Komplek UKM Fakul tas Teknik Univer sitasTanjungpur a

Jalan Prof. Hadari Nawawi P ontianak 78124 Kalimantan Barat

0822 53738484
e-mail :ftbcuniversitastanjungpura@gmail.com

Formulir Pendaftaran
NIM :

Nama : Foto

Tempat,Tanggal Lahir : 3x4

Jenis Kelamin :

Alamat :

Telepon :

Jurusan/Prodi :

Motivasi Masuk FTBC :

Riwayat penyakit :

Pontianak, Februari 2020

Mengetahui Orang Tua/Wali Mahasiswa

NIM.
 Komplek UKM Fakul tas Teknik Univer sitasTanjungpur a
Jalan Prof. Hadari Nawawi P ontianak 78124 Kalimantan Barat
0822 53738484
e-mail :ftbcuniversitastanjungpura@gmail.com

Surat Pernyataan

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
NIM :
Tempat,Tgl.Lahir :
Jurusan :
Prog.Studi :
Alamat :
No.Hp :
Menyatakan bahwa Saya bersedia mengikuti :

1. Program Kegiatan Fakultas Teknik BridgeClub

2. Loyalitas dan Bertanggung Jawab

Sebagai Syarat Menjadi Anggota Fakultas Teknik Bridge Club Untan.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dan

apabila dikemudian ternyata tidak benar, saya bersedia untuk menerima sanksi.

Pontianak, Februari 2020

Mengetahui Orang Tua/Wali Mahasiswa

NIM.