Anda di halaman 1dari 1

RM1.00017 Rev.

1 Hal 1 / 2
RSUD PRAYA LOMBOK TENGAH
REKAM MEDIS RAWAT JALAN / DARURAT / INAP 22 Juni 2019
\
Beri Kepastian Raih Kepercayaan

Nama :
No RM :
Tgl Lahir/ Umur :
LEMBAR CATATAN Jenis Kelamin : Ruang Rawat :
No. Register : Kelas Rawat :
TERINTREGASI Tgl Masuk :
Nama DPJP :
Nama PPJA :
(Tempelkan stiker identitas pasien bila ada)

Ja Nama Terang dan


Tanggal Profesi Catatan Kemajuan, Rencana Tindakan dan Terapi
m Tanda Tangan

Lanjut halaman berikutnya