Anda di halaman 1dari 8

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)


Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus :
SMF ILMU KESEHATAN ANAK
RUMAH SAKIT TARAKAN

Nama Mahasiswa: David Christian Ronaldtho Tanda Tangan

Nim : 112019011 ....................

Dr. Pembimbing / Penguji: dr. Rudy, Sp. A ....................

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : An HK Jenis kelamin : Perempuan


Tempat / tanggaI lahir : Bogor, 6-10-2014 Umur: 5 bulan 11 hari
Suku bangsa: Sunda Agama : Islam
Pendidikan : Belum sekolah Alamat : Babakan Tarikolot RT 003
Hubungan dengan orang tua: Anak kandung

A. ANAMNESIS
Diambil dari : Alloanamnesis dari ibu pasien, tanggal: 2 Oktober 2019, Jam: 17.00

Keluhan utama: Diare berdarah disertai lendir 3 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang:


Ibu OS mengatakan bahwa sejak 2 minggu yang lalu, OS bab disertai darah dan
lendir 3-4 kali sehari. Bab disertai darah dan lendir hilang timbul. Sejak tiga hari SMRS,
OS tidak kunjung membaik dan terus menerus bab disertai darah dan lendir.

Riwayat Kelahiran (Birth History)


OS dilahirkan oleh yang ibu dengan riwayat G2P1A0. OS lahir kurang bulan
dengan premature 6 minggu, lahir normal pervaginam, dibantu oleh dokter spesialis

1
kandungan di RS Sentra Medika. Berat badan saat lahir 2100 gram, OS sempat kuning
namun 3 hari kemudian kuning menghilang.

Riwayat Imunisasi
(+) BCG (ibu lupa) (+) DPT, 2 kali (ibu lupa) (+) Polio, 3 kali (ibu lupa)
(+) Hep B, 2 kali (ibu lupa) (-) Campak

Riwayat Nutrisi ( Nutritional History):


Susu : ASI, kurang lebih 12 kali/hari
Makanan padat : -
Makanan sekarang : Nafsu makan : ASI kuat
Variasi : -
Jumlah : -
Frekuensi : - Kali / hari

Riwayat Tumbuh Kembang (Developmental History):


Motorik kasar, OS sudah bisa tengkurap kemudian menumpu pada kedua lengan sambil
mengangkat kepala sampai tegak serta membalikkan badan
Motorik halus, OS sudah bisa menggemgam benda dengan kuat (botol, mainan).
Bahasa, OS sudah bisa mengucapkan 1 suku kata berulang (seperti ma-ma, pa-pa, ba-ba)
Sosial, OS sudah bisa mengenali orang.
Kesan : tidak terdapat keterlambatan tumbuh kembang.

Penyakit Dahulu ( Tahun, diisi bila ya ( + ), bila tidak ( - ) )


(-) Sepsis (-) Meningoencephalitis (+) Kejang demam
(-) Tuberkulosis (-) Pneumoni (-) Alergi lainnya
(-) Asma (-) Alergi Rhinitis (-) Gastritis
(-) Diare akut (-) Diare Kronis (-) Amoebiasis
(-) Disentri (-) Kolera (-) Difteri
(-) Tifus Abdominalis (-) DHF (-) Polio
(-) Cacar air (-) Campak (-) Penyakit Jantung Bawaan
(-) Batuk rejan (-) Tetanus (-) ISK
(-) Demam Rematik Akut (-) Penyakit Jantung Rematik (-) Kecelakaan
(-) Glomerulonephritis (-) Sindroma Nefrotik (-) Operasi

2
Riwayat Keluarga

Penyakit Ya Tidak Hubungan


Alergi  Ibu, Ayah, Kakak
Asma 
Tuberkulosis 
Hipertensi 
Diabetes 
Kejang Demam 
Epilepsy 

Silsilah Keluarga (Family’s Tree)

Riwayat Sosial Personal (Socio-personal history)


OS tinggal bersama dengan kedua orang tua dan seorang kakak. Bangunan
permanen dengan banyak pohon disekelilingnya. Ventilasi cukup baik. Sumber air berasal
dari PAM.

ANAMNESIS SISTEM
Catat keluhan tambahan positif disamping judul - judul yang bersangkutan
Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-).
Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam
(-) Kuku (-) Kuning / Ikterus (-) Sianosis

Kepala
(-) Trauma (-) Sakit Kepala (-) Nyeri pada sinus

Mata
(-) Merah (-) Nyeri
(-) Sekret (-) Kuning/ikterus
(-) Trauma (-) Ketajaman penglihatan

Telinga
(-) Nyeri (-) Gangguan pendengaran (-) Sekret

3
Hidung
(-) Rhinnorhea (-) Tersumbat
(-) Nyeri (-) Gangguan penciuman
(-) Sekret (-) Epistaksis
(-)Trauma (-) Benda asing/foreign body

Mulut
(-) Bibir (-) Lidah
(-) Gusi (-) Mukosa

Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara

Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri leher

Thorax (Jantung/Paru-Paru)
(-) Sesak napas (-) Mengi
(-) Batuk (-) Batuk darah
(-) Nyeri dada (-) Berdebar-debar

Abdomen (Lambung/Usus)
(-) Mual (-) Muntah
(+) Diare (-) Konstipasi
(-) Nyeri epigastrium (-) Nyeri kolik
(-) Tinja berdarah (-) Tinja berwarna dempul
(-) Benjolan

Saluran kemih/Alat kelamin


(-) Disuria (-) Hematuria
(-) Eneuresis (mengompol)

Saraf dan otot


(-) Riwayat trauma (-) Nyeri (-) Bengkak

Ekstremitas

4
(-) Bengkak (-) Deformitas
(-) Nyeri (-) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) : 7 kg
Berat tertinggi kapan (Kg) : 7,3 kg
Berat badan sekarang {Kg) : 7,3 kg
(Bila pasien tidak tahu dengan pasti)
Tetap ( ) Turun ( ) Naik ( )

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum: tampak sakit ringan, kesadaran compos mentis.

Tanda-tanda vital: T= 36,5°C RR = (tidak dilakukan)/menit


HR = (tidak dilakukan) x/menit

Antropometrik: TB = 63 cm BB = 7,3 kg (< Persentil 5)

Lingkar kepala= (tidak dilakukan) Lingkar lengan = (tidak dilakukan) cm

BB/U = diantara 2 sampai -2 (gizi baik)

TB/U = diantara 2 sampai -2 (tinggi normal)

BB/TB = diantara 1 sampai -1 (Gizi baik)

Kulit: terdapat sebuah vesikel di humerus sinistra, turgor kulit baik, akral tidak dingin

Kepala: Normocephal, terdapat eritem bekas gigitan nyamuk

Mata: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

Telinga: tidak ada kelainan

Hidung: tidak ada kelainan

Tenggorokan: tidak hiperemis, tidak ada kelainan lain

Leher: KGB dan tiroid tidak tampak membesar

Thoraks:
Inspeksi: Bagian anterior bentuk toraks pectus pectinatum, tidak ada lesi kulit,
simetris dalam keadaan statis maupun dinamis, tidak terdapat retraksi
sela iga.
Bagian posterior bentuk toraks pectus pectinatum, tidak terdapat lesi
kulit ataupun benjolan.
Palpasi: Bagian anterior nyeri tekan (-), benjolan (-), fremitus dada tidak
dilakukan.
Bagian posterior tidak dilakukan.

5
Perkusi: Bagian anterior paru kanan dan kiri sonor.
Bagian posterior tidak dilakukan.
Auskultasi: auskultasi paru dalam batas normal

Abdomen:
Inspeksi: Perut membuncit, tidak tampak benjolan, tidak tampak gambaran vena,
tidak tampak peristaltik usus.
Palpasi: Tidak dilakukan pemeriksaan.
Hati: tidak dilakukan pemeriksaan.
Limpa: tidak dilakukan pemeriksaan.
Ginjal: tidak dilakukan pemeriksaan.
Perkusi: Timpani di seluruh lapang abdomen.
Auskultasi: Bising usus (+), dalam batas normal

Alat Kelamin  tidak dilakukan pemeriksaan

Colok Dubur  tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas (lengan & tungkai)


Tonus: normotonus
Massa: normal
Sendi: normal
Kekuatan : 5+ 5+ Sensori : + +
5+ 5+ + +

Edema : _ _ sianosis _ _
_ _ _ _

Pemeriksaan neurologi
Tingkat kesadaran: compos mentis
Rangsang meningeal: tidak dilakukan

Saraf otak I : tidak dilakukan


Saraf otak II : tidak dilakukan
Saraf otak III : tidak dilakukan
Saraf otak IV : tidak dilakukan
Saraf otak V : tidak dilakukan
Saraf otak VI : tidak dilakukan
Saraf otak VII : tidak dilakukan
Saraf otak VIII: tidak dilakukan
Saraf otak IX : tidak dilakukan

6
Saraf otak X : tidak dilakukan
Saraf otak XI : tidak dilakukan
Saraf otak XII : tidak dilakukan
Uji koordinasi : tidak dilakukan

Refleks
Kanan Kiri
Refleks Tendon
Bisep tidak dilakukan tidak dilakukan
Trisep tidak dilakukan tidak dilakukan
Patella tidak dilakukan tidak dilakukan
Achiles tidak dilakukan tidak dilakukan
Refleks Patologis tidak dilakukan tidak dilakukan
Refleks Primitif tidak dilakukan tidak dilakukan

PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM
Belum dilakukan

RINGKASAN (RESUME)
Anak 5 bulan 11 hari datang dengan keluhan bab disertai darah dan lendir sejak 3 hari
yang lalu. Pada pemeriksaan fisik ditemukan keadaan umum tampak sakit ringan, kesadaran
compos mentis, suhu 36,5° C, turgor kulit baik, tidak terdapat tanda-tanda dehidrasi.

DIAGNOSIS KERJA dan DASAR DIAGNOSIS


1. Disentri  Bab cair, frekuensi sering disertai darah dan lendir
DIAGNOSIS DIFERENSIAL dan DASAR DIAGNOSIS DIFERENSIAL
1. Diare cair akut ec bakteri enteroinvasif bab cair, frekuensi sering, belum
dilakukan pemeriksaan feses

PENATALAKSANAAN
Medika mentosa
1. Antibiotic  semua diare berdarah diobati sebagai shigellosis dan diberikan
kotrimoksasol (trimethoprim 4 mg/kgBB dan sulfametoksasol 20 mg/kgBB PO dua
kali sehari), bila dalam 2 hari tidak membaik, ganti antibiotic dengan sefiksim (8
mg/kgBB PO selama 5 hari dosis tunggal dan asam nalidiksat (55 mg/kgBB/hari
terbagi 4 dosis untuk awal, dilanjutkan 33 mg/kgBB terbagi 4 dosis lanjutan).

7
2. Jangan berikan simtomatis seperti nyeri perut, nyeri anus, maupun untuk mengurangi
frekuensi bab karena dapat memperburuk keadaan.
3. Tangani bila terjadi dehidrasi, berikan zink selama 10-14 hari, yaitu ½ tablet
(10mg)/hari untuk anak-anak <6 bulan. Zink bermanfaat untuk menurunkan frekuensi
BAB dan memperbaiki volume tinja, mengurangi lama diare, serta menurunkan
kejadian diare pada bulan-bulan berikutnya.

Non-medika mentosa
1. Pada anak <6 bulan, pemberian ASI diberikan lebih dari frekuensi biasanya.

Edukasi
 Perhatikan kebersihan makanan dan minuman OS
 Jangan biarkan OS memasukkan benda sembarangan (mainan) ke mulut

RENCANA PEMERIKSAAN LANJUTAN


1. Pemeriksaan tinja untuk mengidentifikasi trofozoit pada amuba dan Giardia sp.
2. Darah rutin
3. Kadar elektrolit

PROGNOSIS
Ad vitam : Bonam
Ad fungsionam: Bonam
Ad sanationam: Bonam