Anda di halaman 1dari 17

LAPORAN PENDAHULUAN

CVA INFARK

A. PENGERTIAN
CVA adalah sindrom klinis yang awal timbulnya mendadak, progresi cepat.
Berupa defisit neurologis lokal dan / atau global, yang berlangsung 24 jam atau lebih atau
langsung menimbulkan kematian, dan semata-mata disebabkan oleh gangguan peredaran
otak non traumatik.
Dalam pembagian CVA menurut WHO terdiri dari 2 kelompok besar yaitu :
1. CVA Bleeding adalah disfungsi otak lokal yang akut yang disebabkan oleh perdarahan
primer substansi otak yang terjadi secara spontan bukan karena trauma, tapi
disebabkan oleh karena pecahnya pembuluh darah arteri, vena, dan kapiler.
2. CVA Infark adalah gangguan disfungsi otak baik sinistra atau dekstra dengan sifat
antara lain :
- Permulaan cepat dan akut atau sub akut
- Terjadi kurang lebih 2 minggu
- CT Scan terdapat bayangan infark setelah 3 hari
CVA Infark adalah sindrom klinik yang awal timbulnya mendadak, progresif cepat,
berupa defisit neurologi fokal atau global yang berlangsung 24 jam terjadi karena
trombositosis dan emboli yang menyebabkan penyumbatan yang bisa terjadi di sepanjang
jalur pembuluh darah arteri yang menuju ke otak.

B. ETIOLOGI
Beberapa penyebab CVA infark (Muttaqin, 2008)
a. Trombosis serebri
Terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan iskemi
jaringan otak yang dapat menimbulkan edema dan kongesti disekitarnya. Trombosis
biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur. Terjadi karena
penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah. Trombosis serebri ini
disebabkan karena adanya:
1) Aterosklerostis: mengerasnya/berkurangnya kelenturan dan elastisitas dinding
pembuluh darah.
2) Hiperkoagulasi: darah yang bertambah kental yang akan menyebabkan viskositas
hematokrit meningkat sehingga dapat melambatkan aliran darah cerebral
3) Arteritis: radang pada arteri
b. Emboli
Dapat terjadi karena adanya penyumbatan pada pembuluhan darah otak oleh bekuan
darah, lemak, dan udara. Biasanya emboli berasal dari thrombus di jantung yang
terlepas dan menyumbat sistem arteri serebri. Keadaan-keadaan yang dapat
menimbulkan emboli:
1) Penyakit jantung, reumatik
2) Infark miokardium
3) Fibrilasi dan keadaan aritmia : dapat membentuk gumpalan-gumpalan kecil yang
dapat menyebabkan emboli cerebri
4) Endokarditis : menyebabkan gangguan pada endokardium

C. FAKTOR RESIKO
Ada beberapa faktor resiko CVA infark (Muttaqin, 2008):
1. Hipertensi.
2. Penyakit kardiovaskuler-embolisme serebri berasal dari jantung: Penyakit arteri
koronaria, gagal jantung kongestif, hipertrofi ventrikel kiri, abnormalitas irama
(khususnya fibrilasi atrium), penyakit jantung kongestif.
3. Kolesterol tinggi
4. Obesitas
5. Peningkatan hematocrit
6. Diabetes Melitus
7. Merokok

D. MANIFESTASI KLINIS
1. Menurut Hudak dan Gallo dalam buku keperawatn Kritis (1996), yaitu:
a. Lobus Frontal
1) Defisit Kognitif: kehilangan memori, rentang perhatian singkat, peningkatan
distraktibilitas (mudah buyar), penilaian buruk, tidak mampu menghitung,
memberi alasan atau berpikir abstrak.
2) Defisit Motorik: hemiparese, hemiplegia, distria (kerusakan otot-otot bicara),
disfagia (kerusakan otot-otot menelan).
3) Defisit aktivitas mental dan psikologi antara lain: labilitas emosional, kehilangan
kontrol diri dan hambatan sosial, penurunan toleransi terhadap stres, ketakutan,
permusuhan frustasi, marah, kekacuan mental dan keputusasaan, menarik diri,
isolasi, depresi.
b. Lobus Parietal
1) Dominan :
a. Defisit sensori antara lain defisit visual (jarak visual terpotong sebagian besar
pada hemisfer serebri), hilangnya respon terhadap sensasi superfisial
(sentuhan, nyeri, tekanan, panas dan dingin), hilangnya respon terhadap
proprioresepsi (pengetahuan tentang posisi bagian tubuh).
b. Defisit bahasa/komunikasi
- Afasia ekspresif (kesulitan dalam mengubah suara menjadi pola-pola bicara
yang dapat dipahami)
- Afasia reseptif (kerusakan kelengkapan kata yang diucapkan)
- Afasia global (tidak mampu berkomunikasi pada setiap tingkat)
- Aleksia (ketidakmampuan untuk mengerti kata yang dituliskan)
- Agrafasia (ketidakmampuan untuk mengekspresikan ide-ide dalam tulisan).
2) Non Dominan
- Defisit perseptual (gangguan dalam merasakan dengan tepat dan
menginterpretasi diri/lingkungan) antara lain:
- Gangguan skem/maksud tubuh (amnesia atau menyangkal terhadap
ekstremitas yang mengalami paralise)
- Disorientasi (waktu, tempat dan orang)
- Apraksia (kehilangan kemampuan untuk menggunakan objek-objak dengan
tepat)
- Agnosia (ketidak mampuan untuk mengidentifikasi lingkungan melalui indra)
- Kelainan dalam menemukan letak obyek dalam ruangan
- Kerusakan memori untuk mengingat letak spasial obyek atau tempat
- Disorientasi kanan kiri
c. Lobus Occipital: deficit lapang penglihatan penurunan ketajaman penglihatan,
diplobia (penglihatan ganda), buta.
d. Lobus Temporal: defisit pendengaran, gangguan keseimbangan tubuh.
2. Penurunan Kesadaran
E. KOMPLIKASI
Ada beberapa komplikasi CVA infark (Muttaqin, 2008)
a. Dalam hal imobilisasi:
Infeksi pernafasan (pneumoni), nyeri tekan pada dekubitus, konstipasi
b. Dalam hal paralisis:
Nyeri pada punggung, dislokasi sendi, deformitas
c. Dalam hal kerusakan otak:
Epilepsi, sakit kepala
d. Hipoksia serebral
e. Herniasi otak
f. Kontraktur

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Periksaan penunjang pada pasien CVA infark:
a. Laboratorium :
1. Pada pemeriksaan paket stroke: Viskositas darah pada apsien CVA ada peningkatan
VD > 5,1 cp, Test Agresi Trombosit (TAT), Asam Arachidonic (AA), Platelet
Activating Factor (PAF), fibrinogen (Muttaqin, 2008)
2. Analisis laboratorium standar mencakup urinalisis, HDL pasien CVA infark
mengalami penurunan HDL dibawah nilai normal 60 mg/dl, Laju endap darah
(LED) pada pasien CVA bertujuan mengukur kecepatan sel darah merah mengendap
dalam tabung darah LED yang tinggi menunjukkan adanya radang. Namun LED
tidak menunjukkan apakah itu radang jangka lama, misalnya artritis, panel metabolic
dasar (Natrium (135-145 nMol/L), kalium (3,6- 5,0 mMol/l), klorida,) (Prince, dkk ,
2005)
b. Pemeriksaan sinar X toraks: dapat mendeteksi pembesaran jantung (kardiomegali)
dan infiltrate paru yang berkaitan dengan gagal jantung kongestif (Prince,dkk,2005)
c. Ultrasonografi (USG) karaois: evaluasi standard untuk mendeteksi gangguan aliran
darah karotis dan kemungkinan memmperbaiki kausa stroke (Prince, dkk, 2005).
d. Angiografi serebrum: membantu menentukan penyebab dari stroke secara Spesifik
seperti lesi ulseratrif, stenosis, displosia fibraomuskular, fistula arteriovena, vaskulitis
dan pembentukan thrombus di pembuluh besar (Prince, dkk, 2005).
e. Pemindaian dengan Positron Emission Tomography (PET): mengidentifikasi seberapa
besar suatu daerah di otak menerima dan memetabolisme glukosa serta luas cedera
(Prince, dkk ,2005)
f. Ekokardiogram transesofagus (TEE): mendeteksi sumber kardioembolus potensial
(Prince, dkk, 2005).
g. CT scan: pemindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma,
adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya secara pasti. Hasil
pemeriksaan biasanya didapatkan hiperdens fokal, kadang pemadatan terlihat di
ventrikel atau menyebar ke permukaan otak (Muttaqin, 2008).
h. MRI: menggunakan gelombang magnetik untuk memeriksa posisi dan besar / luasnya
daerah infark (Muttaqin, 2008).

G. PENATALAKSANAAN
Ada bebrapa penatalaksanaan pada pasien dengan CVA infark (Muttaqin, 2008):
a. Untuk mengobati keadaan akut, berusaha menstabilkan TTV dengan :
1. Mempertahankan saluran nafas yang paten
2. Kontrol tekanan darah
3. Merawat kandung kemih, tidak memakai keteter
4. Posisi yang tepat, posisi diubah tiap 2 jam, latihan gerak pasif.
b. Terapi Konservatif
1. Vasodilator untuk meningkatkan aliran serebral
2. Anti agregasi trombolis: aspirin untuk menghambat reaksi pelepasan agregasi
thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma.
3. Anti koagulan untuk mencegah terjadinya atau memberatnya trombosisiatau
embolisasi dari tempat lain ke sistem kardiovaskuler.
4. Bila terjadi peningkatan TIK, hal yang dilakukan:
c. Hiperventilasi dengan ventilator sehingga PaCO2 30-35 mmHg
d. Osmoterapi antara lain:
1. Infus manitol 20% 100 ml atau 0,25-0,5 g/kg BB/ kali dalam waktu 15-30 menit, 4-6
kali/hari.
2. Infus gliserol 10% 250 ml dalam waktu 1 jam, 4 kali/hari
e. Posisi kepala head up (15-30⁰)
f. Menghindari mengejan pada BAB
g. Hindari batuk
h. Meminimalkan lingkungan yang panas
H. PATHWAY
I. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a. Biodata
Pengkajian biodata di fokuskan pada:
Umur: karena usia di atas 55 tahun merupakan resiko tinggi terjadinya serangan
stroke.Jenis kelamin: laki-laki lebih tinggi 30% di banding wanita. Ras: kulit hitam
lebih tinggi angka kejadiannya.
b. Keluhan Utama.
Biasanya klien datang ke rumah sakit dalam kondisi: penurunan kesadaran atau
koma serta disertai kelumpuhan dan keluhan sakit kepala hebat bila masih sadar.
c. Upaya Yang Telah Dilakukan.
Jenis CVA Bleeding memberikan gejala yang cepat memburuk.Oleh karena itu klien
biasanya langsung di bawa ke Rumah Sakit.
d. Riwayat Penyakit Dahulu.
Perlu di kaji adanya riwayat DM, Hipertensi, Kelainan Jantung, Pernah TIAs,
Policitemia karena hal ini berhubungan dengan penurunan kualitas pembuluh darah
otak menjadi menurun.
e. Riwayat Penyakit Sekarang.
Kronologis peristiwa CVA Bleeding sering setelah melakukan aktifitas tiba-tiba
terjadi keluhan neurologis misal: sakit kepala hebat, penurunan kesadaran sampai
koma.
f. Riwayat Penyakit Keluarga.
Perlu di kaji mungkin ada anggota keluarga sedarah yang pernah mengalami stroke.
g. Pemenuhan Kebutuhan Sehari-Hari.
Apabila telah mengalami kelumpuhan sampai terjadinya koma maka perlu klien
membutuhkan bantuan dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari dari bantuan
sebagaian sampai total.Meliputi: mandi, makan/minum, bab / bak, berpakaian,
berhias, aktifitas mobilisasi
2. Pemeriksaan Fisik Dan Observasi
a. Sistem Respirasi (Breathing) : batuk, peningkatan produksi sputum, sesak nafas,
penggunaan otot bantu nafas, serta perubahan kecepatan dan kedalaman pernafasan.
Adanya ronchi akibat peningkatan produksi sekret dan penurunan kemampuan untuk
batuk akibat penurunan kesadaran klien. Pada klien yang sadar baik sering kali tidak
didapati kelainan pada pemeriksaan sistem respirasi.
b. Sistem Cardiovaskuler (Blood) : dapat terjadi hipotensi atau hipertensi, denyut
jantung irreguler, adanya murmur
c. Sistem neurologi
1) Tingkat kesadaran: bisa sadar baik sampai terjadi koma. Penilaian GCS untuk
menilai tingkat kesadaran klien
2) Refleks Patologis
Refleks babinski positif menunjukan adanya perdarahan di otak/ perdarahan
intraserebri dan untuk membedakan jenis stroke yang ada apakah bleeding atau
infark
3) Pemeriksaan saraf kranial
a) Saraf I: biasanya pada klien dengan stroke tidak ada kelainan pada fungsi
penciuman
b) Saraf II: disfungsi persepsi visual karena gangguan jarak sensorik primer
diantara sudut mata dan korteks visual. Gangguan hubungan visula-spasial
sering terlihat pada klien dengan hemiplegia kiri. Klien mungkin tidak dapat
memakai pakaian tanpa bantuan karena ketidakmampuan untuk mencocokkan
pakaian ke bagian tubuh.
c) Saraf III, IV dan VI: apabila akibat stroke mengakibatkan paralisis seisi otot-
otot okularis didapatkan penurunan kemampuan gerakan konjugat unilateral
disisi yang sakit
d) Saraf VII persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah asimetris, otot
wajah tertarik ke bagian sisi yang sehat
e) Saraf XII: lidah asimetris, terdapat deviasi pada satu sisi dan fasikulasi. Indera
pengecapan normal.
d. Sistem perkemihan (Bladder): terjadi inkontinensia urine
e. Sistem reproduksi: hemiparese dapat menyebabkan gangguan pemenuhan
kebutuhan seksual
f. Sistem endokrin: adanya pembesaran kelejar kelenjar tiroid
g. Sistem Gastrointestinal (Bowel) : adanya keluhan sulit menelan, nafsu makan
menurun, mual dan muntah pada fase akut. Mungkin mengalami inkontinensia alvi
atau terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus.
Adanya gangguan pada saraf V yaitu pada beberapa keadaan stroke menyebabkan
paralisis saraf trigeminus, didapatkan penurunan kemampuan koordinasi gerakan
mengunyah, penyimpangan rahang bawah pada sisi ipsilateral dan kelumpuhan seisi
otot-otot pterigoideus dan pada saraf IX dan X yaitu kemampuan menelan kurang
baik, kesukaran membuka mulut..
h. Sistem muskuloskeletal dan integument: kehilangan kontrol volenter gerakan
motorik. Terdapat hemiplegia atau hemiparesis atau hemiparese ekstremitas. Kaji
adanya dekubitus akibat immobilisasi fisik.
3. Sosial Interaksi
Biasanya di jumpai tanda kecemasan karena ancaman kematian diekspresikan dengan
menangis, klien dan keluarga sering bertanya tentang pengobatan dan kesembuhannya.
4. Pola Fungsi kesehatan
a. Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
Biasanya ada riwayat perokok, penggunaan alkohol, penggunaan obat kontrasepsi
oral.
b. Pola nutrisi dan metabolisme
Adanya gejala nafsu makan menurun, mual muntah pada fase akut, kehilangan
sensasi (rasa kecap) pada lidah, pipi, tenggorokan, disfagia ditandai dengan kesulitan
menelan, obesitas
c. Pola eliminasi
Gejala menunjukkan adanya perubahan pola berkemih seperti inkontinensia urine,
anuria. Adanya distensi abdomen (distesi bladder berlebih), bising usus negatif (ilius
paralitik), pola defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus.
d. Pola aktivitas dan latihan
Gejala menunjukkan danya kesukaran untuk beraktivitas karena kelemahan,
kehilangan sensori atau paralise/ hemiplegi, mudah lelah.
Tanda yang muncul adalah gangguan tonus otot (flaksid, spastis), paralitik
(hemiplegia) dan terjadi kelemahan umum, gangguan penglihatan, gangguan tingkat
kesadaran
e. Pola tidur dan istirahat
Biasanya klien mengalami kesukaran untuk istirahat karena kejang otot/nyeri otot
f. Pola hubungan dan peran
Adanya perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami kesukaran untuk
berkomunikasi akibat gangguan bicara.
g. Pola persepsi dan konsep diri
Klien merasa tidak berdaya, tidak ada harapan, mudah marah, tidak kooperatif.
h. Pola sensori dan kognitif
Pada pola sensori klien mengalami gangguan penglihatan/ kekaburan pandangan,
perabaan/sentuhan menurun pada muka dan ekstremitas yang sakit. Pada pola
kognitif biasanya terjadi penurunan memori dan proses berpikir.
i. Pola reproduksi seksual
Biasanya terjadi penurunan gairah seksual akibat dari beberapa pengobatan stroke,
seperti obat anti kejang, anti hipertensi, antagonis histamin.
j. Pola penanggulangan stress
Klien biasanya mengalami kesulitan untuk memecahkan masalah karena gangguan
proses berpikir dan kesulitan berkomunikasi.
k. Integritas ego
Terdapat gejala perasaan tak berdaya, perasaan putus asa dengan tanda emosi yang
labil dan ketidaksiapan untuk marah, sedih dan gembira, kesulian mengekspresikan
diri
l. Pola tata nilai dan kepercayaan
Klien biasanya jarang melakukan ibadah karena tingkah laku yang tidak stabil,
kelemahan/kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.
J. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan Komunikasi Verbal
2. Resiko Harga Diri Rendah Situasional
3. Resiko Defisit Nutrisi
4. Defisit Perawatan Diri
5. Gangguan Mobilitas Fisik
6. Gangguan Kerusakan Integritas Kulit
7. Gangguan Persepsi Sensori
8. Resiko Cedera
9. Ersihan Jalan Nafas Tidak Efektif
DAFTAR PUSTAKA

Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid Kedua. Jakarta: Media


Aesculapius FKUI
Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan.
        Jakarta: Salemba Medika
Smeltzer, dkk. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth Edisi 8
Vol 2. alih bahasa H. Y. Kuncara, Andry Hartono, Monica Ester, Yasmin asih.
Jakarta: EGC.
Susilo, Hendro, 2000, Simposium Stroke, Patofisiologi Dan Penanganan Stroke, Suatu
Pendekatan Baru Millenium III, Bangkalan
N
DIAGNOSA KEPERAWATAN SLKI SIKI
O
1 Gangguan Komunikasi Verbal Dalam waktu 3x24 jam kemampuan Promosi Komunikasi: Defisit Bicara
menerima, memproses, mengirim, dan/atau
Definisi: Penurunan, perlambatan, menggunakan sistem simbol dengan Observasi
atau ketiadaan kemampuan untuk ekspektasi meningkat. - Monitor kecepatan, tekanan, kuantitas, volume,
menerima, memproses, mengirim, dan diksi bicara.
dan/ menggunakan sistem simbol. Kriteria hasil: - Monitor progres kognitif, anatomis, dan
1. Kemampuan berbicara meningkat. fisiologis yang berkaitan dengan bicara.
- Monitor frustasi, marah, depresi atau hal lain
2. Kemampuan mendengar meningkat.
yang mengganggu bicara
3. Kemampuan ekspresi wajah/ tubuh - Identifikasi perilaku emosional dan fisik sebagai
bentuk komunikasi.
meningkat.
Terapeutik
4. Kontak mata meningkat. - Gunakan metode komunikasi alternatif.
- Sesuaikan gaya komunikasi dengan kebutuhan
5. Afasia menurun.
- Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan
6. Disfasia menurun. bantuan
- Ulangi apa yan disampaikan pasien
7. Apraksia menurun.
- Berikan duungan psikologis
8. Disleksia menurun. - Gunakan juru bicara, jika perlu
Edukasi
9. Disatria menurun.
- Anjurkan berbicara perlahan
10. Afonia menurun. - Ajarkan pasien dan keluarga proses kognitif,
anatomis,dan fisiologis yang berhubungan
11. Dislalia menurun.
dengan kemampuan berbiara
12. Pelo menurun Kolaborasi
- Rujukke ahlii patologi bicara atau terapis
13. Gagap menurun
14. Respon perilaku membaik.
15. Pemahaman komunikasi membaik
2 Resiko Harga Diri Rendah Dalam waktu 3x 24 jam perasaan positif Promosi Harga Diri
Situasional terhadap diri sendiri atau kemampuan sebagai
Observasi
respon terhadap situasi saat ini. - Identifikasi budaya, agama, ras, jenis kelamin,
Definisi: Beresiko mengalami dan usia terhadap harga diri.
evaluasi atau perasaan negatif Kriteria hasil: - Monitor verbalisasi yang merendahkan diri
terhadap diri sendiri atau 1. Penilaian diri positif meningkat. sendiri.
kemampuan klien sebagai respon - Monitor tingkat harga diri setiap waktu, sesuai
2. Perasaan memiliki kelebihan atau
terhadap situasi saat ini. kebutuhan.
kemampuan positif meningkat. Terapeutik
- Motivasi terlibat dalam verbalisasi positif untuk
3. Penerimaan penilaina positif terhadap
diri sendiri.
diri sendiri meningkat. - Motivasi menerima tantangan hal baru.
- Diskusikan pernyataan tentang harga diri.
4. Minat mencoba hal baru meningkat.
- Diskusikan kepercayaan terhadap penilaian diri.
5. Berjalan menampakkan wajah. - Diskusikan pengalaman yang meningkatkan
harga diri.
6. Konsentrasi meningkat.
- Diskusikan persepsi negatif diri.
7. Tidur meningkat. - Diskusikan alasan mengkritik diri atau rasa
bersalah.
8. Kontak mata meningkat.
- Diskusikan penetapan tujuan realistis untuk
9. Gairah aktivitas meningkat. mencapai harga diri yang lebih tinggi.
- Diskusikan bersama keluarga untuk menetapkan
10. Percaya diri saat berbicara.
harapan dan batasan yang jelas.
11. Kemampuan membuat keputusan - Berikan umpan balik yang positif atas
peningkatan mencapai tujuan.
meningkat.
- Fasilitasi tujuan dan aktivitas yang meningkatkan
12. Perilaku malu menurun. harga diri.
Edukasi
13. Perasaan bersalah menurun.
- Jelaskan kepada keluarga pentingnya dukungan
14. Perasaan tidak mampu melakukan dalam perkembangan konsep positif diri pasien.
- Anjurkan mengidentifikasi kekuatan yang
apapun menurun.
dimiliki.
3 Resiko Defisit Nutrisi Dalam waktu 3x24 jam keadekuatan asupan MANAJEMEN NUTRISI
Definisi: Beresiko mengalami nutrisi untuk memenuhi kebutuhan Observasi
asupan nutrisi tidak cukup untuk metabolisme dengan ekspektasi membaik. - Identifikasi status nutrisi.
memenuhi kebutuhan - Identifikasi alergi dan intoleransi makanan.
metabolisme. Kriteria hasil: - Identifikasi makanan yang disukai.
- Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien.
1. Porsi makan yang dihabiskan meningkat.
- Identifikasi perlunya penggunaan selang
2. Perasaan cepat kenyang menurun. nasogastrik.
- Monitor asupan makanan.
3. Nyeri abdomen menurun.
- Monitor berat badan.
4. Tidak ada sariawan. - Monitor hasil pemeriksaan laboratorium.
Terapeutik
5. Tidak diare.
- Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika
6. Berat badan membaik. perlu.
- Fasilitasi menentukan pedoman diet.
7. Frekuensi makan membaik.
- Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang
8. Nafsu makan membaik. sesuai.
- Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah
9. Bising usus normal.
konstipasi.
10. Membran mukosa dalam keadaan baik. - Berikan makanan tinggi kalori & protein.
- Berikan suplemen makanan, jika perlu.
- Hentikan pemberian makanan melalui selang
nasogastrik jika asupan oral dapat ditoleransi.
Edukasi
- Anjurkan posisi duduk, jika mampu.
- Ajarkan diet yang diprogramkan.
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan.
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan,
jika perlu.
4 Defisit Perawatan Diri Dalam waktu 3x24 jam kemampuan Dukungan Perawatan Diri
melakukan atau menyelesaikan aktivitas
Definisi: Tidak mampu peawatan diri dengan ekspektasi meningkat. Observasi
melakukan atau menyelesaikan
- Identifikasi kebiasaan aktifitas perawatan diri
aktivitas perawatan diri Kriteria hasil :
sesuai usia
1. Kemampuan mandi meningkat.
- Monitor tingat kemandirian
2. Kemampuan mengenakan pakaian - Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri,
berpakaian, berhias, dan makan.
meningkat.
Terapeutik
3. Kemampuan makan meningkat. - Sediakan lingkungan yang terapeutik.
- Siapkan keperluan pribadi.
4. Kemampuan ketoilet (BAB/AABAK)
- Dampingi dalam melakukan perawatan diri
meningkat. sampai mandiri.
- Fasilitasi untuk menerima keadaan
5. Verbalisasi keinginan melakukan
ketergantungan.
perawatan diri meningkat. - Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak mampu
melakukan perawatan diri.
6. Minat melakukan perawatan diri
- Jadwalkan ritinitas perawatan diri.
meningkat. Edukasi
- Anjurkan melakukan perawatan secara konsisten
7. Mempertahankan kebersihan diri.
sesuai kemampuan.
8. Mempertahankan kebersihan mulut.

5 Gangguan Mobilitas Fisik Dalam 3x24 jam kemampuan dalam gerakan Dukungan Mobilisasi
fisik dan satu atau lebih ekstremitas secara
Definisi: Keterbatasan dalam mandiri dengan ekspektasi meningkat.
Observasi
gerakan fisik dari satu atau lebih
- Identifikasi adanya nyeri attau keluhan fisik
ekstremitas secara mandiri. Kriteria hasil:
1. Pergerakan ekstremitas meningkat. lainnya.
- Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan.
2. Kekuatan otot meningkat.
- Monitor frekwensi jantung dan tekanan darah
3. Rentang gerak meningkat. sebelum memulai mobilisasi.
- Monitor kondisi umm selama melakukan
4. Nyeri menurun.
mobilisasi.
5. Kecemasan menurun. Terapeutik
- Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu.
6. Kaku sendi menurun.
- Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu.
7. Gerakan terkoordinasi. - Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan.
8. Gerakan tidak terbatas.
Edukasi
9. Kelemahan fisik menurun. - Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi.
- Anjurkan melakukan mobilisasi dini.
- Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus
dilakukan.