Askep Combustio
Askep Combustio
Definisi
Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus
listrik, bahan kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang
lebih dalam (Irna Bedah RSUD Dr.Soetomo, 2001).
Etiologi
1. Luka Bakar Suhu Tinggi(Thermal Burn)
a. Gas
b. Cairan
c. Bahan padat (Solid)
2. Luka Bakar Bahan Kimia (hemical Burn)
3. Luka Bakar Sengatan Listrik (Electrical Burn)
4. Luka Bakar Radiasi (Radiasi Injury)
C. Fase lanjut.
Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut
akibat luka dan pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem yang
muncul pada fase ini adalah penyulit berupa parut yang hipertropik, kleoid,
gangguan pigmentasi, deformitas dan kontraktur.
Lebih dalam Kontak dengan Blister besar dan lembab Berbintik- Sangat
dari ketebalan bahan air atau yang ukurannya bintik yang nyeri
partial bahan padat. bertambah besar. kurang jelas,
3
(tingkat II) Jilatan api Pucat bial ditekan dengan putih, coklat,
- Superfis kepada pakaian. ujung jari, bila tekanan pink, daerah
ial Jilatan langsung dilepas berisi kembali. merah coklat.
- Dalam kimiawi.
Sinar ultra violet.
Ketebalan Kontak dengan Kering disertai kulit Putih, kering, Tidak sakit,
sepenuhnya bahan cair atau mengelupas. hitam, coklat sedikit
(tingkat III) padat. Pembuluh darah seperti tua. sakit.
Nyala api. arang terlihat dibawah Hitam. Rambut
Kimia. kulit yang mengelupas. Merah. mudah
Kontak dengan Gelembung jarang, lepas bila
arus listrik. dindingnya sangat tipis, dicabut.
tidak membesar.
Tidak pucat bila ditekan.
C. Ringan – minor:
a) Tingkat II : kurang 15%
b) Tingkat III : kurang 1%
5
MK:
Biologis LUKA BAKAR Psikologis Gangguan
Konsep diri
Kurang
pengetahuan
Anxietas
Pada Wajah Di ruang tertutup Kerusakan kulit
Gangguan sirkulasi
makro
pribadi.
Penatalaksanaan
A. Resusitasi A, B, C.
1) Pernafasan:
a) Udara panas à mukosa rusak à oedem à obstruksi.
b) Efek toksik dari asap: HCN, NO2, HCL, Bensin à iritasi à
Bronkhokontriksi à obstruksi à gagal nafas.
2) Sirkulasi:
gangguan permeabilitas kapiler: cairan dari intra vaskuler pindah ke
ekstra vaskuler à hipovolemi relatif à syok à ATN à gagal ginjal.
B. Infus, kateter, CVP, oksigen, Laboratorium, kultur luka.
C. Resusitasi cairan à Baxter.
Dewasa : Baxter.
RL 4 cc x BB x % LB/24 jam.
2 cc x BB x % LB.
Kebutuhan faal:
< 1 tahun : BB x 100 cc
1 – 3 tahun : BB x 75 cc
3 – 5 tahun : BB x 50 cc
½ à diberikan 8 jam pertama
½ à diberikan 16 jam berikutnya.
Hari kedua:
Dewasa : Dextran 500 – 2000 + D5% / albumin.
( 3-x) x 80 x BB gr/hr
100
(Albumin 25% = gram x 4 cc) à 1 cc/mnt.
Anak : Diberi sesuai kebutuhan faal.
F. Obat – obatan:
o Antibiotika : tidak diberikan bila pasien datang < 6 jam sejak kejadian.
o Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan sesuai hasil
kultur.
o Analgetik : kuat (morfin, petidine)
o Antasida : kalau perlu
11
dikaji kebiasaan tidur siang dan malam, berapa jam sehari dan apakan
ada kesulitan waktu tidur dan bagaimana perunbahannya setelah sakit
klien
6) Kebersihan diri :
Kaji frekuensi mandi pasien sehari berapa kali , di bantu atau tidak ,
menggunakan sabun atau tidak . kaji juga frequensi kebersihan mulut
dan rambut pasien.
7) Pengaturan suhu tubuh :
Kaji apakah pasien memiliki masalah dengan pengaturan suhu tubuh ,
apakan pasien merasa meriang atau kedinginan.
8) Rasa Nyaman
Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara
eksteren sensitif untuk disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan
suhu; luka bakar ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri; smentara
respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada
keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat tiga tidak nyeri.
9) Rasa aman :
Kaji perasaan pasien apakah memiliki rasa takut atau cemas dan kaji
juga alasannya.
10) Data sosial:
Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.
Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri,
marah.
11) Prestasi dan produktivitas :
Kaji apakah pasien memiliki prestasi dan apakah keadaan sekarang
mempengaruhi prestasinya tersebut.
12) Rekreasi :
Kaji aktivitas rekreasi pasien , apakah pasien sering melakukan aktivitas
rekreasi dan kaji juga frekuensinya.
13) Belajar :
13
2. Diagnosa Keperawatan
Marilynn E. Doenges dalam Nursing care plans, Guidelines for planning and
documenting patient care mengemukakan beberapa Diagnosa keperawatan
14
sebagai berikut :
1 Resiko tinggi bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan
obtruksi trakeabronkial;edema mukosa dan hilangnya kerja silia. Luka
bakar daerah leher; kompresi jalan nafas thorak dan dada atau
keterdatasan pengembangan dada.
2 Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan
Kehilangan cairan melalui rute abnormal. Peningkatan kebutuhan :
status hypermetabolik, ketidak cukupan pemasukan. Kehilangan
perdarahan.
3 Resiko kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan cedera
inhalasi asap atau sindrom kompartemen torakal sekunder terhadap luka
bakar sirkumfisial dari dada atau leher.
4 Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan Pertahanan primer tidak
adekuat; kerusakan perlinduingan kulit; jaringan traumatik. Pertahanan
sekunder tidak adekuat; penurunan Hb, penekanan respons inflamasi.
5 Nyeri berhubungan dengan Kerusakan kulit/jaringan; pembentukan
edema. Manifulasi jaringan cidera contoh debridemen luka.
6 Resiko tinggi kerusakan perfusi jaringan, perubahan/disfungsi
neurovaskuler perifer berhubungan dengan Penurunan/interupsi aliran
darah arterial/vena, contoh luka bakar seputar ekstremitas dengan
edema.
7 Perubahan nutrisi : Kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan status hipermetabolik (sebanyak 50 % - 60% lebih besar dari
proporsi normal pada cedera berat) atau katabolisme protein.
8 Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan
neuromuskuler, nyeri/tak nyaman, penurunan kekuatan dan tahanan.
9 Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Trauma : kerusakan
permukaan kulit karena destruksi lapisan kulit (parsial/luka bakar
dalam).
10 Gangguan citra tubuh (penampilan peran) berhubungan dengan
krisis situasi; kejadian traumatik peran klien tergantung, kecacatan dan
15
nyeri.
11 Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan
pengobatan berhubungan dengan Salah interpretasi informasi Tidak
mengenal sumber informasi.
Rencana Intervensi
Rencana Keperawatan
Diagnosa
Tujuan dan
Keperawata
Kriteria Intervensi Rasional
n
Hasil
Resiko bersihan Bersihan jalan Kaji refleks Dugaan cedera inhalasi
jalan nafas tidak nafas tetap gangguan/menelan; perhatikan
efektif efektif. pengaliran air liur,
berhubungan Kriteria Hasil : ketidakmampuan menelan, Takipnea, penggunaan otot
dengan Bunyi nafas serak, batuk mengi. bantu, sianosis dan perubahan
obstruksi vesikuler, RR Awasi frekuensi, irama, sputum menunjukkan terjadi
trakheobronkhia dalam batas kedalaman pernafasan ; distress pernafasan/edema
l; oedema normal, bebas perhatikan adanya paru dan kebutuhan
mukosa; dispnoe/cyanos pucat/sianosis dan sputum intervensi medik.
kompressi jalan is. mengandung karbon atau
nafas . merah muda. Obstruksi jalan nafas/distres
pernafasan dapat terjadi
Auskultasi paru, perhatikan sangat cepat atau lambat
stridor, mengi/gemericik, contoh sampai 48 jam setelah
penurunan bunyi nafas, batuk terbakar.
rejan.
Dugaan adanya hipoksemia
Perhatikan adanya pucat atau atau karbon monoksida.
warna buah ceri merah pada Meningkatkan ekspansi paru
kulit yang cidera optimal/fungsi pernafasan.
Tinggikan kepala tempat tidur. Bilakepala/leher terbakar,
Hindari penggunaan bantal di bantal dapat menghambat
bawah kepala, sesuai indikasi pernafasan, menyebabkan
nekrosis pada kartilago
telinga yang terbakar dan
16
status resolusi Perkirakan drainase luka dan kerusakan otot masif karena
hypermetabolik, oedema, kehilangan yang tampak adanyadarah dan keluarnya
ketidak elektrolit mioglobin.
cukupan serum dalam Peningkatan permeabilitas
pemasukan. batas normal, Timbang berat badan setiap kapiler, perpindahan protein,
Kehilangan haluaran urine hari proses inflamasi dan
perdarahan. di atas 30 kehilangan cairan melalui
ml/jam. Ukur lingkar ekstremitas yang evaporasi mempengaruhi
terbakar tiap hari sesuai volume sirkulasi dan
indikasi pengeluaran urine.
Penggantian cairan
Selidiki perubahan mental tergantung pada berat badan
pertama dan perubahan
selanjutnya
Observasi distensi Memperkirakan luasnya
abdomen,hematomesis,feces oedema/perpindahan cairan
hitam. yang mempengaruhi volume
Hemates drainase NG dan sirkulasi dan pengeluaran
feces secara periodik. urine.
Lakukan program kolaborasi Penyimpangan pada tingkat
meliputi : kesadaran dapat
Pasang / pertahankan kateter mengindikasikan ketidak
urine adequatnya volume
sirkulasi/penurunan perfusi
Pasang/ pertahankan ukuran serebral
kateter IV. Stres (Curling) ulcus terjadi
Berikan penggantian cairan IV pada setengah dari semua
yang dihitung, elektrolit, pasien yang luka bakar
plasma, albumin. berat(dapat terjadi pada awal
minggu pertama).
Awasi hasil pemeriksaan
laboratorium ( Hb, elektrolit,
natrium ). Observasi ketat fungsi ginjal
dan mencegah stasis atau
Berikan obat sesuai idikasi : refleks urine.
- Diuretika contohnya Memungkinkan infus cairan
Manitol (Osmitrol) cepat.
19
Resusitasi cairan
menggantikan kehilangan
- Kalium cairan/elektrolit dan
membantu mencegah
- Antasida komplikasi.
Mengidentifikasi kehilangan
darah/kerusakan SDM dan
Pantau: kebutuhan penggantian
- Tanda-tanda vital cairan dan elektrolit.
setiap jam selama periode
darurat, setiap 2 jam Meningkatkan pengeluaran
selama periode akut, dan urine dan membersihkan
setiap 4 jam selama tubulus dari debris
periode rehabilitasi. /mencegah nekrosis.
- Warna urine. Penggantian lanjut karena
- Masukan dan kehilangan urine dalam
haluaran setiap jam jumlah besar
selama periode darurat, Menurunkan keasaman
setiap 4 jam selama gastrik sedangkan inhibitor
periode akut, setiap 8 jam histamin menurunkan
selama periode produksi asam hidroklorida
rehabilitasi. untuk menurunkan produksi
- Hasil-hasil JDL dan asam hidroklorida untuk
laporan elektrolit. menurunkan iritasi gaster.
- Berat badan setiap Mengidentifikasi
hari. penyimpangan indikasi
- CVP (tekanan vena kemajuan atau penyimpangan
sentral) setiap jam bial dari hasil yang diharapkan.
diperlukan. Periode darurat (awal 48 jam
- Status umum setiap 8 pasca luka bakar) adalah
jam. periode kritis yang ditandai
oleh hipovolemia yang
Pada penerimaan rumah sakit, mencetuskan individu pada
lepaskan semua pakaian dan perfusi ginjal dan jarinagn tak
perhiasan dari area luka bakar. adekuat.
Mulai terapi IV yang
ditentukan dengan jarum
20
kompartemen intravaskuler.
Temuan-temuan guaiak
positif ennandakan adanya
perdarahan GI. Perdarahan
GI menandakan adaya stres
ulkus (Curling’s).
Mencegah perdarahan GI.
Luka bakar luas mencetuskan
pasien pada ulkus stres yang
disebabkan peningkatan
sekresi hormon-hormon
adrenal dan asam HCl oleh
lambung.
dengan sikan hilang sedikitnya 30 menit sebelum jaras nyeri dengan nyeri
Kerusakan dari prosedur perawatan luka. berat. Absorpsi obat IM
kulit/jaringan; ketidaknyaman Evaluasi keefektifannya. buruk pada pasien dengan
pembentukan an. Anjurkan analgesik IV bila luka bakar luas yang
edema. Kriteria luka bakar luas. disebabkan oleh perpindahan
Manipulasi evaluasi: interstitial berkenaan dnegan
jaringan cidera menyangkal Pertahankan pintu kamar peningkatan permeabilitas
contoh nyeri, tertutup, tingkatkan suhu kapiler.
debridemen melaporkan ruangan dan berikan selimut Panas dan air hilang melalui
luka. perasaan ekstra untuk memberikan jaringan luka bakar,
nyaman, kehangatan. menyebabkan hipoetrmia.
ekspresi wajah Tindakan eksternal ini
dan postur Berikan ayunan di atas temapt membantu menghemat
tubuh rileks. tidur bila diperlukan. kehilangan panas.
Menururnkan neyri dengan
mempertahankan berat badan
Bantu dengan pengubahan jauh dari linen temapat tidur
posisi setiap 2 jam bila terhadap luka dan
diperlukan. Dapatkan bantuan menuurnkan pemajanan
tambahan sesuai kebutuhan, ujung saraf pada aliran udara.
khususnya bila pasien tak Menghilangkan tekanan pada
dapat membantu membalikkan tonjolan tulang dependen.
badan sendiri. Dukungan adekuat pada luka
bakar selama gerakan
membantu meinimalkan
ketidaknyamanan.
Resiko tinggi Pasien Untuk luka bakar yang Mengidentifikasi indikasi-
kerusakan menunjukkan mengitari ekstermitas atau indikasi kemajuan atau
perfusi jaringan, sirkulasi tetap luka bakar listrik, pantau penyimpangan dari hasil
perubahan/disfu adekuat. status neurovaskular dari yang diharapkan.
ngsi Kriteria ekstermitas setaip 2 jam.
neurovaskuler evaluasi: Pertahankan ekstermitas Meningkatkan aliran balik
perifer warna kulit bengkak ditinggikan. vena dan menurunkan
berhubungan normal, pembengkakan.
dengan menyangkal Beritahu dokter dengan segera
Penurunan/inter kebas dan bila terjadi nadi berkurang, Temuan-temuan ini
upsi aliran kesemutan, pengisian kapiler buruk, atau menandakan keruskana
25
darah nadi perifer penurunan sensasi. Siapkan sirkualsi distal. Dokter dapat
arterial/vena, dapat diraba. untuk pembedahan eskarotomi mengkaji tekanan jaringan
contoh luka sesuai pesanan. untuk emnentukan kebutuhan
bakar seputar terhadap intervensi bedah.
ekstremitas Eskarotomi (mengikis pada
dengan edema. eskar) atau fasiotomi
mungkin diperlukan untuk
memperbaiki sirkulasi
adekuat.
Kerusakan Memumjukkan Kaji/catat ukuran, warna, Memberikan informasi dasar
integritas kulit regenerasi kedalaman luka, perhatikan tentang kebutuhan
b/d kerusakan jaringan jaringan nekrotik dan kondisi penanaman kulit dan
permukaan kulit Kriteria hasil: sekitar luka. kemungkinan petunjuk
sekunder Mencapai tentang sirkulasi pada aera
destruksi penyembuhan Lakukan perawatan luka bakar graft.
lapisan kulit. tepat waktu yang tepat dan tindakan
pada area luka kontrol infeksi. Menyiapkan jaringan untuk
bakar. penanaman dan menurunkan
Pertahankan penutupan luka resiko infeksi/kegagalan
sesuai indikasi. kulit.
DAFTAR PUSTAKA
Carolyn, M.H. et. al. (1990). Critical Care Nursing. Fifth Edition. J.B.
Lippincott Campany. Philadelpia. Hal. 752 – 779.
Doenges M.E. (1989). Nursing Care Plan. Guidlines for Planning Patient Care (2
nd ed ). F.A. Davis Company. Philadelpia.
Goodner, Brenda & Roth, S.L. (1995). Panduan Tindakan Keperawatan Klinik
Praktis. Alih bahasa Ni Luh G. Yasmin Asih. PT EGC. Jakarta.
Guyton & Hall. (1997). Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 9. Penerbit Buku
Kedoketran EGC. Jakarta
LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN PENDAHULUAN
LUKA BAKAR (COMBUSTIO)
Denpasar,
Mengetahui
Pembimbing akademik Pembimbing Akademik
29
( ) ( )
Mahasiswa
( )