CHEKLIST PELACAKAN DAN KONFIRMASI KASUS GIZI BURUK

Kabupaten/Kota :
Puskesmas :
Tanggal Wawancara :
I. Identitas Responden
1. Nama Ayah :
2. Nama Ibu :
3. Alamat :
4. Jumlah Anggota Keluarga :
5. Pendidikan Ibu :

6. Pendidikan Ayah :

7. Pekerjaan Ibu :

8. Pekerjaan Ayah :

II. Identitas Balita

1. Nama Balita :

2. Tanggal Lahir Balita :

3. Umur Balita (Bulan) :

4. BB Lahir :

5. Riwayat Kelahiran : (Cukup Bulan/Prematur)

6. Anak Ke :

7. Tempat balita dilahirkan :

8. Penolong Persalinan :

9. Pola Asuh :

10. BB (Kg) :

11. PB/TB (cm) :

12. Riwayat Imunisasi :

13. Riwayat pemberian Vitamin A :

14. Riwayat kunjungan Posyandu :

15. Indikator Status Gizi

a. BB/U : Z-Score

b. PB/U atau TB/U : Z-Score

c. BB/PB atau BB/TB : Z-Score

d. Penentuan Kasus : Kasus gizi buruk/Bukan kasus

III. Pola dan Kebiasaan Makan

a. Pemberian ASI& Susu Formula

1. ASI Ekslusif : Ya/Tidak

2. Frekuensi Pemberian ASI :

3. Pemberian Susu Formula :

4. Frekuensi & Takaran Pemberian Sufor :

b. Pemberian MP-ASI

1. MP ASI pertama kali diberikan : ................ bulan

2. Jenis MP-ASI yang diberikan :

3. Frekuensi Pemberian MP-ASI :

c. Kebiasaan Makan dan Jajan

a. Nafsu makan anak :

b. Berapa Kali makan dalam sehari : Makanan Utama .......... kali

Makanan Selingan ........kali

c. Makanan Pokok :

d. Lauk Hewani :

e. Lauk Nabati :

f. Sayur :

g. Buah :

h. Makanan selingan :

i. Kebiasaan jajan :
IV.Riwayat Penyakit

a. Apakah anak sering sakit :

b. Tempat Perawatan kesehatan :

c. Apakah anak pernah cacingan :

d. Riwayat Penyakit Dahulu :

e. Riwayat Penyakit Sekarang :

f. Riwayat penyakit keluarga :

V. Ekonomi, Sosial dan Lingkungan

a. Penghasilan KK :

b. Gakin/Non Gakin :

c. Kondisi Tempat Tinggal :

d. Kepemilikan Rumah :

e. Sumber air keluarga :

f. Ketersediaan Jamban :

.................................................

Mengetahui

Ka........................ Yang Melakukan Perjalanan

_________________________ ______________________
NIP
 CHEKLIST PELACAKAN DAN KONFIRMASI KASUS BUMIL KEK

Kabupaten/Kota :
Puskesmas :
Tanggal Wawancara :
I. Identitas Responden
a. Nama KK :
b. Umur KK :

c. Alamat :

d. Pekerjaan KK :

e. Nama Bumil :

f. Umur Bumil :

g. Usia Kehamilan :

h. Kehamilan ke :

i. BB sebelum hamil :

j. BB sekarang :

k. TB :

l. IMT :

m. LILA :

n. Kondisi Tempat Tinggal :

o. Konsumsi Tablet FE :

II. Riwayat Emesis (Mual, Muntah, dll) :

III. Pola dan Kebiasaan makan

a. Nafsu makan :

b. Berapa Kali makan dalam sehari : Makanan Utama .......... kali

Makanan Selingan ........kali

c. Makanan Pokok :
 d. Lauk Hewani :

e. Lauk Nabati :

f. Sayur :

g. Buah :

h. Makanan selingan :

i. Pantangan Makanan :

IV. Pemberian PMT Bumil KEK

a. Susu yang dikonsumsi :

b. Frekuensi pemberian susu :

c. PMT yang pernah di berikan :

d. Frekuensi pemberian PMT :

............................... ……….

Mengetahui

Ka........................ Yang Melakukan Perjalanan

______________________ __________________________
NIP
 CHEKLIST BALITA KURUS

Kabupaten/Kota :
Puskesmas :
Tanggal Wawancara :
I. Identitas Responden

1. Nama Ayah :

2. Nama Ibu :

3. Alamat :

4. Jumlah Anggota Keluarga :

5. Pendidikan Ibu :

6. Pendidikan Ayah :

7. Pekerjaan Ibu :

8. Pekerjaan Ayah :

II. Identitas Balita

1. Nama Balita :

2. Tanggal Lahir Balita :

3. Umur Balita (Bulan) :

4. BB Lahir :

5. Riwayat Kelahiran : (Cukup Bulan/Prematur)

6. Anak Ke :

7. Tempat balita dilahirkan :

8. Penolong Persalinan :

9. Pola Asuh :

10. BB (Kg) :

11. PB/TB (cm) :

12. Riwayat Imunisasi :

13. Riwayat pemberian Vitamin A :

14. Riwayat kunjungan Posyandu :

15. Indikator Status Gizi

a. BB/PB atau BB/TB : Z-Score

b. Penentuan Kasus : Kasus balita kurus/Bukan kasus

III. Pola dan Kebiasaan Makan

a. Pemberian ASI & Susu Formula

1. ASI Ekslusif : Ya/Tidak

2. Frekuensi Pemberian ASI :

3. Pemberian Susu Formula :

4. Frekuensi & Takaran Pemberian Sufor :

b. Pemberian MP-ASI& PMT

1. MP ASI pertama kali diberikan : ................ bulan

2. Jenis MP-ASI yang diberikan :

3. Frekuensi Pemberian MP-ASI :

4. PMT Yang pernah diberikan :

5. Frekuensi pemberian PMT :

c. Kebiasaan Makan dan Jajan

a. Nafsu makan anak :

b. Berapa Kali makan dalam sehari : Makanan Utama .......... kali

Makanan Selingan ........kali

c. Makanan Pokok :

d. Lauk Hewani :

e. Lauk Nabati :

f. Sayur :

g. Buah :

h. Makanan selingan :

i. Kebiasaan jajan :
IV.Riwayat Penyakit

a. Apakah anak sering sakit :

b. Tempat Perawatan kesehatan :

c. Apakah anak pernah cacingan :

d. Riwayat Penyakit Dahulu :

e. Riwayat Penyakit Sekarang :

f. Riwayat penyakit keluarga :

V. Ekonomi, Sosial dan Lingkungan

a. Penghasilan KK :

b. Gakin/Non Gakin :

c. Kondisi Tempat Tinggal :

d. Kepemilikan Rumah :

e. Sumber air keluarga :

f. Ketersediaan Jamban :

.................................................

Mengetahui

Ka........................ Yang Melakukan Perjalanan

_________________________ __________________________
NIP