ANGKET PENGKAJIAN LINGKUNGAN FISIK

A. PERUMAHAN

1. Status Kepemilikan :

a. Sewa b. Numpang c. Milik Sendiri

2. Tipe Rumah :

a. Permanen b. Semi permanen c. Tidak Permanen

3. Lantai :

a. Tanah b. Papan c. Tegel d. Semen

4. Atap Rumah :

a. Genteng b. Kayu c. Seng d. Asbes

e. Lain-lain…………..

5. Tembok Rumah :

a. Tembok b. Bambu c. Kayu d. Lain-lain……….

6. Ada jendela di setiap rumah :

a. Ya b. Tidak

7. Ada jendela di setiap kamar :

a. Ya b. Tidak

8. Jika Ya, apakah di buka setiap hari :

a. Ya b. Tidak

9. Pencahayaan dalam rumah di siang hari :

a. Terang b. Remang-remang c. Gelap

10. Jarak rumah dengan tetangga :

a. Bersatu b. Dekat c. Terpisah

11. Halaman di sekitar rumah :

a. Ada b. Tidak

12. Jika ada, lokasinya :

a. Di depan b. Di samping c. Di belakang

13. Pemanfaatan pekarangan :

a. Kebun b. Kolam c. Kandang

14. Berapa luas rumah…………m2

15. Kepadatan penghuni dalam rumah ? (petugas menghitung luas rumah dan membaginya
dengan jumlah penghuni yang tinggal di dalam rumah)

- Luas rumah : ……………….m2

- Jumlah penghuni : ……………..orang

Jadi ukuran kepadatan dalam ruangan = ……………m2/orang

a. Kurang dari 9 m2/orang

b. Lebih dari atau sama dengan 9 m2/orang

16. Luas ventilasi dalam ruangan ? (petugas menghitung luas lubang angin jendela dibagi
dengan luas lantai)

- Luas ventilasi tetap dalam ruangan : ………….m2

- Luas lantai : ……………m2

Jadi ukuran ventilasi tetap dalm ruangan =…………%

a. Kurang dari 10% dari luas lantai

 b. Lebih dari 10% dari luas lantai

17. Kelembaban ruangan dalm rumah responden ? (petugas mengukur dengan alat
Hygrometer) = …………..%

a. Kurang dari 40% dan lebih dari 70%

b. Diantara 40% sampai dengan 70%

18. Suhu udara ruangan dalam rumah ? (petugas mengukur dengan alat thermometer
ruangan) = ……………….° C

a. Diantara 31° C sampai dengan 37° C

b. Kurang dari 31° C dan lebih dari 37° C

19. Pencahayaan alami di dalam rumah responden ? (petugas mengukur dengan peralatan
luxmeter) = …………..Lux

a. Kurang dari 60 Lux b. Lebih dari atau sama dengan 60 Lux

20. Jenis lantai terluas di ruangan dalam rumah :

a. Tidak kedap air b. Kedap air

B. SUMBER AIR

1. Sumber air untuk masak dan minum :

a. PAM b. Sumur c. Air Mineral

2. Jika di PAM, sumur :

a. Dimasak b. Tidak

3. Sumber air mandi atau mencuci :

a. PAM b. Sumur c. Sungai

d. Lain-lain, sebutkan…………
 4. Jarak sumber air dengan septic tank :

a. < 10 m b. > 10 m

5. Tempat penampungan air sementara :

a. Bank b. Gentong c. Ember

d. Lain-lain, sebutkan………..

6. Kondisi tempat penampungan air :

a. Terbuka b. Tertutup

7. Kondisi air dalam penampungan :

a. Berwarna b. Berbau c. Berasa

d. Tidak berasa/berwarna

8. Ada jentik dalam penampungan air :

a. Ya b. Tidak

C. PEMBUANGAN SAMPAH

1. Dimana keluarga membuang sampah :

a. Sungai b. Ditimbun c. Dibakar

2. Penampungan sampah sembarangan :

a. Ada b. Tidak ada/berserakan

3. Bila ada, keadaannya :

a. Terbuka b. Tertutup

4. Jarak dengan rumah :

a. Dekat (< 5 m) b. Jauh (< 5 m)

D. PEMBUANGAN LIMBAH

1. Kebiasaan keluarga BAB & BAK :

a. Jamban/WC b. Sungai c. Sembarangan

2. Jenis jamban yang digunakan :

a. Cemplung b. Plengsengan c. Leher angsa

3. Pembuangan air limbah :

a. Resapan b. Got c. Sembarangan

4. Kondisi saluran pembuangan :

a. Lancar b. Tersumbat/tergenang

E. KANDANG TERNAK

1. Kepemilikan kandang ternak :

a. Tidak b. Ya, jenisnya…………..

2. Bila Ya, letak kandang :

a. Di dalam rumah b. Di luar rumah

3. Kondisi :

a. Terawat b. Tidak terawat

4. Jumlah ternak yang dimiliki :

a. 1 ekor b. 2-4 ekor c. 5 atau lebih dari 5 ekor