DISLOKASI PANGGUL

Besarnya kekuatan yang diperlukan untuk menggeser pinggul, suatu sendi yang terkandung
dengan baik berdasarkan anatomi tulang dan jaringan lunaknya, begitu besar sehingga
dislokasi sering dikaitkan dengan fraktur baik di sekitar sendi atau di tempat lain dalam
tungkai yang sama. Fragmen kecil tulang sering terkelupas, biasanya dari kepala femoral
atau dari dinding asetabulum. Jika ada fragmen besar, cedera dianggap sebagai dislokasi
fraktur.
Dislokasi pinggul diklasifikasikan sesuai dengan arah perpindahan kepala femur: posterior
(yang paling banyak variasi), anterior dan sentral (fraktur asetabulum yang digerakkan atau
dipindahkan).

DISLOKASI POSTERIOR
Mekanisme cedera
Ini adalah dislokasi posterior, biasanya terjadi dalam kecelakaan di jalan ketika seseorang
yang duduk di truk atau mobil dilemparkan ke depan, memukul lutut terhadap dasbor.
Femur didorong ke atas dan kepala femoralis dipaksa keluar dari soketnya; seringkali
sepotong tulang di bagian belakang acetabulum (biasanya dinding posterior) terpotong,
menjadikannya lokasi patah tulang. Pengekangan sabuk pengaman dapat mengurangi
jumlah dislokasi pinggul posterior.
Gambaran klinis
Dalam kasus yang mudah diagnosisnya mudah; kaki pendek dan terletak adduksi, diputar
secara internal dan sedikit fleksi. Namun, jika salah satu tulang panjang patah - biasanya
tulang paha - cedera dapat dengan mudah terjawab karena anggota tubuh dapat
mengadopsi hampir semua posisi. Aturan emas adalah melakukan rontgen panggul pada
setiap kasus cedera parah dan, dengan fraktur femur, untuk menuntut rontgen yang
mencakup pinggul dan lutut. Ekstremitas bawah harus diperiksa untuk melihat tanda-tanda
cedera saraf skiatik (Gambar 29.1).
Sinar-X
Dalam film anteroposterior kepala femoral terlihat dari soketnya dan di atas asetabulum.
Sebuah segmen tepi asetabular atau kepala femur mungkin telah putus dan tergeser; film
miring berguna dalam menunjukkan ukuran fragmen. Jika fraktur terlihat, fragmen tulang
lainnya (yang mungkin perlu diangkat) harus dicurigai. CT scan adalah cara terbaik untuk
menunjukkan fraktur asetabular (atau fragmen tulang), tetapi pencitraan terperinci pada
tahap ini harus dilakukan hanya jika tidak menunda reduksi dislokasi secara berlebihan.
Thompson dan Epstein (1951) menyarankan klasifikasi yang membantu dalam perencanaan
perawatan. Tipe I dan II adalah dislokasi yang relatif sederhana; ini terkait dengan fraktur
chip minor (fragmen kecil dari dinding asetabular atau fovea centralis) atau satu fragmen
besar tunggal dari dinding asetabular posterior. Pada Tipe III, dinding posterior dihaluskan.
tipe IV memiliki fraktur terkait dari lantai asetabular, dan Tipe V fraktur yang terkait dari
kepala femoralis, yang dapat dibagi lagi menurut klasifikasi Pipkin (1957). (Gambar 29.2)
Pengobatan
Dislokasi harus dikurangi sesegera mungkin dengan anestesi umum. Dalam sebagian besar
kasus ini dilakukan secara tertutup, tetapi jika ini tidak tercapai setelah dua atau tiga upaya
pengurangan terbuka diperlukan. Seorang asisten menstabilkan panggul; ahli bedah mulai
dengan menerapkan traksi di garis tulang paha karena letaknya (biasanya dalam adduksi dan
rotasi internal), dan kemudian secara bertahap melenturkan pinggul dan lutut pasien ke 90
derajat, mempertahankan traksi sepanjang. Pada 90 derajat fleksi pinggul, traksi terus
meningkat dan kadang-kadang sedikit rotasi (baik internal maupun eksternal) diperlukan
untuk mencapai reduksi. Asisten lain dapat membantu dengan memberikan tekanan medial
dan anterior langsung ke kepala femoralis melalui bokong. 'Clunk' yang memuaskan
mengakhiri manuver tersebut. Tes penting berikut, untuk menilai stabilitas pinggul
berkurang. Dengan melenturkan pinggul ke 90 derajat dan menerapkan gaya longitudinal
dan diarahkan ke belakang, pinggul disaring pada gambar-intensifier mencari tanda-tanda
subluksasi. Bukti ini harus mendorong perbaikan ke dinding posterior acetabulum.
Reduksi biasanya stabil pada cedera tipe I, tetapi pinggul telah sangat parah dan perlu
diistirahatkan. Cara paling sederhana adalah menerapkan traksi dan memeliharanya selama
beberapa hari. Gerakan dan latihan dimulai segera setelah rasa sakit memungkinkan; mesin
gerakan pasif terus menerus sangat membantu. Rentang terminal gerakan pinggul dihindari
untuk memungkinkan penyembuhan kapula dan ligamen. Segera setelah kontrol tungkai
aktif tercapai, dan ini mungkin memakan waktu sekitar 2 minggu, pasien diizinkan untuk
berjalan dengan kruk tetapi tanpa mengambil berat badan di sisi yang terkena. Alasan untuk
tidak menahan berat badan adalah untuk mencegah keruntuhan kepala femoralis karena
perubahan avaskular yang tidak terduga.
Periode perlindungan pinggul bervariasi sesuai dengan risiko nekrosis avaskular: jika
pengurangan dilakukan segera (dalam waktu 6 jam), maka tidak lebih dari 6 minggu sudah
cukup, tetapi jika ada penundaan yang lebih lama maka jangka waktu 12 minggu mungkin
lebih bijaksana. Perkembangan berat badan harus lulus dan sendi pinggul dimonitor oleh x-
ray (Tornetta dan Mostafavi 1997).
Jika sinar-X pasca-reduksi atau CT scan menunjukkan adanya fragmen tulang intra-artikular
atau potongan kepala femoral yang lebih besar yang tidak sepenuhnya berkurang, prosedur
terbuka harus direncanakan. Pendekatan ini ditentukan oleh lokasi fragmen pada CT scan;
namun, operasi ini bukan keadaan darurat dan dapat dilakukan setelah kondisi pasien stabil.
Sendi perlu dicuci bersih pada akhir prosedur untuk menghilangkan 'grit' tulang.
Dislokasi fraktur tipe II sering diobati dengan reduksi terbuka langsung dan fiksasi anatomi
dari fragmen yang terlepas, alasannya adalah banyak fragmen dinding posterior besar tidak
berkurang dengan baik atau tetap sebagai penyebab ketidakstabilan bahkan setelah reduksi.
Namun, jika kondisi umum pasien dicurigai, atau keterampilan bedah yang diperlukan tidak
tersedia, pinggul berkurang ditutup, seperti dijelaskan di atas. Traksi dapat diterapkan
sampai kondisinya tepat untuk pembedahan - reduksi terbuka dan fiksasi internal akan
memperbaiki sumber ketidakstabilan, mengembalikan kesesuaian pada sendi dan
menghilangkan fragmen tulang yang terperangkap.
Luka tipe III dirawat secara tertutup, tetapi mungkin ada fragmen yang tertahan dan ini
harus dihilangkan dengan operasi terbuka. Fiksasi dinding postinior kominut kadang-kadang
tidak mungkin - jika ketidakstabilan persisten hadir, rujukan ke pusat spesialis, di mana
rekonstruksi menggunakan segmen krista iliaka dapat dilakukan, disarankan.
Tipe IV dan V pada awalnya dirawat dengan reduksi tertutup. Indikasi untuk operasi
mengikuti prinsip-prinsip yang telah diuraikan: ketidakstabilan, fragmen yang tertahan atau
ketidaksesuaian sendi. Pada cedera tipe V, fragmen kepala femoralis dapat secara otomatis
jatuh ke tempatnya, dan ini dapat dikonfirmasi dengan CT pasca pengurangan. Jika fragmen
tetap tidak tereduksi, perawatan operatif diindikasikan: fragmen kecil dapat dengan mudah
dihilangkan, tetapi fragmen besar harus diganti; sendi dibuka, kepala femoralis terkilir dan
fragmen tetap pada posisinya dengan sekrup countersunk. Pasca operasi, traksi
dipertahankan selama 2-4 minggu dan berat badan penuh ditunda selama 12 minggu.

Komplikasi
AWAL
Cedera saraf skiatik Saraf skiatik rusak pada 10-20 persen dari kasus tetapi biasanya pulih.
Fungsi saraf harus diuji dan didokumentasikan sebelum upaya reduksi dilakukan. Jika,
setelah mengurangi dislokasi, lesi saraf sciatic didiagnosis, saraf harus dieksplorasi untuk
memastikan tidak terperangkap oleh manuver reduksi. Pemulihan sering memakan waktu
berbulan-bulan dan sementara itu tungkai harus dilindungi dari cedera dan pergelangan kaki
belat untuk mengatasi penurunan kaki.
Cedera vaskular Kadang-kadang arteri glutealis superior robek dan perdarahan mungkin
banyak. Jika ini dicurigai, arteriogram harus dilakukan. Kapal yang sobek mungkin perlu
diikat.
Terkait fraktur batang femur Ketika ini terjadi pada saat yang sama dengan dislokasi pinggul,
dislokasi sering terlewatkan. Ini harus menjadi aturan bahwa dengan setiap fraktur poros
femoralis, bokong dan trokanter teraba, dan pinggul terlihat jelas pada x-ray. Bahkan jika
tindakan pencegahan ini telah dihilangkan, dislokasi harus dicurigai jika fragmen proksimal
dari fraktur poros transversal terlihat menjadi adduksi. Pengurangan dislokasi yang tertutup
akan jauh lebih sulit. Pengurangan terbuka yang cepat pada pinggul diikuti oleh fiksasi
internal fraktur poros harus dilakukan.
TERLAMBAT
Nekrosis avaskular Nekrosis avaskular pada kepala femoral telah dilaporkan pada sekitar 10
persen dislokasi pinggul traumatis; jika pengurangan ditunda lebih dari 12 jam, angkanya
naik menjadi lebih dari 40 persen. Perubahan terlihat pertama kali pada MRI atau
pemindaian tulang isotop. Fitur X-ray seperti peningkatan kepadatan kepala femoralis
mungkin tidak terlihat selama setidaknya 6 minggu, dan kadang-kadang sangat lama (hingga
2 tahun), tergantung pada tingkat perbaikan tulang.
Iskemia disebabkan oleh gangguan suplai darah kepala femoral ketika pinggul terkilir. Ada
bukti yang menunjukkan bahwa ini hasil dari kompresi, traksi dan kejang arteri daripada
gangguan pembuluh darah yang sebenarnya (Shim 1979), yang berarti bahwa konsekuensi
iskemia sebanding dengan keterlambatan dalam memulai pengobatan; aliran darah
dikembalikan pada pengurangan pinggul, terutama jika ini dilakukan lebih awal - yang
menyoroti perlunya perawatan darurat dengan target kurang dari 12 jam (lebih disukai
kurang dari 6) dari saat cedera.
Jika kepala femoral mengembangkan tanda-tanda fragmentasi, operasi mungkin diperlukan.
Jika segmen nekrotik kecil, osteotomi penataan kembali adalah metode pilihan; untuk
keruntuhan kepala femoral yang luas, biasanya disertai artritis degeneratif, pilihannya
adalah antara penggantian sendi dan arthrodesis pinggul (tidak pernah merupakan prosedur
yang mudah).
Myositis ossificans Ini adalah komplikasi yang tidak biasa, mungkin terkait dengan keparahan
cedera. Selama pemulihan, gerakan tidak boleh dipaksakan dan pada beberapa cedera
periode istirahat dan non-angkat berat mungkin perlu diperpanjang. Area kecil osifikasi yang
terlihat pada x-ray biasanya tidak memiliki signifikansi klinis.
dislokasi yang tidak direduksi
Setelah beberapa minggu dislokasi yang tidak diobati jarang dapat dikurangi dengan
manipulasi tertutup dan reduksi terbuka diperlukan. Kejadian kekakuan atau nekrosis
avaskular sangat meningkat dan pasien kemudian mungkin membutuhkan pembedahan
rekonstruktif.
Osteoartritis Osteoartritis sekunder bukan tidak biasa dan disebabkan oleh (1) kerusakan
tulang rawan pada saat dislokasi, (2) adanya fragmen yang tertahan pada sendi atau (3)
nekrosis iskemik kepala femoral. Pada pasien muda, pengobatan menimbulkan masalah
yang sulit.

DISLOKASI ANTERIOR
Dislokasi anterior jarang terjadi dibandingkan dengan posterior. Dislokasi satu atau bahkan
kedua pinggul dapat terjadi ketika berat jatuh ke punggung pekerja tambang atau pekerja
bangunan yang bekerja dengan kedua kakinya terpisah lebar, lutut lurus dan punggung
ditekuk ke depan. Namun, saat ini penyebab yang biasa adalah kecelakaan di jalan atau
tabrakan udara - bahkan gaya yang diarahkan ke belakang pada pinggul yang diculik dan
diputar secara eksternal dapat menyebabkan leher mengenai pelek asetabular dan
pengungkit kepala femoral di depan soketnya. Kepala femoralis kemudian akan terletak
superior (tipe I - pubik) atau inferior (tipe II - obturator).
Gambaran klinis
Kaki terletak secara eksternal diputar, diculik dan sedikit ditekuk. Ini tidak pendek, karena
perlekatan recusus femoris mencegah kepala bergeser ke atas. Kadang-kadang kaki diculik
hampir ke sudut kanan. Dilihat dari samping, tonjolan anterior kepala yang mengalami
dislokasi tidak salah lagi, terutama ketika kepala telah bergerak ke arah anterior dan
superior. Kepala yang menonjol mudah dirasakan, baik di bagian anterior (tipe superior) atau
di pangkal paha (tipe inferior). Gerakan pinggul tidak mungkin dilakukan (Gambar 29.3).
Sinar-X
Dalam pandangan anteroposterior dislokasi biasanya jelas, tetapi kadang-kadang kepala
hampir tepat di depan posisi normalnya; keraguan diselesaikan oleh film lateral.
Pengobatan dan komplikasi
Manuver yang digunakan mirip dengan yang digunakan untuk mengurangi dislokasi
posterior, kecuali bahwa ketika lutut tertekuk ditarik dan pinggul tertekuk ke atas, itu harus
dijaga agar tetap adduksi; seorang asisten kemudian membantu dengan memberikan
tekanan lateral ke bagian dalam paha. Titik reduksi biasanya didengar dan dirasakan.
Perawatan selanjutnya mirip dengan yang digunakan untuk dislokasi posterior.
Nekrosis avaskular terjadi pada kurang dari 10 persen kasus.
DISLOKASI TENGAH
Jatuh di samping, atau pukulan terhadap trokanter yang lebih besar, dapat memaksa kepala
femoralis secara medial melalui lantai acetabulum. Meskipun ini disebut 'dislokasi sentral',
ini sebenarnya merupakan fraktur acetabulum (Gambar 29.4). Kondisi ini dibahas dalam bab
tentang 'Cidera panggul'.

HIP
Penilaian gerakan pinggul sulit karena keterbatasan apa pun dapat dengan mudah
dikaburkan oleh gerakan panggul. Dengan demikian, bahkan batasan ekstensi yang luas,
yang menyebabkan deformitas fleksi tetap, dapat sepenuhnya ditutupi hanya dengan
melengkungkan punggung ke lordosis yang berlebihan. Untungnya itu dapat dengan mudah
dibuka kedoknya dengan melakukan tes Thomas (Gbr. 19.5): kedua pinggul dilenturkan
secara bersamaan ke batas mereka, sehingga benar-benar menghilangkan lordosis lumbar;
memegang pinggul 'suara' dengan kuat di posisinya (dan dengan demikian menjaga panggul
tetap), anggota tubuh lainnya diturunkan dengan lembut; dengan deformitas fleksi apapun,
lutut tidak akan beristirahat di sofa. Sementara itu rentang penuh fleksi juga akan dicatat;
kisaran normal adalah sekitar 130 derajat.
19.4 Pengukuran (a, b) Pastikan pasien berbaring lurus di sofa pemeriksaan dan panggul
benar-benar rata - duri iliaka anterior superior pada tingkat yang sama sehubungan dengan
sumbu longitudinal tubuh (c). Kemudian periksa malleoli medial
(d); perbedaan panjang kaki biasanya akan terlihat jelas. (e, f) Panjang kaki paling akurat
dinilai dengan mengukur dari iliaka tulang belakang superior anterior ke ujung medial
malleolus di setiap sisi.
    Demikian pula, ketika menguji abduksi panggul harus dicegah agar tidak miring ke
samping. Ini dicapai dengan menempatkan pinggul 'suara' (pinggul berlawanan dengan yang
sedang diperiksa) dalam penculikan penuh dan menyimpannya di sana. Sebuah tangan
ditempatkan pada satu puncak iliaka untuk mendeteksi gerakan panggul sedikit pun.
Kemudian, setelah memeriksa bahwa duri iliaka superior anterior rata, sendi yang
terpengaruh dipindahkan dengan lembut ke abduksi. Kisaran normal adalah sekitar 40
derajat.
Adduksi diuji dengan memotong satu ekstremitas di atas yang lain; panggul harus diawasi
dan dirasakan untuk menentukan titik di mana ia mulai miring. Kisaran adduksi normal
adalah sekitar 30 derajat.
Untuk menguji rotasi kedua kaki, diangkat oleh pergelangan kaki, diputar pertama secara
internal (medial) dan kemudian secara eksternal (lateral); patela diawasi untuk
memperkirakan jumlah rotasi. Rotasi dalam fleksi diuji dengan pinggul dan lutut masing-
masing dilenturkan 90 derajat.
Jika rotasi internal penuh dengan pinggul diperpanjang, tetapi terbatas dalam fleksi, ini
menunjukkan patologi di bagian anterosuperior kepala femoralis, mungkin nekrosis
avaskular (yang disebut 'tanda sektoral'). Namun, pada orang muda, rasa sakit pada rotasi
internal dengan pinggul tertekuk dapat menunjukkan labrum acetabular yang robek.
Gerakan abnormal jarang timbul. Telescoping (gerakan berlebihan ketika tungkai ditarik
secara bergantian dan didorong pada porosnya yang panjang) adalah tanda ketidakstabilan
yang parah.
Jangan lupa bagian belakang pinggul. Minta pasien untuk berguling ke posisi tengkurap.
Periksa bekas luka dan sinus. Rasakan kelembutan dan uji rentang ekstensi pinggul. Rotasi
juga dapat dinilai dengan melenturkan kedua lutut dan menggerakkan kaki, pertama-tama
menjauh satu sama lain (menghasilkan rotasi internal di pinggul) dan kemudian ke arah atau
saling bersilangan (rotasi eksternal).

DDH
Terminologi yang digunakan untuk menggambarkan kelainan pinggul anak adalah
tidak tepat dan membingungkan. Istilah 'dislokasi bawaan pinggul' (CDH) sebagian besar
telah digantikan oleh displasia perkembangan panggul (DDH) dalam upaya untuk
menggambarkan kisaran dan evolusi kelainan yang terjadi dalam kondisi ini. Ini terdiri dari
spektrum gangguan termasuk displasia acetabular tanpa perpindahan, subluksasi dan
dislokasi. Bentuk malatikulasi teratologis yang mengarah ke dislokasi juga termasuk.
Perkembangan pinggul normal tergantung pada pertumbuhan proporsional dari
kartilago triradiate asetabular dan adanya kepala femoralis yang terletak secara konsentris.
Apakah ketidakstabilan datang pertama dan kemudian mempengaruhi perkembangan
asetabular karena tempat duduk kepala femur yang tidak sempurna, atau merupakan hasil
dari displasia asetab primer, masih belum pasti. Kedua mekanisme itu mungkin penting.
Kejadian ketidakstabilan neonatal panggul yang dilaporkan di Eropa utara adalah sekitar 1
per 1000 kelahiran hidup, tetapi ini tergantung pada definisi 'ketidakstabilan'.
Etiologi & Patfis
Faktor genetik harus berperan dalam etiologi, karena DDH cenderung berjalan dalam
keluarga dan bahkan di seluruh populasi (mis. Di negara-negara sepanjang pesisir
Mediterania utara dan timur). Wynne-Davies (1970) mengidentifikasi dua fitur yang dapat
diwariskan yang dapat mempengaruhi ketidakstabilan pinggul: kelemahan sendi umum (sifat
dominan), dan acetabula dangkal (sifat poligenik yang terlihat terutama pada anak
perempuan dan ibu mereka). Namun, ini tidak bisa menjadi keseluruhan cerita karena dalam
4 dari 5 kasus hanya satu pinggul dislokasi.
Faktor-faktor hormonal (mis. Kadar estrogen, progesteron, dan relaxin ibu yang tinggi dalam
beberapa minggu terakhir kehamilan) dapat memperparah kelemahan ligamen pada bayi. Ini
bisa menjelaskan kelangkaan ketidakstabilan pada bayi prematur, yang lahir sebelum
hormon mencapai puncaknya.
Malposisi intrauterin (terutama posisi sungsang dengan kaki panjang) lebih disukai dislokasi;
apa yang disebut 'gangguan pengemasan' ini dikaitkan dengan insiden yang lebih tinggi pada
bayi-bayi pertama, di antaranya versi spontan lebih kecil kemungkinannya. Dislokasi
unilateral biasanya memengaruhi pinggul kiri; ini cocok dengan presentasi verteks yang biasa
(oksiput kiri anterior) di mana pinggul kiri berdekatan dengan sakrum ibu, menempatkannya
dalam posisi adduksi. Manifestasi lain dari crowding intrauterin, termasuk plagiocephaly,
congenital torticollis dan kelainan bentuk kaki postural, juga berhubungan dengan insiden
DDH yang lebih tinggi dari biasanya.
Faktor postnatal dapat berkontribusi terhadap persistensi ketidakstabilan neonatal dan
perkembangan asetabular. Dislokasi sangat umum terjadi pada Lapps dan Indian Amerika
Utara yang membungkus bayi mereka dan menggendongnya bersama-sama, pinggul dan
lututnya memanjang sepenuhnya, dan jarang di Negro Cina dan Afrika Selatan yang
membawa bayi mereka mengangkang punggung mereka dengan kaki diculik secara luas. Ada
juga bukti eksperimental bahwa ekstensi pinggul dan lutut secara simultan menyebabkan
dislokasi pinggul selama perkembangan awal (Yamamuro dan Ishida, 1984).
Patologi
Saat lahir pinggul, meskipun tidak stabil, mungkin dalam bentuk normal tetapi kapsul sering
diregangkan dan redundan.
Selama masa bayi sejumlah perubahan berkembang, beberapa Saat lahir pinggul, meskipun
tidak stabil, mungkin dalam bentuk normal tetapi kapsul mereka mungkin mencerminkan
displasia primer acetabulum dan / atau tulang paha proksimal, tetapi sebagian besar dari
mereka dari adaptasi ke ketidakstabilan persisten dan pemuatan sendi yang abnormal.
Kepala femoralis dislokasi posterior tetapi, dengan ekstensi pinggul, menjadi terletak
posterop lateral dan kemudian superolateral ke asetabulum. Soket kartilaginanya dangkal
dan anteverted. Kepala tulang rawan kartilaginosa dalam ukuran normal tetapi nukleus
tulang tampak terlambat dan osifikasi tertunda sepanjang masa bayi.
Kapsul diregangkan dan ligamentum ter menjadi memanjang dan mengalami hipertrofi.
Secara superior labrum asetabular dan tepi kapsulernya dapat didorong ke dalam soket oleh
kepala femoral yang terkilir; limbus fibrocartilaginous ini dapat menghalangi setiap upaya
pengurangan tertutup kepala femoralis.
Setelah angkat berat dimulai, perubahan ini diintensifkan. Baik acetabulum dan leher
femoralis tetap antevert dan tekanan kepala femoral menginduksi soket palsu untuk
terbentuk di atas acetabulum dangkal. Kapsul, terjepit di antara tepi acetabulum dan otot
psoas, mengembangkan tampilan jam pasir. Pada waktunya, otot-otot di sekelilingnya
menjadi pendek secara adaptif. Otot-otot itu sering diregangkan dan mubazir.
Gambaran klinis
Yang ideal, masih belum direalisasi, adalah mendiagnosis setiap kasus saat lahir. Untuk
alasan ini, setiap anak yang baru lahir harus diperiksa tanda-tanda ketidakstabilan pinggul. Di
mana ada riwayat keluarga dengan ketidakstabilan bawaan, dan dengan presentasi bokong
atau tanda-tanda kelainan bawaan lainnya, perawatan ekstra dilakukan dan bayi mungkin
harus diperiksa lebih dari satu kali. Bahkan beberapa kasus tidak terjawab.
Pada bayi, masih terdapat beberapa cara untuk memerikss ketidakstabilan. Dalam tes
Ortolani, paha bayi dipegang dengan ibu jari secara medial dan jari diletakkan di atas
trokanter yang lebih besar; pinggul dilenturkan hingga 90 derajat dan diculik dengan lembut.
Biasanya ada penculikan mulus hingga hampir 90 derajat. Dalam dislokasi konglomerat,
gerakan biasanya terhambat, tetapi jika tekanan diberikan pada trokanter yang lebih besar,
ada 'bunyi' lembut saat dislokasi berkurang, dan kemudian pinggul menculik sepenuhnya
('sentakan masuk'). Jika penculikan berhenti di tengah jalan dan tidak ada brengsek masuk,
mungkin ada dislokasi irreducible.
Tes Barlow dilakukan dengan cara yang serupa, tetapi di sini ibu jari pemeriksa ditempatkan
di pangkal paha dan, dengan menggenggam paha bagian atas, upaya dilakukan untuk
mengungkit kepala femoral masuk dan keluar dari asetabab selama penculikan dan
penambahan. Jika kepala femoral biasanya dalam posisi berkurang, tetapi dapat dibuat
untuk keluar dari soket dan kembali lagi, pinggul digolongkan sebagai 'dislokasi' (mis. Tidak
stabil).
Setiap pinggul dengan tanda-tanda ketidakstabilan - betapapun kecilnya - harus diperiksa
dengan ultrasonografi. Ini menunjukkan bentuk soket kartilaginosa dan posisi kepala
femoralis. Jika ada kelainan, bayi ditempatkan dalam bidai dengan pinggul tertekuk dan
diculik (lihat di bawah Manajemen) dan dipanggil kembali untuk pemeriksaan ulang - dalam
bidai - pada 2 minggu dan 6 minggu. Pada saat itu harus mungkin untuk menilai apakah
pinggul berkurang dan stabil, berkurang tetapi tidak stabil (dislokasi dengan uji Bar-low),
subluksasi atau dislokasi.
Fitur terlambat Seorang ibu yang taat dapat menemukan asimetri, pinggul yang mengklik,
atau kesulitan menerapkan serbet (popok) karena penculikan yang terbatas.
Dengan dislokasi unilateral lipatan kulit terlihat asimetris dan kaki sedikit pendek (tanda
Galeazzi) dan diputar secara eksternal; ibu jari di pangkal paha mungkin merasa bahwa
kepala femoralis hilang. Dengan dislokasi bilateral ada kesenjangan perineum yang luas dan
tidak normal. Penculikan menurun.
Bertolak belakang dengan kepercayaan populer, berjalan lambat bukanlah fitur yang
ditandai; namun demikian, pada anak-anak yang tidak berjalan 18 bulan dislokasi harus
dikeluarkan. Demikian juga, gaya berjalan lemas atau Trendelenburg, atau gaya berjalan
melenggang bisa menjadi tanda dislokasi yang terlewat.
Imaging
Ultrasonografi Pemindaian ultrasound telah menggantikan radiografi untuk pencitraan
pinggul pada bayi baru lahir. Asetabulum radiografik dan kepala femoralis dapat, dengan
latihan, ditampilkan dengan USG statis dan dinamis. Penilaian berurutan bersifat langsung
dan memungkinkan pemantauan pinggul selama periode splintage.
Sinar-X biasa Sinar-X pada bayi sulit ditafsirkan dan pada bayi baru lahir mereka bisa
menyesatkan. Ini karena acetabulum dan kepala femur sebagian besar (atau seluruhnya)
tulang rawan dan karenanya tidak terlihat pada x-ray. Pemeriksaan X-ray lebih bermanfaat
setelah 6 bulan pertama, dan penilaian dibantu dengan menggambar garis pada pelat x-ray
untuk menentukan tiga indeks geometrik (Gbr. 19.10).
Penyaringan
Skrining neonatal di pusat-pusat khusus telah menyebabkan penurunan nyata dalam kasus-
kasus DDH yang terlewatkan. Faktor-faktor risiko seperti riwayat keluarga, presentasi
sungsang, oligodramnion, dan adanya kelainan bawaan lainnya diperhitungkan dalam
memilih bayi yang baru lahir untuk pemeriksaan khusus dan ultrasonografi. Idealnya semua
neonatus harus diperiksa, tetapi jika program ini efektif, mereka yang melakukan
pemeriksaan harus menerima pelatihan khusus (Harcke dan Kumar, 1991; Jones, 1994).
Pengelolaan
3–6 BULAN PERTAMA
Di mana fasilitas untuk pemindaian ultrasound tersedia, semua bayi baru lahir dengan latar
belakang risiko tinggi atau saran ketidakstabilan pinggul diperiksa dengan ultrasonografi. Jika
ini menunjukkan bahwa pinggul berkurang dan memiliki garis kartilaginosa yang normal,
tidak ada perawatan yang diperlukan tetapi anak tetap di bawah pengamatan selama 3-6
bulan. Di hadapan displasia acetabular atau ketidakstabilan pinggul, pinggul dipelintir dalam
posisi fleksi dan abduksi (lihat di bawah) dan pemindaian ultrasound diulang pada interval
sampai kestabilan dan anatomi normal dipulihkan atau keputusan dibuat untuk
meninggalkan splintage demi perawatan yang lebih agresif.
Jika USG tidak tersedia, kebijakan paling sederhana adalah menganggap semua bayi dengan
latar belakang risiko tinggi atau tes Ortolani atau Barlow positif, sebagai 'tersangka' dan
untuk merawat mereka dengan serbet ganda atau bantal penculikan selama 6 minggu
pertama. Pada tahap itu mereka diperiksa ulang: mereka yang memiliki pinggul stabil
dibiarkan bebas tetapi tetap diobservasi selama setidaknya 6 bulan; mereka dengan
ketidakstabilan terus-menerus dirawat oleh penculikan penculikan yang lebih formal (lihat di
bawah) sampai pinggul stabil dan x-ray menunjukkan bahwa atap asetabular berkembang
dengan memuaskan (biasanya 3-6 bulan)
Ada dua kelemahan dari pendekatan ini: (1) sensitivitas uji klinis tidak cukup tinggi untuk
memastikan bahwa semua kasus akan terlihat (Jones, 1994); dan (2) pinggul yang tidak stabil
saat lahir, 80-90 persen akan stabil secara spontan dalam 2-3 minggu. Oleh karena itu,
tampaknya lebih masuk akal untuk tidak memulai percikan segera kecuali pinggul sudah
terlepas. Hal ini mengurangi risiko nekrosis epifisis kecil (tetapi signifikan) yang terjadi pada
segala bentuk splintage ketat pada neonatus. Dengan demikian: jika pinggul tidak bisa
disingkirkan tetapi tidak biasanya disingkirkan, bayi dibiarkan tidak dirawat tetapi diperiksa
ulang setiap minggu; jika pada 3 minggu pinggul masih tidak stabil, splintage penculikan
diterapkan (lihat di bawah). Jika pinggul sudah terkilir pada pemeriksaan pertama, ia
biasanya ditempatkan pada posisi yang dikurangi dan splintage penculikan diterapkan sejak
awal. Pengurangan dipertahankan sampai pinggul stabil; ini mungkin hanya membutuhkan
beberapa minggu, tetapi kebijakan teraman adalah mempertahankan beberapa jenis
percikan sampai x-ray menunjukkan atap asetabular yang baik.
Splintage Tujuan splintage adalah untuk memegang pinggul agak tertekuk dan diculik; posisi
ekstrem dihindari dan persendian harus dibiarkan bergerak dalam bidai. Belat Von Rosen
adalah belat lunak berbentuk H yang memiliki manfaat mudah diaplikasikan (dan sifat
mudahnya lepas landas!). Harness Pavlik lebih sulit untuk diterapkan tetapi memberi anak
lebih banyak kebebasan sambil tetap mempertahankan posisi. Tiga aturan emas dari
splintage adalah: (1) pinggul harus dikurangi dengan benar sebelum splinted; (2) posisi
ekstrem harus dihindari; (3) pinggul harus bisa bergerak. Jika pinggul dibelokkan dalam
posisi sub-luxed / dislokasi, dinding posterior acetabulum beresiko gangguan pertumbuhan,
yang menyebabkan kesulitan besar dengan rekonstruksi kemudian Situasi ini harus dihindari;
jika pinggul gagal untuk menemukan, splintage harus ditinggalkan demi pengurangan
tertutup atau operasi di kemudian hari.
Tindak lanjut Apa pun kebijakan yang diadopsi, tindak lanjut dilanjutkan sampai anak
berjalan. Kadang-kadang, bahkan dengan perawatan yang paling hati-hati, pinggul kemudian
dapat menunjukkan beberapa tingkat displasia acetabular.

DISLOKASI YANG PERSISTEN: 6–18 BULAN

Jika, setelah perawatan dini, pinggul masih belum sepenuhnya berkurang, atau jika anak
datang terlambat dengan dislokasi 'terjawab', pinggul harus dikurangi - lebih disukai dengan
metode tertutup tetapi jika perlu dengan operasi - dan ditahan dikurangi sampai
perkembangan asetabular memuaskan. - tory.
Reduksi tertutup Reduksi tertutup sesuai setelah usia 3 bulan dan dilakukan dengan anestesi
umum dengan artrogram untuk mengonfirmasi penurunan konsentrasi. Untuk
meminimalkan risiko nekrosis avaskular, reduksi harus lembut dan dapat dilakukan dengan
traksi bertahap ke kedua tungkai.
Kegagalan untuk mencapai pengurangan konsentris harus mengarah pada meninggalkan
metode ini demi pendekatan operasi pada usia sekitar 1 tahun. Pinggul harus stabil di zona
aman penculikan, yang dapat ditingkatkan dengan tenotomi adduktor tertutup.
Splintage Pinggul yang berkurang secara konsentris ditahan dalam plica spica pada 60
derajat fleksi, 40 derajat abduksi dan 20 derajat rotasi internal. Setelah 6 minggu spica
berubah dan stabilitas pinggul dinilai dengan anestesi. Asalkan posisi dan stabilitas
memuaskan, spica dipertahankan selama lebih dari 6 minggu. Setelah pengangkatan plester,
pinggul dibiarkan tidak bercabang atau dikelola dalam bidan abduksi yang dapat dilepas
yang dipertahankan hingga 6 bulan tergantung pada bukti radiologis dari perkembangan
asetabular yang memuaskan.
Operasi Jika, pada tahap apa pun, pengurangan konsentris belum tercapai, operasi terbuka
diperlukan. Tendon psoas dibagi; jaringan yang menghalangi (kapsul redundansi dan
ligamentum teres yang menebal) diangkat dan pinggul berkurang. Biasanya stabil dalam 60
derajat fleksi, 40 derajat abduksi dan 20 derajat rotasi internal. Sebuah spica diaplikasikan
dan pinggul diputar seperti dijelaskan di atas.
Jika stabilitas dapat dicapai hanya dengan memutar tulang pinggul secara nyata, maka
dilakukan osteotomi subtroanterik korektif pada tulang paha, baik pada saat reduksi terbuka
atau 6 minggu kemudian. Pada anak kecil ini biasanya memberikan hasil yang baik (Gbr.
19.12a, b).
DISLOKASI YANG PERSISTEN: 18 BULAN - 4 TAHUN
Pada anak yang lebih besar, reduksi tertutup lebih kecil kemungkinannya untuk berhasil;
banyak ahli bedah akan melanjutkan langsung ke artrografi dan reduksi terbuka.
Traksi Bahkan jika reduksi tertutup tidak berhasil, periode traksi (jika perlu dikombinasikan
dengan psoas dan adduktor tenotomi) dapat membantu melonggarkan jaringan dan
membawa kepala femoral ke bawah berlawanan dengan asetabulum.
Arthrography Sebuah arthrogram pada tahap ini akan memperjelas anatomi pinggul dan
menunjukkan apakah ada limbus inturned atau derajat displasia acetabular yang ditandai.
Operasi Kapsul sendi dibuka secara anterior, setiap kapsul redundan dihilangkan bersama
dengan blok lain untuk reduksi termasuk ligatermentum hipertrofi dan ligamentum asetabus
transversal dan kepala femoral duduk di asetabulum. Biasanya diperlukan osteotomi
femoralis derotasi yang dipegang oleh plat dan sekrup. Pada saat yang sama segmen 1 cm
dapat dilepas dari tulang paha proksimal untuk mengurangi tekanan pada pinggul (Klisic dan
Jankovic, 1976). Jika ada ditandai displasia asetabular, beberapa bentuk acetabuloplasty juga
akan diperlukan - baik rekonstruksi perikapsular dari atap asetabular (operasi Pemberton)
atau osteotomi innominate (Salter) yang mereposisi seluruh tulang dan asetatulum yang
tidak berdosa (Gbr. 19.12).
Splintage Setelah operasi, pinggul ditahan dalam plica spica selama 3 bulan dan kemudian
dibiarkan tidak didukung untuk memungkinkan pemulihan gerakan. Anak disimpan di bawah
pengawasan klinis dan radiologis intermiten sampai maturitas tulang.
DISLOKASI PADA ANAK-ANAK LEBIH DARI 4 TAHUN
Pengurangan dan stabilisasi menjadi semakin sulit dengan bertambahnya usia. Namun
demikian, pada anak-anak antara 4 dan 8 tahun - terutama jika dislokasi unilateral - masih
layak dicoba, mengingat bahwa risiko nekrosis avaskular dan kekakuan pinggul dilaporkan
melebihi 25 persen. Prinsip-prinsip perawatan adalah seperti yang dijelaskan di atas.
Dislokasi unilateral pada anak di atas 8 tahun sering meninggalkan anak dengan pinggul
bergerak dan sedikit rasa sakit. Ini adalah pembenaran untuk tidak melakukan intervensi,
meskipun dalam kasus itu anak harus menerima kenyataan bahwa gaya berjalan jelas tidak
normal. Jika reduksi dicoba maka akan membutuhkan operasi terbuka dan rekonstruksi
asetabular.
Prosedur-prosedur ini paling baik dilakukan di pusat-pusat yang mengkhususkan pada
bidang ini.
Dengan dislokasi bilateral, deformitas - dan gaya berjalan melayang - simetris dan karenanya
tidak begitu terlihat; risiko intervensi operatif juga lebih besar karena kegagalan di satu atau
sisi lain mengubahnya menjadi kelainan bentuk asimetris. Oleh karena itu, dalam kasus ini,
sebagian besar ahli bedah menghindari operasi di atas usia 6 tahun kecuali pinggulnya sakit
atau kelainan bentuk yang luar biasa parah. Pasien yang tidak diobati berjalan dengan
waddle tetapi mungkin secara mengejutkan tidak mengeluh.
Komplikasi
Pengurangan gagal Beberapa upaya dalam pengobatan, dengan kegagalan untuk mencapai
pengurangan konsentris, mungkin lebih buruk daripada tanpa pengobatan. Acetabulum
tetap tidak teratur, kepala femoralis dapat berubah bentuk, leher biasanya anteverted dan
kapsul menebal dan melekat. Penting juga untuk menanyakan mengapa reduksi gagal:
apakah dislokasi merupakan bagian dari kondisi umum, atau gangguan neuromuskuler yang
terkait dengan ketidakseimbangan otot? Prinsip-prinsip perawatan untuk anak di atas 8
tahun sama dengan yang dibahas di atas.
Nekrosis avaskular. Komplikasi pengobatan yang sangat ditakuti adalah iskemia kepala
femoral yang belum matang. Ini dapat terjadi pada segala usia dan tahap pengobatan dan
mungkin karena cedera pembuluh darah atau obstruksi akibat reduksi yang kuat dan
percikan pinggul saat abduksi. Efeknya sangat bervariasi: dalam kasus yang paling ringan
perubahannya terbatas pada nukleus ossific, yang tampaknya sedikit terdistorsi dan tidak
teratur pada x-ray. Epifisis kartilaginus mempertahankan bentuk dan pertumbuhan fisik
normal. Setelah 12-24 bulan, penampilan kembali normal. Lebih kasus yang parah lempeng
pertumbuhan epifisis dan physeal juga menderita; nukleus ossific tampak terfragmentasi,
epifisis terdistorsi ke tingkat yang lebih besar atau lebih kecil dan perubahan metafisis
menyebabkan pemendekan dan defor- mitas leher femoralis.
Pencegahan adalah obat terbaik: pengurangan manipulatif paksa tidak boleh diizinkan; traksi
harus lembut dan dalam posisi netral; posisi penculikan ekstrem harus dihindari; pelepasan
jaringan lunak (tenotomi adduktor) harus mendahului reduksi tertutup; dan jika kesulitan
diantisipasi, reduksi terbuka lebih disukai.
Setelah kondisi terbentuk, tidak ada pengobatan yang efektif kecuali untuk menghindari
manipulasi dan berat badan sampai epifisis sembuh. Dalam kasus yang paling ringan tidak
akan ada kelainan residual, atau paling buruk kelainan leher femoralis yang dapat dikoreksi
dengan osteotomi. Pada kasus yang parah, hasilnya mungkin mendatar dan menjamur pada
kepala femoralis, pemendekan leher (dengan atau tanpa coxa vara), displasia asetabular,
dan ketidakseimbangan pinggul. Koreksi klinis femur proksimal dan osteotomi panggul untuk
memposisikan atau memperdalam asetabulum mungkin diperlukan.
Dislokasi persisten pada orang dewasa
Orang dewasa yang tampaknya telah berhasil dengan cukup baik selama bertahun-tahun
dapat hadir di usia tigapuluhan atau empat puluhan dengan rasa tidak nyaman yang
meningkat karena dislokasi bawaan yang tidak berkurang. Berjalan menjadi semakin
melelahkan dan sakit punggung sering terjadi. Dengan dislokasi bilateral, hilangnya
penculikan dapat menghambat hubungan seksual pada wanita.
Kecacatan mungkin cukup parah untuk membenarkan penggantian sendi total. Operasi itu
sulit dan harus hanya dilakukan oleh mereka yang memiliki pengalaman bedah rekonstruksi
pinggul. Kepala femoralis duduk di atas asetabulum, yang dangkal atau sepenuhnya
dilenyapkan. Soket baru harus dibuat di situs anatomi normal; Namun, dinding panggul
biasanya tipis dan mungkin perlu untuk membangun atap soket dengan cangkok tulang.
Maka sulit untuk membawa kepala femoral ke tingkat soket tanpa risiko kerusakan pada
saraf siatik; jika perlu, osteotomi harus dilakukan dan sebagian kecil tulang femoralis
diangkat untuk memungkinkan pas yang aman. Tulang paha proksimal biasanya sangat
sempit dan lehernya mungkin sangat anteverted; ini juga mungkin perlu koreksi ketika
osteotomi dilakukan, dan implan khusus tersedia agar sesuai dengan kanal medula kecil.