FORMULIR SASARAN KERJA

CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. TENAGA KONTRAK YANG DINILAI

1 Nama dr. ABRAHAM B.S. 1 Nama LASTY AGUSRIANI, A.Md.Kep
2 NIP 19640925 200604 1 006 2 NIP 19940831 201903 2 019
3 Pangkat/Gol.Ruang PEMBINA (IV/a) 3 Pangkat/Gol.Ruang II / c
4 Jabatan KEPALA UPT. PUSKESMAS BAWAN 4 Jabatan PERAWAT TERAMPIL
5 Unit Kerja UPT. PUSKESMAS BAWAN 5 Unit Kerja UPT. PUSKESMAS BAWAN
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
- -
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 30 laporan 100 9 bulan
- -
2 Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat pada individu dalam rangka melakukan upaya promotif 30 Kegiatan 100 9 bulan
- -
Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya (melakukan pemeriksaan fisik, mengamati keadaan
3 pasien) pada individu dalam rangka upaya preventif 20 kegiatan 100 9 bulan

- -
4 Memberikan oksigenasi sederhana 20 pasien 100 9 bulan
- -
5 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 30 Pasien 100 9 bulan
- -
6 Melakukan dokumentasi pelaksanaan tindakan keperawatan 30 laporan 100 9 bulan
- -
7 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 20 laporan 100 9 bulan
- -
8 Membuat media untuk peningkatan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) 30 kegiatan 100 9 bulan
- -
9 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 30 kegiatan 100 9 bulan

Bawan, 31 Desember 2019

Pejabat Penilai, Calon Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. ABRAHAM B.S. LASTY AGUSRIANI, A.Md.Kep

NIP. 19640925 200604 1 006 NIP. 19940831 201903 2 019

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 01 April s.d. 31 Desember 2019
TARGET REALISASI
NILAI CAPAIAN
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual/ AK Kual/ PENGHITUNGAN
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya SKP
Mutu Mutu
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu - 30 laporan 100 9 bulan - - 22 laporan 80 9 bulan - 229.33 76.44

2 Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat pada individu dalam rangka melakukan upaya promotif - 30 Kegiatan 100 9 bulan - - 23 Kegiatan 80 9 bulan - 232.67 77.56

Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya (melakukan pemeriksaan fisik,

3 - 20 kegiatan 100 9 bulan - - 15 kegiatan 80 9 bulan - 231.00 77.00
mengamati keadaan pasien) pada individu dalam rangka upaya preventif

4 Memberikan oksigenasi sederhana - 20 pasien 100 9 bulan - - 15 pasien 80 9 bulan - 231.00 77.00

5 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan - 30 Pasien 100 9 bulan - - 25 Pasien 80 9 bulan - 239.33 79.78

6 Melakukan dokumentasi pelaksanaan tindakan keperawatan - 30 laporan 100 9 bulan - - 23 laporan 80 9 bulan - 232.67 77.56

7 Menyusun rencana kegiatan individu perawat - 20 laporan 100 9 bulan - - 15 laporan 80 9 bulan - 231.00 77.00

8 Membuat media untuk peningkatan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) - 30 kegiatan 100 9 bulan - - 23 kegiatan 80 9 bulan - 232.67 77.56

9 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan - 30 kegiatan 100 9 bulan - - 25 kegiatan 80 9 bulan - 239.33 79.78
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)

(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)

(kreatifitas)
77.74
Nilai Capaian SKP (Baik)

Bawan, 31 Desember 2019

Pejabat Penilai,

dr. ABRAHAM B.S.

NIP. 19640925 200604 1 006
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KABUPATEN PULANG PISAU JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PULANG PISAU BULAN : 01 April s.d. 31 Desember 2019

1 YANG DINILAI

a.      N a m a LASTY AGUSRIANI, A.Md.Kep

b.      N I P 19940831 201903 2 019
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT II / c

d.      Jabatan/Pekerjaan PERAWAT TERAMPIL

e.      Unit Organisasi UPT. PUSKESMAS BAWAN

2 PEJABAT PENILAI

a.      N a m a dr. ABRAHAM B.S.

b.      N I P 19640925 200604 1 006
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT PEMBINA (IV/a)
d.      Jabatan/Pekerjaan KEPALA UPT. PUSKESMAS BAWAN
e.      Unit Organisasi UPT. PUSKESMAS BAWAN

3 ATASAN PEJABAT PENILAI

a.      N a m a drg. SOPIYAH

b.      N I P 19700203 200003 2 008
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT PEMBINA TINGKAT I (IV/b)
d.      Jabatan/Pekerjaan SEKRETARIS DINAS KESEHATAN KABUPATEN PULANG PISAU
e.      Unit Organisasi DINAS KESEHATAN KABUPATEN PULANG PISAU

4 UNSUR YANG DINILAI Jumlah

a. Sasaran Kerja PNS ( SKP ) 77.74 x 60% 46.64

b. Perilaku Kerja 1. Orientasi Pelayanan 78 (Baik)

2. Integritas 76 (Baik)

3. Komitmen 78 (Baik)

4. Disiplin 79 (Baik)

5. Kerjasama 78 (Baik)

6. Kepemimpinan

7. Jumlah 389

8. Nilai rata – rata 77.80 (Baik)

9. Nilai Perilaku
77.80 x 40% 31.12
Kerja
77.76
NILAI PRESTASI KERJA
(Baik)
5 KEBERATAN DARI YANG DI NILAI

Tanggal,………………………..
6
TANGGAPAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal,………………………..
7
KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal,………………………..
8 REKOMENDASI

Tanggal,………………………..
9. DIBUAT TANGGAL , 31 DESEMBER 2019
PEJABAT PENILAI

dr. ABRAHAM B.S.

NIP. 19640925 200604 1 006
10. DITERIMA TANGGAL , 2 JANUARI 2020
CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

LASTY AGUSRIANI, A.Md.Kep

NIP. 19940831 201903 2 019

11. DITERIMA TANGGAL , 6 JANUARI 2020

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

drg. SOPIYAH
NIP. 19700203 200003 2 008
 B
A
C
K
T
O
M
E
N
U
PENILAIAN PRESTASI KERJA
U
CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL T
A
M
A

Jangka Waktu Penilaian

01 April s.d. 31 Desember 2019

Nama Pegawai : LASTY AGUSRIANI, A.Md.Kep

NIP : 19940831 201903 2 019
Pangkat Golongan Ruang : II / c
Jabatan : PERAWAT TERAMPIL

Unit Kerja : UPT. PUSKESMAS BAWAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PULANG PISAU

TAHUN 2019
NO ISIAN DATA
1 NAMA INSTANSI (TERAKHIR) PEMERINTAH KABUPATEN PULANG PISAU
2 NAMA SKPD (TERAKHIR) DINAS KESEHATAN KABUPATEN PULANG PISAU

3 JANGKA WAKTU PENILAIAN 01 April s.d. 31 Desember 2019

4 TAHUN PENILAIAN TAHUN 2019
YANG DINILAI
5
a.      N a m a LASTY AGUSRIANI, A.Md.Kep
b.      N I P 19940831 201903 2 019
NIP. 19940831 201903 2 019
c.      Pangkat, Golongan ruang II / c
d.      Jabatan/Pekerjaan PERAWAT TERAMPIL

e.      Unit Organisasi UPT. PUSKESMAS BAWAN

PEJABAT PENILAI
6
a.      N a m a dr. ABRAHAM B.S.
b.      N I P 19640925 200604 1 006
NIP. 19640925 200604 1 006
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT PEMBINA (IV/a)
d.      Jabatan/Pekerjaan KEPALA UPT. PUSKESMAS BAWAN
e.      Unit Organisasi UPT. PUSKESMAS BAWAN

ATASAN PEJABAT PENILAI

7
a.      N a m a drg. SOPIYAH
b.      N I P 19700203 200003 2 008
NIP. 19700203 200003 2 008
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT PEMBINA TINGKAT I (IV/b)
d.      Jabatan/Pekerjaan SEKRETARIS DINAS KESEHATAN KABUPATEN PULANG PISAU
e.      Unit Organisasi DINAS KESEHATAN KABUPATEN PULANG PISAU

TANGGAL SKP (TANGGAL TMT BERTUGAS)

8 Bawan, 31 Desember 2019
9 TANGGAL PENGUKURAN Bawan, 31 Desember 2019
10 JANGKA WAKTU PENILAIAN PENGUKURAN Jangka Waktu Penilaian 01 April s.d. 31 Desember 2019
11 DIBUAT TANGGAL (YANG DINILAI) 9. DIBUAT TANGGAL , 31 DESEMBER 2019
12 DITERIMA TANGGAL (PEJABAT PENILAI) 10. DITERIMA TANGGAL , 2 JANUARI 2020
13 DITERIMA TANGGAL (ATASAN PEJABAT PENILAI) 11. DITERIMA TANGGAL , 6 JANUARI 2020
 PEDOMAN PENILAIAN REALISASI MUTU

KRITERIA
NO. KETERANGAN
NILAI
- HASIL KERJA SEMPURNA
- TIDAK ADA KESALAHAN
1. 91 - 100
- TIDAK ADA REVISI
- PELAYANAN DIATAS STANDAR YANG DITENTUKAN, DLL
- HASIL KERJA MEMPUNYAI 1 - 2 KESALAHAN KECIL
- TIDAK ADA KESALAHAN BESAR
2. 76 - 90
- ADA REVISI
- PELAYANAN STANDAR YANG DITENTUKAN, DLL

- HASIL KERJA MEMPUNYAI 3 - 4 KESALAHAN KECIL

3. 61 - 75
- ADA REVISI
- PELAYANAN CUKUP MEMENUHI STANDAR YANG DITENTUKAN, DLL
- HASIL KERJA MEMPUNYAI 5 KESALAHAN KECIL
- TIDAK ADA KESALAHAN BESAR
4. 51 - 60
- ADA REVISI
- PELAYANAN TIDAK CUKUP MEMENUHI STANDAR YANG DITENTUKAN, DLL
- HASIL KERJA MEMPUNYAI LEBIH DARI 5 KESALAHAN KECIL
- ADA KESALAHAN BESAR
5. <= 50 - ADA REVISI
- KURANG MEMUASKAN
- PELAYANAN DIBAWAH STANDAR STANDAR YANG DITENTUKAN, DLL

PEDOMAN PENILAIAN TUGAS TAMBAHAN

KRITERIA
NO. KETERANGAN
NILAI
1. 1 Tugas tambahan yg dilakukan dalam 1 tahun sebanyak 1-3 kegiatan
2. 2 Tugas tambahan yg dilakukan dalam 1 tahun sebanyak 4-6 kegiatan
3. 3 Tugas tambahan yg dilakukan dalam 1 tahun sebanyak 7 kegiatan atau lebih

PEDOMAN PENILAIAN KREATIVITAS

KRITERIA
NO. KETERANGAN
NILAI
1. 3 Apabila hasil yg ditemukan merupakan sesuatu yg baru dan bermanfaat bagi unit
kerjanya dan dibuktikan dengan surat keterangan yg ditandatangani oleh kepala
unit kerja setingkat eselon II.
2. 6 Apabila hasil yg ditemukan merupakan sesuatu yg baru dan bermanfaat bagi
organisasinya serta dibuktikan dengan surat keterangan yg ditandatangani oleh
PPK
3. 12 Apabila hasil yg ditemukan merupakan sesuatu yg baru dan bermanfaat bagi
negara dengan penghargaan yg diberikan oleh Presiden.
Nama : LASTY AGUSRIANI, A.Md.Kep
NIP : 19940831 201903 2 019

Nama/NIP dan Paraf Pejabat

No Tanggal Uraian
Penilai
1 2 3 4
1 01 April s.d. 31 Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2019 =
Desember 2019 77.74 sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah
sebagai berikut :
1 Orientasi Pelayanan = 78 Baik KEPALA UPT. PUSKESMAS
2 Integritas = 76 Baik BAWAN
3 Komitmen = 78 Baik
4 Disiplin = 79 Baik
5 Kerjasama = 78 Baik
6 Kepemimpinan = 0 - dr. ABRAHAM B.S.
7 Jumlah = 389 NIP. 19640925 200604 1 006
8 Nilai Rata-rata = 77.8 Baik