FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA

I. Data Umum
1. Nama Keluarga (KK) : Tn. A (32 tahun)
2. Alamat dan Telpon : Jl. Mandiri RT 03/RW 12 Kelurahan Gebang Raya, Kec,
Periuk, Kota Tangerang.
3. Pekerjaan Kepala Keluarga : Buruh
4. Pendidikan Kepala Keluarga : SMA.
5. Komposisi Keluarga dan Genogram.

No Nama Jenis Kelamin Hub.dgn KK Umur Pendidikan Riwayat

Imunisasi
1. Ny.M Perempuan Istri 25 Tahun SMA Lengkap
2. An. D perempuan Anak 6 Tahun Belum Lengkap
sekolah
3. An. A Perempuan Anak 3 bulan Belum Lengkap
sekolah

Genogram :

Tn. A Ny.M
32 th 25 th

Keterangan :

Laki-laki Meninggal Tinggal serumah

Perempuan Pasien

6. Tipe Keluarga :
 Keluarga ini merupakan tipe Nuclear Family yaitu terdiri dari suami istri dan anak.
Tn. A (32 tahun) sebagai kepala keluarga, Ny. M (25 tahun) sebagai istri, An. D dan
An. A sebagai anak. Tn. A bekerja sebagai buruh, Ny. M sebagai ibu rumah tangga.
7. Suku
Keluarga Tn. A memiliki latar budaya Betawi dan Jawa Barat.

8. Agama
Keluarga Tn. A dan Ny. M menganut agama Islam dan menjalankan kewajiban
seperti solat lima waktu dan puasa. Tn.A dan Ny. M jarang mengikuti pengajian yang
ada dilingkungannya.
9. Status Sosek Keluarga
Tn. A adalah seorang buruh, sedangkan Ny. M adalah seorang ibu rumah tangga.
Keluarga Tn A adalah keluarga dengan perekenomian menegah kebawah. Ny. M
berperan sebagai pengatur perekonomian keluarga.
10. Aktivitas Rekreasi Keluarga
Keluarga Tn. A jarang mengadakan rekreasi , dan hanya sering menonton televisi
dan mengobrol dengan tetangga, dan mengajak anak yang pertama sama teman
teman sebayanya.
II. Riwayat dan Tahap Perkembangan Keluarga
1. Tahap perkembangan keluarga saat ini
Kelaurga Tn. A berada pada tahap perkembangan keluarga dengan anak pra
sekolah, dalam komunikasi antar keluarga, keluarga Tn. A selalu terbuka ke pada
istrinya terutama untuk mengenai masalah keluarga
2. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi
Tahap perkembangan yang belum terpenuhi pada keluarga Tn. A
ialah memberikan perhatian lebih pada anak bersama-sama mendiskusikan
tentang rencana sekolah ataupun kegiatan diluar rumah, memberikan kebebasan
dalam batasan tanggung jawab, mempertahankan komunikasi terbuka dua arah
serta mendidik kedua anaknya supaya menjadi anak yang berbakti kepada
orangtua, agama, dan negaranya,
 3. Riwayat keluarga inti
Latar belakang Keluarga Tn, A dalam memebina rumah tangga dengan Ny. M
dulunya adalah teman bekarja setelah beberapa waktu menjalin hubungan baik
lalu keduanya membina hubungan keluarga.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga Sebelumnya
Tn. A dan Ny.M tidak memiliki riwayat penyakit keturunan dari masing-masing
kedua orang tuanya. Ibu M mengaku bahwa penyakit yang sering diderita anak-
anaknya yaitu batuk pilek, diare, dan demam.
III. Pengkajian Lingkungan
1. Karakteristik rumah
keluarga Tn. A, tinggal di lingkungan perkampungan Rt 03 Rw 12 gebang raya,
lingkungan tempat tinggal Tn. A, katagori lingkungan yang cukup padat dan
kurang sehat karena di sekitar tempat tinggalnya terdapat lahan kosong yang
terdapat banyak sampah, serta selokan yang terbuka, saat hujan turun dengan
intensitas lebat biasanya banjir dan masuk ke rumah karena saluran drainase yang
kurang lancar, Rumah permanen, Rumah Tn. A yang ditempati saat ini adalah
rumah prbadi Tn.A terdiri dari ruang tamu, 2 kamar tidur, 1 kamar mandi dan
dapur. Lantai rumah menggunakan keramik. Jendela ada 1, terletak di depan
ruang tamu saja. Ventilasi kurang baik, keadaan ruangan cukup gelap terutama
dibagian kamar tidur karena tidak ada ventilasi. Lampu rumah tidak menyala pada
siang hari. Penataan rumah rapi, kondisi rumah cukup bersih. Sumber air
menggunakan air tanah. Keluarga Tn. A membuang sampah di lahan kosong
deket rumah Rumah Tn. A berada di gang kecil yang hanya bisa dilalui 1 sepeda
motor dan lingkungannya padat penduduk.
2. Denah rumah

Kmr R.tamu U

dapur kmr
 3. Karakteristik tetangga dan komunitas RW
Keluarga Tn. A tinggal di RT 03/RW 12 yang cukup pada penduduk, rumah
berdempetan, beberapa gang rumah sempit yang hanya bisa dilalui pejalan kaki
dan sepeda motor. Tn. A sering berkumpul bersama keluarga.
4. Mobilitas geografis keluarga
Keluarga Tn. A sudah menempati rumah tersebut selama 5 tahun, akses untuk
pergi ke pelayanan kesehatan dapat menggunakan kendaraan umum yang
letaknya tidak terlalu jauh dari rumah.
5. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat
Tn. A aktif dalam kegiatan yang ada dilingkungan RT 03/RW 12, Tn. A sering
mengikuti kerja bakti di lingkungannya. Hubungan keluarga Tn. A cukup baik
dengan lingkungan dan tidak pernah terjadi konflik.
6. Sistem pendukung keluarga
Tn. A mengatakan bila terdapat masalah dalam lingkungan rumah, masalah
tersebut akan diselesaikan dengan musyawarah dan tidak marah-marah.
IV. Struktur Keluarga
1. Pola komunikasi keluarga
Pola komunikasi keluarga Tn. A cukup terbuka, setiap ada masalah diselesaikan
dengan musyawarah.
2. Struktur kekuatan keluarga
Dalam membuat keputusan selalu di bicarakan dengan keluarga yang lain.
3. Struktur peran
Tn.A adalah seorang buruh dan Ny. M seorang ibu rumah tangga.
4. Nilai dan norma budaya
Keluarga Tn. A menganut agama Islam dan menerapkan aturan-aturan sesuai
dengan ajaran agama Islam.
V. Fungsi Keluarga
1. Fungsi afektif
Tn. A dan Ny. M mengembangkan sikap saling percaya. Sikap hubungan antar
keluarga baik.
2. Fungsi sosialisasi
a. Kerukunan hidup dalam keluarga
Tn. A mengatakan antar anggota keluarga hidup rukun dan harmonis, karena
jika ada masalah selalu dibicarakan dengan baik.
b. Interaksi dan hubungan dalam keluarga
Keluarga Tn.A memiliki interaksi yang baik antar angotanya.
c. Anggota keluarga yang dominan dalam pengambilan keputusan
Dalam keluarga Tn.A yang mengambil keputusan adalah diambil dengan
secara musyawarah.
d. Kegiatan keluarga waktu senggang
Keluarga Tn. A mengatakan waktu senggang dirumah dengan menonton
televisi dan berkumpul dengan keluarga.
e. Partisipasi dalam kegiatan sosial
Tn.A dan Ny.M mengikuti kegiatan di lingkungan jika sedang berada
dirumah.
3. Fungsi perawatan kesehatan keluarga
a. ISPA
1) Mengenal masalah
 Keluarga Tn. A mengatakan ISPA adalah Infeksi saluran pernafasan
akut
 Keluarga Tn. A mengatakan tidak tahu tanda-tanda orang terkena
ISPA.
 Keluarga Tn. A mengatakan tidak tahu penyebab terjadinya ISPA.
2) Mengambil keputusan secara tepat
 Keluarga Tn. A mengatakan bahwa keluarga tidak mengetahui
komplikasi ISPA
 Keluarga Tn. A mengatakan bahwa keluarga tidak rutin memeriksakan
ke dokter bila ada anggota keluarga yang batuk pilek terutama anak-
anaknya
3) Memberikan perawatan terhadap anggota keluarga yang mempunyai
masalah
  Keluarga Tn. A mengatakan bahwa bahwa anaknya yang pertama atau
yang ke dua suka batuk pilek,demam dan tidak nafsu makan kalua
terjadi batuk.
 Keluarga Tn. A mengatakan meminum obat yang di beli di warung
jika anak ada keluhan batuk pilek dan demam.
4) Modifikasi lingkungan
 Keluarga Tn. A mengatakan tidak tahu tentang cara untuk
memodifikasi lingkungan untuk penderita ISPA.
5) Memanfaatkan sumber yang ada
Puskesmas.
4. Fungsi reproduksi :
a. Perencanaan jumlah anak
Keluarga Tn. A mengatakan mempunyai dua orang anak sudah cukup.
b. Akseptor: Ya, yang digunakan: KB suntik
5. Fungsi ekonomi
a. Upaya pemenuhan sandang pangan
Tn. A bekerja sebagai buruh , pendapatan perbulan tidak menentu.
b. Pemanfaatan sumber di masyarakat
Keluarga Tn. A memanfaatkan sumber pelayanan puskesmas untuk berobat.

VI. Stress dan Koping Keluarga

1. Stressor jangka pendek
Keluarga Tn. A saat ini sedang tidak mempunyai hal yang difikirkan.
2. Stressor jangka panjang
Tn. A dan Ny. M khawatir bila anak-anaknya menderita sakit terutama yang
paling kecil hampir setiap waktu keluhan batuk pilek dan demam,mengingat usia
masih bayi yaitu 3 bulan.
3. Kemampuan keluarga berespon terhadap masalah
Jika ada masalah dalam keluarga diselesaikan secara bersama-sama dengan
musyawarah.
4. Strategi adaptasi disfungsi :
 Masalah yang terjadi pada Tn. A selalu diselesaikan secara sendiri, tidak pernah
melibatkan orang luar.

VII. Pemeriksaan Fisik

PEMERIKSAAN FISIK ( keadaan umum dan pemeriksaan head to toe )

Pemeriksaan Tn. A Ny.M An. D An. A

Tanda-tanda TD: TD: 120/80mmHg Nadi : 90 x/m Nadi : 110 x/m

vital 160/90mmHg
Nadi : 80x/m RR : 24 x/m RR : 40x/m
Nadi : 88 x/m
RR : 20 x/m Suhu: 36,2 C Suhu : 36 C
RR : 20 x/m
Suhu : 36 C
Suhu : 36 C

Integumen Warna kulit: Warna kulit : Warna kulit : Warna kulit: sawo
coklat, lesi (-), coklat, lesi (-), sawo matang, lesi matang, lesi (-),
tekstur (halus), tekstur halus, (-), tekstur (halus) tekstur (halus),
turgor baik, nyeri turgor baik, nyeri ,turgor (baik), turgor (baik), nyeri
tekan (-), lemak tekan (-), lemak nyeri tekan (-), tekan (-), lemak
(tipis) (tebal) lemak (tipis) (tipis)

Rambut dan Warna rambut Warna rambut Warna rambut Warna rambut
kuku hitam, uban(-) hitam dan ikal, hitam,rontok (-), hitam dan lurus,
rontok (-), rontok (-), alopesia (-), rontok (-), alopesia
alopesia (-), alopesia (-), warna warna kuku pink, (-), warna kuku
warna kuku pink, kuku pink, bentuk bentuk normal, pink, bentuk
bentuk normal, normal, kebersihan: (+). normal, kebersihan:
kebersihan: (+). kebersihan: (+). (+).

Kepala dan Bentuk kepala Bentuk kepala Bentuk kepala Bentuk kepala
Mata bulat, bulat, bulat, bulat, Hidrocepalus
Hidrocepalus (-), Hidrocepalus (-), Hidrocepalus (-), (-),nyeri tekan (-),
 nyeri tekan ( nyeri tekan (-), nyeri tekan (-), kelengkapan dan
kelengkapan dan kelengkapan dan kesimetrisan mata
- ), kelengkapan
kesimetrisan mata kesimetrisan mata (+), bulu mata tidak
dan kesimetrisan
(+), bulu mata (+),bulu mata rontok,anemis (-),
mata (+),bulu
tidak rontok, tidak rontok, reaksi pupil
mata tidak
anemis (-), reaksi anemis (-), reaksi terhadap cahya (+),
rontok, anemis
pupil terhadap pupil terhadap miosis, kornea
(-), reaksi pupil
cahya (+), miosis, cahya (+), miosis, warna hitam,
terhadap cahya
kornea warna kornea warna penglihatan baik.
(+), miosis,
hitam, penglihatan hitam,
kornea warna
baik. penglihatan baik.
hitam,
penglihatan baik.

Telinga Bentuk telinga Bentuk telinga Bentuk telinga Bentuk telinga

Hidung normal, lesi (-), normal, lesi (-), normal,lesi (-), normal, lesi (-),
nyeri tekan (-), nyeri tekan (-), nyeri tekan (-), nyeri tekan (-),
warna coklat, warna coklat, warna coklat, warna coklat,
pendengaran pendengaran baik. pendengaran baik. pendengaran baik.
baik.
Bentuk tulang Bentuk tulang Bentuk tulang
Bentuk tulang hidung normal, hidung normal, hidung normal,
hidung normal perdarahan (-), perdarahan (-), perdarahan (-),
,perdarahan (-), kotoran (-), kotoran (-), kotoran (-),
kotoran (-), pembesaran polip pembesaran polip pembesaran polip
pembesaran (-), (-), (-),
polip (-),

Mulut Faring Bentuk bibir Bentuk bibir Bentuk bibir Bentuk bibir
normal, warna normal, warna normal,warna normal,warna bibir
bibir coklat, bibir bibir coklat, bibir bibir coklat,bibir coklat,bibir pecah
pecah (-), caries pecah (-), caries pecah (-), caries (-), caries (-), warna
(+), warna lidah (-), warna lidah (-),warna lidah lidah normal.
normal. normal. normal.
 Orofaring / Orofaring / mulut Orofaring / mulut Orofaring / mulut
mulut nomal, nomal, bau mulut nomal, bau mulut nomal, bau mulut
bau mulut (-), (-), uvula simetris, (-), uvula (-), uvula simetris,
uvula simetris, pembesaran tonsil simetris, pembesaran tonsil
pembesaran TO(-) pembesaran tonsil TO(-)
tonsil TO(-) TO (-)

Wajah leher Struktur wajah Struktur wajah Struktur wajah Struktur wajah
normal, normal, normal, normal,
kelumpuhan otot kelumpuhan otot kelumpuhan otot kelumpuhan otot
facialis (-). facialis (-). facialis (-). facialis (-).

Bentuk leher Bentuk leher Bentuk leher Bentuk leher

simetris, simetris, simetris, simetris,
peradangan (-), peradangan (-), peradangan (-), peradangan (-),
kelenjar tyroid kelenjar tyroid (+), kelenjar tyroid kelenjar tyroid (+),
(+), pembesaran pembesaran (-). (+), pembesaran pembesaran (-).
(-). (-).

Abdomen Bentuk abdomen Bentuk abdomen Bentuk abdomen Bentuk abdomen

datar, benjolan datar, benjolan (-), datar, benjolan datar, benjolan (-),
(-), kesimetrisan (-), (-), kesimetrisan kesimetrisan (-),
kesimetrisan (-), palpasi hepar, (-), palpasi hepar, palpasi hepar, nyeri
palpasi hepar, nyeri tekan (-), nyeri tekan (-), tekan (-),
nyeri tekan (-), pembesaran (-). pembesaran (-). pembesaran (-).
pembesaran (-).

BU : 30x/m

Muskuloskelet Otot antar sisi Otot antar sisi Otot antar sisi Otot antar sisi
al kanan & kiri kanan & kiri kanan & kiri kanan & kiri
tidak simetris, simetris, simetris, simetris, deformitas
deformitas (-), deformitas (-), deformitas (-), (-), fraktur (-),
fraktur (-), fraktur (-), oedem fraktur (-), oedem oedem (-), kekuatan
oedem (-), (-), kekuatan oto (-), kekuatan oto
 kekuatan otot baik. baik. oto baik.
kiri lebih lemah
4 5

4 5

Dada Jantung : Jantung : Jantung : Jantung :

I : ictus cordis I : ictus cordis tak I : ictus cordis tak I : ictus cordis tak
tak tampak. tampak. tampak. tampak.

P : Ictus cordis P : Ictus cordis tak P : Ictus cordis P : Ictus cordis tak
tak teraba. teraba. tak teraba. teraba.

P : pekak P : pekak P : pekak P : pekak

A: Bunyi jantung A : Bunyi jantung A : Bunyi jantung A : Bunyi jantung 1

1 dan 2 normal. 1 dan 2 normal. 1 dan 2 normal. dan 2 normal.

Paru-paru Paru-paru Paru-paru Paru-paru

I : paru kanan I : paru kanan dan I : paru kanan dan I : paru kanan dan
dan kiri simetris. kiri simetris. kiri simetris. kiri simetris.

P : tidak dikaji P : tidak dikaji P : tidak dikaji P : tidak dikaji

P : sonor seluruh P : sonor seluruh P : sonor seluruh P : sonor seluruh

lapang paru. lapang paru. lapang paru. lapang paru.

A : Vesikuler A : Vesikuler A : Vesikuler A : Vesikuler

VIII. Harapan Keluarga

Keluarga beharap selalu dalam keadaan yang sehat selalu dan bias mendidik serta
membesarkan ke dua anaknya dengan baik supaya menjadi anak yang berguna bagi
masyarakat dan keluarganya.