CASE BASED DISCUSSION

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi Salah

Satu Syarat Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter
Bagian Ilmu Penyakit Dalam
Di Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang

Disusun oleh:
Riyadila Fajariza
30101307067

Pembimbing:

dr. Erwin Budi Cahyono. Sp.PD

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2018
 CASE REPORT

A. Identitas Pasien
Nama : Tn.S
Usia : 53 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Rembang
No.Rekam Medis : 31351305
Ruang : Baitul Izzah 2
Tanggal masuk : 22 Mei 2018
Tanggal keluar : 27 Mei 2018

B. Data
1. Anamnesis
Masalah Utama : Nyeri perut

o Riwayat Penyakit Sekarang

o Kronologi

o Pasien datang periksa ke poli penyakit dalam RSISA dengan

keluhan nyeri perut di bagian kanan atas sejak 2 bulan yang lalu.
Perut dirasakan semakin membesar dan terasa penuh . Pasien
mengeluh demam ringan sejak 2 bulan yang lalu. Demam hilang
timbul disertai dengan nyeri otot, lemas, letih, lesu, sakit kepala
dan mata berkunang-kunang. Pasien juga mengeluh tidak bisa
BAB sejak 3 hari yang lalu. BAK pasien lancar namun air seni
berubah warna seperti teh. Nafsu makan pasien juga menurun.
Keluhan seperti ini baru pertama kali dialami pasien.
 o Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat DM :-
Riwayat Hipertensi :-
Riwayat Gastritis :-
Riwayat DHF :-
Riwayat Stroke :-
Riwayat penyakit jantung :-
Riwayat Thyfoid :-
Riwayat alergi obat :-

o Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat DM :-
Riwayat Hipertensi :-
Riwayat penyakit jantung :-
Riwayat Gastritis :-
Riwayat DHF :-
Riwayat Stroke :-
Riwayat Thyfoid :-
Riwayat alergi obat :-

o Riwayat sosial - ekonomi

 Status pembayaran menggunakan BPJS PBI

C. Pemeriksaan Fisik
• Keadaan umum : Tampak sakit sedang, tampak lemas
• Kesadaran : Compos mentis (GCS 15)
a. Vital sign
• Tekanan darah : 120/77 mmHg
 • Heart rate : 60 x/mnt
• Respiratory rate : 22 x/mnt
• Suhu tubuh : 36.0
b. Umum : Pasien terlihat lemas
c. Kulit : gatal (+), luka (-), ikterus (+), pucat (+).
d. Kepala : mesocephal, rambut tidak mudah dicabut
e. Mata :Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (+/+),
edema palpebra (-/-), pupil isokor kanan dan kiri
(3mm/3mm), Reflek cahaya (+/+)
f. Telinga : Bentuk normal, simetris, ottorae (-/-), eritema (-/-)
g. Hidung : simetris, septum deviasi(-), nafas cuping hidung(-),
epistaksis (-), sekret (-)
h. Mulut : simetris, sianosis (-),mukosa hiperemis (-), deviasi
lidah (-), lidah tremor (-), lidah kotor (-), gusi
berdarah (-), stomatitis (-).
i. Tenggorokan : Dinding posterior faring : hiperemis (-), granulasi
(-)
j. Leher : Deviasi trachea (-), pembesaran thyroid (-),
pembesaran kelenjar limfe (-).
k. Dada : Pernafasan thorakal, simetris, strem fremitus
(normal), sonor, vesikular
l. Sistem GI : Bentuk perut cembung, nyeri tekan (+)
m. Sistem Muskuloskeletal: Kemerahan (-), edema (-)
PF thorax

Pulmo:
INSPEKSI ANTERIOR POSTERIOR

Statis RR : 22 x/min, Hiperpigmentasi (-),

Hyperpigmentasi (-), tumor (-), inflamasi(-),
tumor (-), inflamasi (-), spider nevi (-),
spider nevi (-), Hemithorax D=S, ICS
Hemithorax D=S, ICS Normal, Diameter AP
Normal, Diameter AP < LL
< LL
Dinamik Pergerakan Pergerakan hemithorax
Hemithorax kanan = kanan = kiri
kiri
PALPASI

Nyeri tekan (-), tumor Nyeri tekan (-), tumor

(-), ICS normal, (-), ICS normal,
enlargement of ICS Sterm fremitus D=S
(-), Stem fremitus D=S

PERKUSI D= sonor, S= sonor D= sonor, S= sonor

AUSKULTASI ronchi (-) , wheezing (-) ronchi (-) , wheezing (-)

KESAN: NORMAL
Jantung :
INSPEKSI Ictus cordis tidak terlihat

PALPASI Kuat angkat (+), pulsus parasternal (-), sternal

lift (-), pulsus epigastrium(-)
PERKUSI Redup
Batas atas jantung : ICS II lineasternalis
sinistra
Pinggang jantung : ICS III linea parasternalis
sinistra
Kanan jantung : ICS V linea sternalis dextra
Kiri jantung : ICS V linea midcalvicula
sinistra 2 cm ke arah medial

AUSKULTASI Mitral : M1 > M2, bising suara jantung (-)

Trikuspid : T1 > T2, bising suara jantung (-)
Aorta : A2 > A1, bising suara jantung (-)
Pulmonal : P2 > P1, bising suara jantung (-)
KESAN: Cor Normal HR :60 x/menit

Abdomen

INSPEKSI sikatrik(-), striae(-), caput medusa (-), hyperpigmentasi

(-), spider nevi (-)
AUSKULTASI Bising peristaltik (+)  16 kali/menit, bising pembuluh
darah (-)
PERKUSI Perkusi 4 regio : timpani
Hepar : pekak (+), liver span dextra 14 cm, sinistra 10
cm
Lien : troube space (+)
Ginjal : nyeri ketok ginjal (-)
 Test undulasi (+)
Tes shifting dullness (+)

PALPASI Superfisial  Nyeri tekan abdomen (+), Massa (-),

defence muscular (-)
 Turgor kulit : normal
INTERPRETASI : Ascites,
Hepatomegali

Extremities

EKSTREMITAS Superior Inferior

Oedem -/- +/+
Akral dingin -/- -/-
Capillary refill <2 detik <2 detik
Sensibilitas +/+ +/+
Ulkus -/- -/-
Refleks Fisiologis +/+ +/+
Refleks Patologis -/- -/-
Nyeri tekan -/- -/-

D. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium

 1. Pemeriksan Penunjang
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
20 Mei 2018
Darah Lengkap
Hb 12,6 gr/dL 13,2-17,3 gr/dL
Hematokrit 35 % 33-45%
Leukosit 11,48 ribu/uL 3,8-10,6 ribu/uL
Trombosit 157 ribu/uL 150-440 ribu/uL
Gol Darah/Rh B/Positif
Kimia
Total Protein 4,97 6,0-8,0
Albumin 2,49 3,4-4,8
Globulin 2,48
SGOT 386 0-50
SGPT 233 0-50

2. Imunoserologi

PEMERIKSAAN HASIL NILAI

RUJUKAN
HBsAg Kuantitatif Positif/18,02 Negatif <0,13
Positif >=0,13

Abnormalitas Data
Anamnesis

1. Nyeri perut
2. Perut terasa penuh
3. Demam
4. Lemas,letih, lesu
5. Mialgia
6. Sulit BAB
7. Nafsu makan turun
Pemeriksaan Fisik

8. Ikterus
9. Pucat
10. Nyeri tekan abdomen
11. Perut tampak cembung
12. Tes shifting dullness (+)
13. Hepatomegali
Temuan lainnya (Px.Penunjang)

14. Penurunan jumlah Hb (Hb = 12,6 gr/dL)

15. Leukositosis (11,48 ribu/uL)
16. Penurunan albumin & globulin
17. Peningkatan SGOT & SGPT
18. HBsAg Kuantitatif = Positif/18,02

Problem List
1. Hepatitis B (1,2,3,5,6,8,9,10,13,15)
2. Ascites (1,2,11,12)

Pembahasan Problem List

1. Hepatitis B Kronik

 Assesment :
DD : Perlemakan hati non alkoholik, kolesistitis, hepatitis alkoholik
Komplikasi : Sirosis Hepar, Hepatoma
 IP Dx :
- Uji Imunoserologi : HBsAg/HBeAg/anti-HBe
- Uji DNA VHB serum
- Kadar ALT
- Biopsi Hati

 IP Tx :
 - Non Farmakologi :

Tirah baring

Perbaiki asupan kalori dan masukan cairan yang adekuat

- Farmakologi :

Sebivo(Telbivudin) 1x600 mg

Lactulac 3x1 c

 Ip. Mx :
- Vital sign

- Kadar serum ALT

- HBV DNA

- HBeAg

 Ip. EX :
- Bed rest atau tirah baring
- Menjelaskan mengenai penyakit hepatitis B pada pasien
- Keluarga terdekat pasien dianjurkan untuk vaksinasi hepatitis B
- Menjelaskan komplikasi penyakit pasien
2. Ascites
 Assesment :

Etiologi :
– Terkait hipertensi porta
– Tidak terkait hipertensi porta
Grade
• Grade 1
• Grade 2
• Grade 3
 IP Dx :
- USG Abdomen
- Parasintesis

 IP Tx :

- Non Farmakologi :

- Restriksi asupan natrium 5g/hari dan asupan cairan

- Tirah baring Tidur terlentang, kaki sedikit diangkat, selama
beberapa jam setelah minum obat diuretika

- Farmakologi :

Propanolol 10 mg 2x1
Cefotaxim 1 gr 2x1
Invasif : Parasintesis

Ip. Mx :

- Vital sign

- Elektrolit

- Albumin

 Ip. EX :
- Tirah baring Tidur terlentang, kaki sedikit diangkat, selama
beberapa jam setelah minum obat diuretika
- Menjelaskan mengenai diet rendah garam