KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus :
SMF ILMU KESEHATAN ANAK
RUMAH SAKIT TARAKAN
IDENTITAS PASIEN
A. ANAMNESIS
Diambil dari : Alloanamnesis dari ibu pasien, tanggal: 2 Oktober 2019, Jam: 17.00
1
kandungan di RS Sentra Medika. Berat badan saat lahir 2100 gram, OS sempat kuning
namun 3 hari kemudian kuning menghilang.
Riwayat Imunisasi
(+) BCG (ibu lupa) (+) DPT, 2 kali (ibu lupa) (+) Polio, 3 kali (ibu lupa)
(+) Hep B, 2 kali (ibu lupa) (-) Campak
2
Riwayat Keluarga
ANAMNESIS SISTEM
Catat keluhan tambahan positif disamping judul - judul yang bersangkutan
Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-).
Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam
(-) Kuku (-) Kuning / Ikterus (-) Sianosis
Kepala
(-) Trauma (-) Sakit Kepala (-) Nyeri pada sinus
Mata
(-) Merah (-) Nyeri
(-) Sekret (-) Kuning/ikterus
(-) Trauma (-) Ketajaman penglihatan
Telinga
(-) Nyeri (-) Gangguan pendengaran (-) Sekret
3
Hidung
(-) Rhinnorhea (-) Tersumbat
(-) Nyeri (-) Gangguan penciuman
(-) Sekret (-) Epistaksis
(-)Trauma (-) Benda asing/foreign body
Mulut
(-) Bibir (-) Lidah
(-) Gusi (-) Mukosa
Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara
Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri leher
Thorax (Jantung/Paru-Paru)
(-) Sesak napas (-) Mengi
(-) Batuk (-) Batuk darah
(-) Nyeri dada (-) Berdebar-debar
Abdomen (Lambung/Usus)
(-) Mual (-) Muntah
(+) Diare (-) Konstipasi
(-) Nyeri epigastrium (-) Nyeri kolik
(-) Tinja berdarah (-) Tinja berwarna dempul
(-) Benjolan
Ekstremitas
4
(-) Bengkak (-) Deformitas
(-) Nyeri (-) Sianosis
BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) : 7 kg
Berat tertinggi kapan (Kg) : 7,3 kg
Berat badan sekarang {Kg) : 7,3 kg
(Bila pasien tidak tahu dengan pasti)
Tetap ( ) Turun ( ) Naik ( )
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum: tampak sakit ringan, kesadaran compos mentis.
Kulit: terdapat sebuah vesikel di humerus sinistra, turgor kulit baik, akral tidak dingin
Thoraks:
Inspeksi: Bagian anterior bentuk toraks pectus pectinatum, tidak ada lesi kulit,
simetris dalam keadaan statis maupun dinamis, tidak terdapat retraksi
sela iga.
Bagian posterior bentuk toraks pectus pectinatum, tidak terdapat lesi
kulit ataupun benjolan.
Palpasi: Bagian anterior nyeri tekan (-), benjolan (-), fremitus dada tidak
dilakukan.
Bagian posterior tidak dilakukan.
5
Perkusi: Bagian anterior paru kanan dan kiri sonor.
Bagian posterior tidak dilakukan.
Auskultasi: auskultasi paru dalam batas normal
Abdomen:
Inspeksi: Perut membuncit, tidak tampak benjolan, tidak tampak gambaran vena,
tidak tampak peristaltik usus.
Palpasi: Tidak dilakukan pemeriksaan.
Hati: tidak dilakukan pemeriksaan.
Limpa: tidak dilakukan pemeriksaan.
Ginjal: tidak dilakukan pemeriksaan.
Perkusi: Timpani di seluruh lapang abdomen.
Auskultasi: Bising usus (+), dalam batas normal
Edema : _ _ sianosis _ _
_ _ _ _
Pemeriksaan neurologi
Tingkat kesadaran: compos mentis
Rangsang meningeal: tidak dilakukan
6
Saraf otak X : tidak dilakukan
Saraf otak XI : tidak dilakukan
Saraf otak XII : tidak dilakukan
Uji koordinasi : tidak dilakukan
Refleks
Kanan Kiri
Refleks Tendon
Bisep tidak dilakukan tidak dilakukan
Trisep tidak dilakukan tidak dilakukan
Patella tidak dilakukan tidak dilakukan
Achiles tidak dilakukan tidak dilakukan
Refleks Patologis tidak dilakukan tidak dilakukan
Refleks Primitif tidak dilakukan tidak dilakukan
PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM
Belum dilakukan
RINGKASAN (RESUME)
Anak 5 bulan 11 hari datang dengan keluhan bab disertai darah dan lendir sejak 3 hari
yang lalu. Pada pemeriksaan fisik ditemukan keadaan umum tampak sakit ringan, kesadaran
compos mentis, suhu 36,5° C, turgor kulit baik, tidak terdapat tanda-tanda dehidrasi.
PENATALAKSANAAN
Medika mentosa
1. Antibiotic semua diare berdarah diobati sebagai shigellosis dan diberikan
kotrimoksasol (trimethoprim 4 mg/kgBB dan sulfametoksasol 20 mg/kgBB PO dua
kali sehari), bila dalam 2 hari tidak membaik, ganti antibiotic dengan sefiksim (8
mg/kgBB PO selama 5 hari dosis tunggal dan asam nalidiksat (55 mg/kgBB/hari
terbagi 4 dosis untuk awal, dilanjutkan 33 mg/kgBB terbagi 4 dosis lanjutan).
7
2. Jangan berikan simtomatis seperti nyeri perut, nyeri anus, maupun untuk mengurangi
frekuensi bab karena dapat memperburuk keadaan.
3. Tangani bila terjadi dehidrasi, berikan zink selama 10-14 hari, yaitu ½ tablet
(10mg)/hari untuk anak-anak <6 bulan. Zink bermanfaat untuk menurunkan frekuensi
BAB dan memperbaiki volume tinja, mengurangi lama diare, serta menurunkan
kejadian diare pada bulan-bulan berikutnya.
Non-medika mentosa
1. Pada anak <6 bulan, pemberian ASI diberikan lebih dari frekuensi biasanya.
Edukasi
Perhatikan kebersihan makanan dan minuman OS
Jangan biarkan OS memasukkan benda sembarangan (mainan) ke mulut
PROGNOSIS
Ad vitam : Bonam
Ad fungsionam: Bonam
Ad sanationam: Bonam