BERITA ACARA

PENYELENGGARAAN UJIAN SEKOLAH

TAHUN PELAJARAN 2014/2015

Pada hari ini ……..…………..…. tanggal ………………….……………. bulan April tahun dua
ribu lima belas.

a. Telah diselenggarakan Ujian Sekolah dari pukul …………..… sampai dengan pukul
………………….
Pada Sekolah : ……………………………………………..
Ruang : ……………………………………………..
Jumlah Peserta Seluruhnya : ……………………………………………..
Jumlah Peserta Yang Hadir : …………orang, yaitu ……………………………………….
………………….………………………………………………………………………………
………………….………………………………………………………………………………
………………….………………………………………………………………………………
………………….………………………………………………………………………………

Jumlah Peserta Yang Tidak Hadir : …………orang, yaitu …………………………………..

………………….………………………………………………………………………………
………………….………………………………………………………………………………
………………….………………………………………………………………………………
………………….………………………………………………………………………………

b. Telah dibuka sampul ujian sekolah untuk Mata Pelajaran ………………………………*)

dengan nomor kode ……………..**) di ruang ujian sekolah dengan disaksikan oleh para
peserta, yang berisi lembar soal sebanyak …………… eksemplar, Lembar Jawaban
sebanyak …………….. eksemplar , blanko daftar hadir sebanyak………………lembar dan
daftar nilai sebanyak ………….. lembar.

Sebelum dibuka sampul Ujian Sekolah tersebut dalam keadaan baik.

Catatan selama pelaksanaan Ujian Sekolah ***)

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya.

Yang membuat berita acara:

Pengawas I, Pengawas II,

1. Tanda Tangan 1. Tanda Tangan

2. Nama 2. Nama
3. NIP. 3. NIP.
Keterangan :
*) Diisi dengan Ujian Mata Pelajaran pada waktu itu.
**) Diisi sesuai dengan kode / nomor yang tercantum pada sampul soal
***) Diisi apabila terjadi antara lain hal-hal berikut :
a. ketidaksesuaian perangkat soal yang tidak diterima.
b. Ketidaksesuaian jumlah siswa yang hadir (alasan ketidakhadiran).
c. Pelanggaran tata tertib oleh peserta ujian, dsb.
 BERITA ACARA
PENYELENGGARAAN UJIAN NASIONAL
TAHUN PELAJARAN 2014/2015

Pada hari ini ……..…………..…. tanggal ………………….……………. bulan …………

tahun dua ribu lima belas.

c. Telah diselenggarakan Ujian Nasional dari pukul …………..… sampai dengan pukul
………………….
Pada Sekolah : SMP IBNU SINA Purwakarta
Ruang : ……………………………………………..
Jumlah Peserta Seluruhnya : …………………………………………….. orang
Jumlah Peserta Yang Hadir : …………………………………………….. orang,
yakni nomor : …………………………………………………………………………………
………………….………………………………………………………………………………
………………….………………………………………………………………………………
………………….………………………………………………………………………………
………………….………………………………………………………………………………

Jumlah Peserta Yang Tidak Hadir : ………………………………………… orang,

yakni nomor : …………………………………………………………………………………
………………….………………………………………………………………………………
………………….………………………………………………………………………………
………………….………………………………………………………………………………
………………….………………………………………………………………………………

d. Telah dibuka sampul Ujian Nasional untuk Mata Pelajaran ………………………………*)

dengan nomor kode ……………..**) di ruang Ujian Nasional dengan disaksikan oleh para
peserta, yang berisi lembar soal sebanyak …………… eksemplar, Lembar Jawaban
sebanyak …………….. eksemplar , blanko daftar hadir sebanyak………………lembar dan
daftar nilai sebanyak ………….. lembar.

Sebelum dibuka sampul Ujian Nasional tersebut dalam keadaan baik.

Catatan selama pelaksanaan Ujian Nasional ***)

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya.

Yang membuat berita acara:

Pengawas I, Pengawas II,

4. Tanda Tangan 4. Tanda Tangan

5. Nama 5. Nama
6. NIP. 6. NIP.
Keterangan :
Berita Acara dibuat rangkap 2 ( dua ), masing-masinguntuk Panitia dan Sekolah
*) Diisi dengan Ujian Mata Pelajaran pada waktu itu.
**) Diisi sesuai dengan kode / nomor yang tercantum pada sampul soal
***) Diisi apabila terjadi antara lain hal-hal yang perlu dilaporkan.
 BERITA ACARA
PENYELENGGARAAN LATIHAN UJIAN NASIONAL (TO 1)
TAHUN PELAJARAN 2014/2015

Pada hari ini ……..…………..…. tanggal ………………….……………. bulan …………

tahun dua ribu lima belas.

e. Telah diselenggarakan Latihan Ujian Nasional dari pukul …………..… sampai dengan
pukul ………………….
Pada Sekolah : SMP IBNU SINA Purwakarta
Ruang : ……………………………………………..
Jumlah Peserta Seluruhnya : …………………………………………….. orang
Jumlah Peserta Yang Hadir : …………………………………………….. orang,
yakni nomor : …………………………………………………………………………………
………………….………………………………………………………………………………
………………….………………………………………………………………………………
………………….………………………………………………………………………………
………………….………………………………………………………………………………

Jumlah Peserta Yang Tidak Hadir : ………………………………………… orang,

yakni nomor : …………………………………………………………………………………
………………….………………………………………………………………………………
………………….………………………………………………………………………………
………………….………………………………………………………………………………
………………….………………………………………………………………………………

f. Telah dibuka sampul Latihan Ujian Nasional untuk Mata Pelajaran

………………………………*) dengan nomor kode ……………..**) di ruang Latihan
Ujian dengan disaksikan oleh para peserta, yang berisi lembar soal sebanyak ……………
eksemplar, Lembar Jawaban sebanyak …………….. eksemplar , blanko daftar hadir
sebanyak………………lembar dan daftar nilai sebanyak ………….. lembar.

Sebelum dibuka sampul Latihan Ujian Nasional tersebut dalam keadaan baik.

Catatan selama pelaksanaan Latihan Ujian Nasional ***)

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya.

Yang membuat berita acara:

Pengawas I, Pengawas II,

7. Tanda Tangan 7. Tanda Tangan

8. Nama 8. Nama
9. NIP. 9. NIP.
Keterangan :
Berita Acara dibuat rangkap 2 ( dua ), masing-masinguntuk Panitia dan Sekolah
*) Diisi dengan Ujian Mata Pelajaran pada waktu itu.
**) Diisi sesuai dengan kode / nomor yang tercantum pada sampul soal
***) Diisi apabila terjadi antara lain hal-hal yang perlu dilaporkan.