Kedeputian Wilayah REGIONAL II - PEKANBARU

Kantor Cabang MUARA BUNGO

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 050513030719P000090

050513030719P000090
FKTP : SUMBER AGUNG(05051303)

Kabupaten / Kota :
KAB. MERANGIN(0074)

Kepada Yth. TS Dokter : PENYAKIT DALAM

Di : RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : NASIB. B Umur : 44 Tahun : 07-Apr-1975

No. Kartu BPJS : 0002675837621 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Low back pain (M54.5)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih

Salam sejawat, 29 July 2019

Tgl. Rencana Berkunjung : 29-Jul-2019

Jadwal Praktek : Senin : 08:00 - 13:00, 08:00 - 13:00;08:00 - 13:00

dr. IRMAYANTI
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 26-Oct-2019

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : NASIB. B

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)