1

KEMENTIII{iAN }{LiKtrii,l DAN HAI( ASASIMANUSIA RI

I'-,\NTO R \i{i-AY A FJ DKI ] AI{ARI'A
Rtilx,{.{.*{ I'AI{AI'{AN NEtlAfLf iill{,rt S I JAIL{R'trL P{ j$AT
J1.Percutaikrn Jriegara lJr.;. 8U llaleiriba-Jakarta Pusat 10 j70
ilrnaii : ruiarliiiirpus@lgmaii.colr 'i-';,ir,, Far : (02i) - 42Ct96+4 -,',?.A9654

Nonror : Wi0.PAS.PAS]9.PK.|]l.0t 0:- 6 8i D 12 September 2019

Silei :Biasa
Latnpirarr : 1 (Satu) Lembar
Ha1 : Penriohonan S,-irat Keterangan Telah
Bekerj asama dengan Penegak Hr-rk-urn
An. ft4.4-Y VUSAL EIi{ i"iI}iAb

1'th. I{epaia Brcdan Reserse Idrintinlri Frlri

o1-
I .Iakarin
: I

t-l
Berdasarkan Fernturan Pemerrnt:iil f.Jcirrur'-,9 Tahun 2012 tentang S),arat dal Tata

Cara Pelalisanaan l{ak W:lgl Binaair Pr=i-nas,,,'11-riiirital sebagaimana ,jin'!a.ksrld diilarn :

1. P;rs*i 3;i;r terkait pemberian F st.T rL

'ri
2. Fa.sal 43A terhait pernberian Pei,abebasan Bersyarat
Sehubungan deng;rn hal lersebut atas nama f,{A-d I'USAL, BfN AHM-^.D unhrk rrelengkapi
salah satu persyaratan pemberian lrah-hah ri'arg,i trinaan pemasyarakatan (remisi, dan
pembebasan bersyarat), bersaina ini cienga* tri-rnaa1 iiami sampaiLian surat pernyataan
Narapidana untuk mendapattrlal lieteranLlan i penetaptiil apakah Narapidana dimaksud sebagai

pelahu tindak pidama yeng bekerjasalna ,ie*gilu periegak hukum unfuk nnembongkar
perkara tintiak pidau* yang tlilaliuh:?iilr, it"

Demikiar snrat ini kaini bult r;rinzr rre.rdapat pen-jelasan lebih lan-ir"r1 cliin alas

kerjasarna yang b;rik c1i ucapl:an terirna kasiir.

n()
19720813 199:103 1 002

t-emhusan.
t. Kepala Kantor Wiiayah Ketrienteriafl Hu1;um dan HAl"l DKI Jai<arta

Ianggal r 02-10-2019 12:11

\,lo Pelanggan 1114750C
ililIilil I il illlt lll ililililtilil tll Seruis CTC
0 1 45401 0663 1 81 I )eskiDsi r DoCU[.{ENT
Pengirm: 3erat r 1 kg
R!TAN SALEMBA () Jumlah Krlmah 1
Ponoilma; Biaye Kirim Rp9,000.-
.,DE DIREKlUR TINDAK PIDANA
MRKOBA
Kota Tujusn Jakqrtg
Asurans : Tdak

Untuk infomasidan penge@kan slalus kirinan silahkan nenguniungiwwwino.co.td

 !

.Lll.4 r

SUR.,&T PMffi.NYATAAN

Yang bertandatangan di bawah rni ndalah warga Binaan Pemasyarakatan :

Nama MAX Y[jSA,{, EIN A}{ft/IAI)

Tempat, Tanggal Lahir Pontianak, 08 April I 955
Jenis Kelamin Laki-lalri
No. Register Br.33/2018
Tgl Putusan Akhir 07 Nopember 2016

Pidana 8 Tahun Denda Rp. 1 000 000.000,- Subs, 2 (dua) Bulan

Perkara 114 (2) tru Rr NO. 3 5 TAHL]N,2009
Expirasi 1 I Februari 2024
Unit Pelaksana Teknis Rumah Tahanan Negara Kelas I jakarta Pusat

Dengan ini menyatakan bahwa saya beruedin bekerlasarna dengan

penegak hukurn untuk uremirantu rnembongkarr perkrra tinri:ik pidana
sebagaiman* yang terkait dengan perkara saya. .,.,

Demikian su'"at pernyataan ini saya buat rlengan sehgnarnya dan dapat
diperlanggungj awabkan dihndapan hukum.

)
,{

Jairarla, 12 Septemb er 2}trg

M {-X Y{.ISAL *}i,ct Atr{.MAD