, pemeriksaan histopatologi, dan bahkan teknik kultur mikroba. Namun, teknik
genotipe dapat menjadi asisten untuk mengatasi tantangan diagnostik ini, namun karena biaya
operasional yang mahal. Dalam perspektif ini, dokter harus menggunakan setiap tes yang mungkin,
sehingga mendukung dasar dasar diagnosis yang akan menjadi tambahan dalam diagnosis dini dan
tepat tuberkulosis kulit.