MODUL KLINIK PRAKTIK KEPERAWATAN 13

(Asuhan Keperawatan Gawat Darurat 1)

Semester VIII (Delapan) (Genap) TA. 2019/2020

Disusun Oleh:
TIM Praktek Klinik 13

POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK

JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN
2020

PRODI D-IV KEPERAWATAN PONTIANAK

 VISI MISI PRODI DIV KEPERAWATAN

VISI
DIPLOMA IV KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PONTIANAK

“Menjadi Institusi Pendidikan Diploma IV Keperawatan Yang Bermutu Dan Mampu

Bersaing Di Tingkat Regional Pada Tahun 2020”

MISI
DIPLOMA IV KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PONTIANAK

1. Meningkatkan Program pendidikan tinggi Diploma IV (Empat) Keperawatan

yang Berbasis Kompetensi
2. Meningkatkan Program pendidikan Tinggi Diploma IV (Empat) yang
berbasis penelitian
3. Mengembangkan upaya pengabdian masyarakatbidang Diploma IV (Empat)
Keperawatan berbasis IPTEK dan Teknologi Tepat Guna
4. Mengembangkan upaya pengabdian masyarakatbidang Diploma IV (Empat)
Keperawatan yang mandiri, transparan, dan akuntabel
5. Mengembangkan kerjasama dalam pengelolaan program pendidikan tinggi
diploma IV Keperawatan di tingkat Nasional maupun Regional
 LEMBAR PENGESAHAN
RENCANA PEMBELAJARAN SEMESTER
MATA KULIAH PRAKTEK KEPERAWATAN 13

Mata Kuliah : Praktek Keperawatan 13

Kode : -
Semester : VIII (Delapan) / Genap
Prodi/Jurusan : Prodi D-IV / Keperawatan
Fakultas : Poltekkes Kemenkes Pontianak

Pontianak, 18 Januari 2020

Ketua Prodi D-IV Keperawatan Penyusun

Ns. Puspa Wardhani, M. Kep Rima Rianti, SST, MMB

NIP. 197103061992032011 NIK.19920801201700103

Mengetahui,
Direktur Poltekkes Kemenkes Pontianak

Didik Haryadi, S.Gz, M.Si

NIP. 197112311992031010
 KATA PENGANTAR

Puji Syukur penulis panjatkan pada Tuhan YME yang telah memberikan kasih
dan karunia-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan penulisan Rencana
Pembelajaran Semester (RPS) atau Kerangka Acuan Praktek Klinik Keperawatan 13
Prodi D-IV Keperawatan Poltekkes Kemenkes Pontianak.

Penulis menyadari bahwa dalam penulisan ini masih terdapat kekurangan dan
masih jauh dari kesempurnaan, oleh sebab itu kritik dan saran yang membangun
sangat penulis harapkan untuk kesempurnaan penulisan modul ini. Ucapan terima
kasih kami sampaikan kepada :

1. Bapak Didik Haryadi, S. Gz, M.Si selaku Direktur Poltekkes Kemenkes

Pontianak
2. Ibu Ns. Nurbani M.Kep Selaku Ketua Jurusan Keperawatan
3. Ibu Ns. Puspa Wardhani M.Kep selaku Ketua Prodi D-IV Keperawatan
Pontianak
4. Bapak Ibu Dosen/ Staf Prodi D-IV Keperawatan yang terlibat langsung maupun
tidak langsung dalam proses pembuatan modul ini.
Akhir kata, penulis mengucapkan banyak terima kasih dan semoga modul ini
dapat bermanfaat bagi penulis dan instansi terkait serta ilmu pengetahuan.

Pontianak, 20 Januari 2019

Koordinator Mata Kuliah

ttd.
 DAFTAR ISI

VISI MISI PRODI DIV KEPERAWATAN................................................................ii

LEMBAR PENGESAHAN.........................................................................................iii
KATA PENGANTAR.................................................................................................iv
DAFTAR ISI................................................................................................................v
BAB I PENDAHULUAN.............................................................................................1
A. Informasi Mata Kuliah................................................................................1
B. Silabus.........................................................................................................2
1. Tujuan Instruksional Khusus......................................................................2
2. Lingkup Mata Kuliah..................................................................................2
3. Target Kompetensi Klinik..........................................................................2
C. Capaian Pembelajaran................................................................................4
D. Tempat Praktek...........................................................................................4
E. Mahasiswa Praktek Klinik..........................................................................4
F. Jadwal Praktek Klinik dan Sebaran Nama Kelompok................................4
BAB II ANALISIS INSTRUKSIONAL......................................................................6
A. Bentuk Bagan Alur.....................................................................................6
B. Keterangan Bagan Analisis Instruksional...................................................6
BAB III RPS MATA KULIAH PRAKTEK KEPERAWATAN KMMB2.................7
BAB IV LAPORAN KEGIATAN...............................................................................8
A. Penugasan...................................................................................................8
1. Laporan Pendahuluan (LP).........................................................................8
2. Laporan Kasus (Dokumentasi Asuhan Keperawatan)................................8
3. Laporan Resume Keperawatan...................................................................9
4. Memenuhi Target Keterampilan (Kompetensi)..........................................9
5. Membuat catatan kegiatan harian (Log book)............................................9
6. Presentasi Kasus (Seminar)........................................................................9
B. Metode Bimbingan...................................................................................10
C. Strategi dan Mekanisme Praktik Klinik Keperawatan..............................10
D. Tata tertib Praktik Klinik Keperawatan....................................................11
BAB V EVALUASI MATA KULIAH PRAKTIK KEPERAWATAN 13...............13
A. Proses Pembelajaran.................................................................................13
B. Deskripsi Mata Kuliah..............................................................................13
C. Manfaat Mata Kuliah................................................................................13
D. Standar Kompetensi dan Kompetensi Dasar............................................14
 E. Strategi Pembelajaran Klinik....................................................................14
F. Penilaian (format penilaian terlampir)......................................................14
Lampiran 1. Format Pengkajian Asuhan Keperawatan..............................................16
Lampiran 2. Format Resume Keperawatan................................................................16
Lampiran 3. Format Penilaian Laporan Pendahuluan................................................29
Lampiran 4. Format Penilaian Laporan Hasil (Askep)...............................................31
Lampiran 5. Format Peniaian Pre Conference...........................................................32
Lampiran 6. Format Penilaian Post Conference.........................................................33
Lampiran 7. Format Penilaian Sikap (Attitude)..........................................................34
Lampiran 8. Format Penilaian Seminar......................................................................35
Lampiran 9. Daftar Hadir Mahasiswa........................................................................37
Lampiran 10. Target Kompetensi Untuk Mahasiswa.................................................38
Lampiran 11. Target Kompetensi Clinical Instructure (CI).......................................40
Lampiran 12. Pembagian Kelompok Praktik..............................................................42
Lampiran 13. Jadwal Supervisi Pembimbing Akademik...........................................49
Lampiran 14. Format Monitoring dan Evaluasi Praktek Klinik.................................53
Lampiran 15. Format Resume Bimbingan Praktek Klinik.........................................54
Lampiran 16. Daftar Hadir Pembimbing Klinik.........................................................56
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Informasi Mata Kuliah

1. Nama Mata Kuliah : Praktek Klinik Keperawatan 13

2. Bobot Kredit : 3 SKS Klinik
3. Fakultas/Jurusan/Program : Jurusan Keperawatan Progarm
Studi D-IV Keperawatan Reguler
4. Kode Mata Kuliah : -
5 Status Mata : MK Inti/Semester Genap
Kuliah/Semester (VIII/Delapan)
6. Bentuk Pengajaran : Klinik
7. Penilaian : Laporan Pendahuluan : 15%
Asuhan Keperawatan : 30%
Attitude : 10%
Pre Conference : 10%
Post Conference : 10%
Target Ketrampilan : 15%
Seminar : 10%
8. Durasi Praktek Klinik : 3 SKS = 3 x 16 Minggu x 170
menit = 8160 menit/ 60 menit =
136 jam / 7 jam = 19,4 hari kerja.
Per har @ 7 jam = 3 minggu (Hari
senin s/d Sabtu atau Minggu).
9. Tempat Praktek Klinik : 1. RSUD Rubini Mempawah
2. RSUD dr. Soedarso Pontianak
10 Dosen Pengasuh : Ns. Azhari Baedlawi, M.Kep (PJ
. TIM: )
1. Rima Rianti, SST, MMB
2. Ns. Halina Rahayu, M.Kep
3. Ns. Puspa Wardhani, M.Kep
4. Ns. Mather, M.Sos
5. Tika Desvicasari, S.Tr. Kep
6. Ns. Fialisa Asriwardhani
7. Asep Nugraha K, S.Tr.Kep
8. Irma Triyani, SKM, M.Kes
9. Dr. Kelana Kusuma Dharma,
M.Kes

1
B. Silabus

1. Tujuan Instruksional Khusus

Setelah menyelesaikan Praktek Klinik Keperawatan 13, mahasiswa akan
mampu melakukan pengelolaan asuhan keperawatan gawat darurat pada
konsep pengelolaan kegawatdaruratan terpadu, konsep survei primer dan
sekunder dalam gawat darurat pada area pre hospital, konsep bantuan hidup
dasar, konsep stabilisasi pasien gadar, konsep komunikasi radio medik,
konsep transportasi pasien, konsep asuhan keperawatan gawat darurat pada
kasus kardiovaskuler (AMI, VT/VF, PEA, Aritmia Lethal, Asistole dan
Shock Cardiogenic), konsep tindakan keperawatan pada kasus yang
membutuhkan RJP, konsep JVP/ CVP, konsep EKG dan interpretasinya,
konsep menghitung keseimbangan cairan, konsep shock dan konsep
tindakan DC shock.

2. Lingkup Mata Kuliah

Praktek Keperawatan 13 memberikan kesempatan kepada mahasiswa
mengaplikasikan teori dan konsep terkait dengan:

1. Konsep pengelolaan kegawatdaruratan terpadu

2. Konsep survei primer dan sekunder
3. Konsep bantuan hidup dasar
4. Konsep stabilisasi pasien gadar
5. Konsep radio medik
6. Konsep transportasi pasien gadar
7. Konsep JVP/CVP
8. Konsep EKG dan interpretasinya
9. Konsep balance cairan
10. Konsep Shock
11. Asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan sistem kardiovaskuler

3. Target Kompetensi Klinik

Adapun Target Kompetensi Praktek Klinik Keperawatan 13 dapat di lihat
pada tabel 1.1 di bawah ini :
 Tabel 1.1 Target Kompetensi Klinik
TUJUAN KOMPETENSI
PEMBELAJARAN KLINIK
Konsep Pengelolaan 1. Melakukan pengelolaan gawat darurat pre-
kegawatdaruratan terpadu hospital
(pre hospital) 2. Melakukan pengelolaan gawat darurat ambulansi
3. Melakukan pengelolaan gawat darurat transport
pasien
Konsep survei primer dan 1. Melakukan pengkajian primer pada kondisi gawat
sekunder (primary and darurat
secondary survey) pre 2. Melakukan pengkajian sekunder pada kondisi
hospital gawat darurat
Konsep bantuan hidup dasar 1. Melakukan penilaian kesadaran korban
2. Melakukan pengecekan/panggilan bantuan
3. Mengecek nadi pasien
4. Melakukan kompresi dada
5. Membersihkan jalan nafas
6. Membuka jalan nafas dengan teknik
menengadahkan kepala
7. Memberikan ventilasi/ bantuan napas
8. Melakukan evaluasi pada pasien
Konsep stabilisasi dan 1. Menjaga agar korban tidak terlalu banyak
transportasi bergerak
2. Menjaga agar pernafasan korban tetap adekuat
3. Menjaga daerah yang mengalami cedera agar
tidak semakin parah (balut bidai)
4. Menjaga agar perdarahan tidak bertambah (balut
tekan)
5. Memindahkan pasien dari tempat kejadian ke
ambulan
6. Memindahkan pasien dari ambulan ke brankar
IGD
Konsep EKG dan 1. Memasang EKG pada pasien gawat darurat
Interpretasinya 2. Menginterpretasikan EKG
Konsep balance cairan 1. Menghitung Input dan Output pasien gawat
darurat
2. Menghitung keseimbangan cairan dalam 1 shift
dan atau 24 jam
3. Mengidentifikasi tanda-tanda shock pada pasien
gadar
Konsep pengukuran tekanan 1. Melakukan pengukuran jugularis venous pressure
vena sentral dan vena 2. Melakukan pengukuran central venous pressure
jugularis (CVP dan JVP)
Konsep asuhan keperawatan 1. Asuhan keperawatan pada pasien Acute Miocard
gawat darurat pada sistem Infark
kardiovaskuler dengan 2. Asuhan keperawatan pada pasien Ventrikel
beberapa contoh kasus fibrilasi/ventrikel tachycardia/PEA/Aritmia
lethal/Asistole
3. Asuhan keperawatan pada pasien Shock
Cardiogenic
Konsep tindakan DC Shock 1. Mempersiapkan tindakan DC Shock
2. Mengobservasi tindakan DC Shock
C. Capaian Pembelajaran
Capaian pembelajaran mata kuliah Praktek Klinik Keperawatan 13 dapat dilihat
pada tabel 1.2 di bawah ini:
Tabel 1.2 Capaian Pembelajaran MK Praktek Klinik Keperawatan 13
Bidang Kemampuan Deskriptif Tingkat Deskripsi Tingkat
Kemampuan keluasan dan Kerumitan
Materi Keilmuan
Kognitif Mampu menjelaskan Konsep dasar asuhan
keperawatan gawat
darurat 1
Psikomotor Mampu melaksanakan Melaksanakan asuhan
asuhan keperawatan keperawatan dan
keterampilan klinik yang
ada pada bahan kajian
asuhan keperawatan
gawat darurat 1

Afektif Mampu melaksanakan Cepat, tepat, sigap, dan

sesuai etikan serta
norma

Rumusan Capaian Pembelajaran Mata Kuliah:

Mampu melakukan asuhan keperawatan dengan memberikan
tindakan/ketrampilan yang sesuai dibutuhkan oleh klien pada berbagai sistem
yang telah ditentukan dengan tepat, cermat, sesuai dengan norma dan etika.

D. Tempat Praktek
Ruangan tempat praktik meliputi ruangan Instalasi Gawat Darurat (IGD) dan
Intensive Care Unit (ICU) atau Intensive Cardiac Care Unit (ICCU) atau HCU
(High Care Unit) atau ruangan yang sesuai dengan target kompetensi yang akan
dicapai.

E. Mahasiswa Praktek Klinik

Mahasiswa yang melakukan Praktek Klinik Keperawatan 13 adalah mahasiswa
semester 8 yang telah menempuh mata kuliah teori Asuhan Keperawatan Gawat
Darurat 1 dan telah dinyatakan lulus.
F. Jadwal Praktek Klinik dan Sebaran Nama Kelompok
Jadwal Praktek Klinik Keperawatan 13 mulai dari tanggal 13 Maret 2020 sampai
dengan 28 Maret 2020.
 BAB II
ANALISIS INSTRUKSIONAL

A. Bentuk Bagan Alur

4 5

3 6

2 7

1 8 9

B. Keterangan Bagan Analisis Instruksional

N
TUJUAN INSTRUKSIONAL KHUSUS
O
1 Konsep Pengelolaan kegawatdaruratan terpadu (pre hospital)
2 Konsep survei primer dan sekunder (primary and secondary survey) pre
hospital
3 Konsep bantuan hidup dasar
4 Konsep stabilisasi dan transportasi
5 Konsep EKG dan Interpretasinya

6. Konsep balance cairan

7. Konsep pengukuran tekanan vena sentral dan vena jugularis (CVP dan JVP)

8. Konsep tindakan DC Shock

9. Konsep asuhan keperawatan gawat darurat pada sistem kardiovaskuler dengan

beberapa contoh kasus
 BAB III
RPS MATA KULIAH PRAKTEK KEPERAWATAN 13 (GADAR 1)

Tabel 3.1 Rencana Pembelajaran Semester MK. Praktek Keperawatan PK 13

Mg Kemampuan Bahan Kajian Metode Waktu Pengalaman Kriteria dan Bobot Pembimbing
Ke Akhir yg Pembelajaran Belajar Indikator Nilai
diharapkan Mahasiswa Penilaian (%)
1 Mampu Laporan a. Pre dan Post 1x7x Diskusi Kelengkapan 35 TIM MG I
melaksanakan Pendahuluan dan Conference 50’ dan Kebenaran
Laporan Asuhan b. Bed side penjelasan,
Keperawatan teaching tingkat
komunikatif,
pemahaman
2 Mampu Laporan a. Pre dan Post 1x7x Presentasi Kelengkapan 30 TIM MG II
melaksanakan Pendahuluan dan Conference 50’ Hasil, dan Kebenaran
Laporan Asuhan b. Bed side Diskusi penjelasan,
Keperawatan teaching tingkat
komunikatif,
pemahaman
3 Mampu Laporan a. Pre dan Post 1x7x Supervisi Kelengkapan 35 TIM MG III
melaksanakan Pendahuluan dan Conference 50’ tindakan dan Kebenaran
Laporan Asuhan b. Bed side penjelasan,
Keperawatan teaching tingkat
komunikatif,
pemahaman
Total Waktu PK 13 selama 3 minggu (3 SKS)
 BAB IV
LAPORAN KEGIATAN

A. Penugasan

1. Laporan Pendahuluan (LP)

Sebelum mengikuti praktik klinik keperawatan 13, mahasiswa diwajibkan membuat
laporan pendahuluan di setiap ruangan terkait dengan kasus klien yang akan dirawat (1
LP/minggu). Dengan membuat laporan pendahuluan mahasiswa diharapkan memiliki
dasar teori sebelum melaksanakan asuhan keperawatan kepada klien.
Isi laporan pendahuluan meliputi :
a. Konsep Kebutuhan Penyakit terkait gangguan yang diidentifikasi :
2. Pengertian
3. Etiologi
4. Patofisiologi/pathway mekanisme gangguan kebutuhan terkait/WOC
5. Tanda dan Gejala
6. Komplikasi Penyakit
7. Pemeriksaan diagnostik (jika ada)
8. Penatalaksanaan medik (jika ada)
9. Konsep asuhan keperawatan secara teori
10. Daftar pustaka
b. Konsep Asuhan Keperawatan :
1. Pengkajian
2. Diagnosa Keperawatan
3. Rencana Keperawatan (Tujuan dan kriteria hasil, Intervensi, Rasional)
4. Implementasi
5. Evaluasi
Keterangan :
Laporan Pendahuluan WAJIB dikumpulkan ke Clinical Instructure (CI) di awal minggu
(Hari senin maksimal jam 13.00 WIB).

2. Laporan Kasus (Dokumentasi Asuhan Keperawatan)

Mahasiswa diwajibkan mengambil kasus satu orang klien setiap tempat praktik
(perminggu) untuk dilakukan/ diberikan asuhan keperawatan secara komprehensif pada
pasien rawat inap di Ruang ICU/ICCU/HCU. Asuhan keperawatan pada seorang klien
minimal dilakukan selama 3 hari. Jika klien yang dirawat pulang paksa atau karena
alasan lain meninggalkan ruangan sebelum 3 hari, maka mahasiswa wajib mengambil
 kasus klien yang baru. Setelah melaksanakan asuhan keperawatan, mahasiswa
diwajibkan membuat laporan kasus yang meliputi :
a. Pengkajian
b. Diagnosa keperawatan
c. Analisa data
d. Perumusan tujuan (NOC) dan rasionalisasi Outcome
e. Perumusan intervensi keperawatan (NIC)
f. Implementasi (catatan perkembangan) minimal 3 hari
g. Evaluasi
h. Dokumentasi (Format terlampir)

3. Laporan Resume Keperawatan

Mahasiswa wajib membuat resume kasus pada mata kuliah praktek klinik 13 (asuhan
keperawatan gawat darurat 1) dengan cara mengambil 3 kasus kelolaan per minggu.
Format resume keperawatan terlampir.

4. Memenuhi Target Keterampilan (Kompetensi)

Mahasiswa wajib mengumpulkan lembar pencapaian kompetensi (lembar target) yang
berisi daftar keterampilan (kompetensi) yang telah dilakukan dan ditanda tangani oleh
pembimbing klinik (Target kompetensi/ keterampilan terlampir).

5. Membuat catatan kegiatan harian (Log book)

Mahasiswa membuat catatan kegiatan harian terkait kegiatan yang dilakukan pada saat
shift praktik. Laporan harian ditanda tangani oleh CI atau perawat yang bertanggung
jawab saat shif praktik berlangsung.

6. Presentasi Kasus (Seminar)

Setelah melaksanakan asuhan keperawatan kelompok mahasiswa dalam satu ruangan
mempresentasikan hasil asuhan keperawatan (diambil dari salah satu laporan asuhan
keperawatan anggota kelompok yang mewakili dan dianggap representatif serta
informatif). Sebelum dipresentasikan kelompok wajib mengkonsultasikan makalah
dengan pembimbing akademik dan pembimbing klinik pada ruangan yang bersangkutan.
Seminar yang membahas hasil asuhan keperawatan ini dilaksanakan 1 kali dalam 3
 minggu (waktu dan tempat sesuai kesepakatan pembimbing institusi dan pembimbing
klinik).

B. Metode Bimbingan
1. Pre conference
2. Bed side teaching
3. Ronde keperawatan
4. Post conference
5. Focus Group Discussion (FGD)

C. Strategi dan Mekanisme Praktik Klinik Keperawatan

1. Sebelum melaksanakan praktik klinik, mahasiswa diwajibkan membuat laporan
pendahuluan (LP) yang terdiri dari konsep penyakit dan teori asuhan keperawatan sesuai
dengan kasus yang akan diambil. Laporan Pendahuluan dibawa pada hari pertama
praktik (Hari senin).
2. Clinical instructor (pembimbing klinik) atau clinical teacher (pembimbing akademik)
mengadakan pre conference (diskusi awal) yang membahas/meresponsi LP yang telah
dibuat oleh mahasiswa pada hari pertama praktik di suatu ruangan.
3. Mulai dari hari pertama praktik dan hari selanjutnya mahasiswa melakukan asuhan
keperawatan pada satu kasus klien yang diambil serta melaksanakan kegiatan rutin
ruangan dengan arahan dan bimbingan clinical instructor (pembimbing klinik) atau
clinical teacher (pembimbing akademik).
4. Proses pembuatan laporan asuhan keperawatan/ dokumentasi (laporan askep) dibuat
langsung setelah melakukan tindakan keperawatan pada klien dan dikonsultasikan
dengan pembimbing akademik.
5. Selama melaksanakan praktik klinik keperawatan mahasiswa mendapatkan bimbingan
dari pembimbing klinik dan pembimbing akademik melalui metode diskusi, bed side
teaching dan ronde keperawatan.
6. Setiap melakukan keterampilan keperawatan terkait dengan pencapaian kompetensi,
mahasiswa meminta tanda tangan pembimbing klinik sebagai bukti bahwa tindakan
tersebut telah dilaksanakan dengan benar.
 7. Pelaksanakan seminar (presentasi) kasus yang akan membahas tentang hasil
pelaksanaan asuhan keperawatan pada klien yang dirawat sesuai kesepakatan mahasiswa
dan pembimbing.
8. Post conference (response askep) dilaksanakan pada hari Sabtu (akhir praktik di
ruangan) atau fleksibel menyesuaikan jadwal luang CI.
9. Laporan askep dikumpulkan paling lambat setiap hari Senin sebelum jam 14.00 WIB
(pada minggu berikutnya). Laporan askep harus mendapat persetujuan (Acc) dari
pembimbing klinik dan cap Rumah Sakit tempat praktek PK 13 sebelum dikumpulkan
kepada pembimbing akademik. Bila tidak melakukan hal di atas konsekuensinya sesuai
dengan kebijakan dari pembimbing klinik dan pembimbing institusi.

D. Tata tertib Praktik Klinik Keperawatan

1. Mahasiswa wajib datang ke rungan paling lambat 15 menit sebelum jam pergantian shift
dan pulang setelah mengikuti operan dengan shift berikutnya. Jika mahasiswa datang
terlambat, maka wajib menambah waktu praktik pada shift yang sama dengan lama
waktu sama dengan waktu keterlambatan. Maksimal keterlambatan adalah 60 menit.
Bila lebih dari 60 menit dianggap tidak masuk praktek klinik keperawatan.
2. Mahasiswa dilarang meninggalkan tempat paktik selama kegiatan praktik berlangsung,
kecuali jika mendapat ijin pembimbing klinik atau perawat ruangan.
3. Selama melaksanakan praktik klinik keperawatan mahasiswa wajib mematuhi peraturan
yang berlaku di ruangan.
4. Mahasiswa diwajibkan berpakaian dinas rapi (baju putih dan celana putih) dengan
sepatu pansus berwarna hitam serta menggunakan atribut lengkap (name tag).
5. Mengumpulkan Laporan Pendahuluan kepada pembimbing akademik setiap hari senin
siang (jam 13.00) pada hari pertama praktik di ruangan.
6. Mengumpulkan Laporan Hasil (Dokumentasi Askep) setiap hari senin, minggu
berikutnya setelah melaksanakan asuhan keperawatan
7. Setiap melaksanakan tindakan keperawatan langsung kepada klien, harus sepengetahuan
dan seijin pembimbing klinik atau perawat yang bertanggung jawab terhadap pasien saat
itu.
8. Selalu mengutamakan kepentingan klien.

Catatan :
Kehadiran praktik klinik adalah 100%, jika tidak hadir praktik klinik karena alasan
sakit, maka mahasiswa wajib mengganti sesuai jumlah hari tidak masuk dan harus disertai
surat keterangan dokter, jika tanpa alasan maka mahasiswa wajib mengganti dengan
jumlah 2 kali lipat jumlah hari tidak masuk
 BAB V
EVALUASI MATA KULIAH PRAKTIK KEPERAWATAN 13

A. Proses Pembelajaran

Nama Mata Kuliah : Praktik Keperawatan 13

Kode Mata Kuliah : -
Bobot SKS : 3 SKS
Semester : VIII (Delapan)
Jumlah Hari Praktik : 18 Hari
Lokasi Praktek : 1. RSUD dr. Sudarso Pontianak
2. RSUD Sultan Syarif Mohamad Alkadrie
Pontianak
Koordinator Mata Kuliah : 1. Rima Rianti, SST, MMB
Tim Mata Kuliah : 2. Ns. Halina Rahayu, M.Kep
3. Ns. Puspa Wardhani, M.Kep
4. Ns. Mather, M.Sos
5. Tika Desvicasari, S.Tr. Kep
6. Ns. Fialisa Asriwardhani
7. Asep Nugraha K, S.Tr.Kep
8. Ns. Azhari Baedlawi, M.Kep

B. Deskripsi Mata Kuliah

Mata Kuliah ini merupakan Praktek Klinik Lapangan yang merupakan lanjutan dari mata
kuliah Asuhan Keperawatan Gawat Darurat I secara teori. Adapun Kasus yang ditargetkan
adalah kasus klien dengan gangguan sistem kardiovaskuler, kasus-kasus kegawatan yang
ditangani pra-hospital (primary survey dan secondary survey), dan kasus-kasus kegawatan
yang membutuhkan bantuan hidup dasar. Kaitannya dengan kompetensi lulusan Program
Studi D-IV Keperawatan yang telah ditetapkan, mata kuliah ini mendukung kompetensi
lulusan untuk mahasiswa mampu menerapkan, mengenal dan merawat klien dengan
beberapa sistem yang telah disebutkan di atas pada kelompok usia dewasa.

C. Manfaat Mata Kuliah

Manfaat yang diperoleh setelah menempuh mata kuliah Praktek Keperawatan 13 ini, para
peserta didik dapat melakukan asuhan keperawatan gawat darurat mulai dari pengkajian
sampai dengan evaluasi pada klien dalam kasus beberapa sistem dengan kelompok klien usia
dewasa.
D. Standar Kompetensi dan Kompetensi Dasar
Standar Kompetensi Mata Kuliah ini adalah mahasiswa diharapkan mampu
mendemonstrasikan dan melakukan penanganan kasus asuhan keperawatan medikal bedah
meliputi kemampuan kognitif, afektif dan psikomotor disertai dengan kemampuan
mahasiswa untuk melakukan penyuluhan kesehatan dan membuat discharge planning pada
klien dengan gangguan sistem di atas.

E. Strategi Pembelajaran Klinik

Praktek Klinik Keperawatan dilakukan dengan tehnik Bed Side Teaching, Pre Conference,
Post Conference, Focus Group Discussion, dan Seminar.
F. Penilaian (format penilaian terlampir)

Tabel 5.1 Kisi-kisi penilaian Praktek Keperawatan 13

No Unsur Penilaian Persentase
.
1. Laporan Pendahuluan 15%
2. Asuhan Keperawatan 30%
3. Attitude 10%
4. Pre Conference 10%
5. Post Conference 10%
6. Seminar 10%
7. Target Ketrampilan 15%
Jumlah 100%

Terkait dengan standar penilaian digunakan system Penilaian Acuan Patokan (PAP). Hasil
evaluasi pembelajaran dikategorikan dalam tabel 5.2 sebagai berikut:
Tabel 5.2 Acuan Patokan Penilaian
Angka Mutu Angka Mutu Huruf Mutu
(skala 0-10) (skala 0-4) (Skala Kualitatif)
79 – 100 4 A
68 – 78 3 B
56 – 67 2 C
45 – 54 1 D
00 – 44 0 E
LAMPIRAN
Lampiran 1. Format Pengkajian Asuhan Keperawatan di Ruang ICU/ICCU

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GADAR &

KRITIS DI RUANG ICU/ICCU
JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK

Nama Mahasiswa :
N I M :
Ruangan :
Tanggal/Hari Pengkajian : Jam :

I. IDENTITAS KLIEN.
Inisial Klien : No. Reg/MR :
Umur : Tgl. MRS :
Jenis Kelamin : Diagnosa :
Suku/Bangsa :
Agama : Patient‘s Label:
Pekerjaan :
Pendidikan :
Alamat :
Penanggung : Askes / Jamkesda / Jamkesmas/ Sendiri

II. PRIMARY ASSESSMENT

a. Airway
 Kepatenan jalan nafas :
 Suara nafas :
 Lain-lain :

b. Breathing
 RR :
 Pola Nafas spontan/tidak :
 Penggunaan alat bantu nafas dan Oksigen :
 Suara Nafas (Bilateral breath Sound) :
 Penggunaan Otot bantu nafas :
 Integritas dinding dada :
 Warna Kulit :
 Lain-lain :
 c. Circulation
 TD :
 N :
 CRT :
 Warna dan Temperatur kulit :
 Lain-lain :

d. Disability
 Kesadaran :
 GCS :
 Respon Pupil :
 Reflek syaraf :
 Kekuatan otot :
 Lain-lain :

e. Exposure
 Temperatur :
 Lain-lain :

III. SECONDARY ASSESSMENT

(Re-Evaluasi)
 Airway :
 Breathing :
 Circulation :
 Disability :
 Exposure :

Kesimpulan ( Masalah/gangguan pada klien):

IV. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

 A : Allergic :

 M : Medications :

 P : Past Health History:

 L : Last Meal :

 E : Even/history :
V. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
Tingkat Ketergantungan : ( ) ringan ( ) sebagian ( ) total

TB: ……………. Cm. BB : …… kg.

Kekuatan Otot: ( ki ) ( ka )

SISTEM TUBUH:

Pernapasan ( B1 : Breathing )

Hidung : Asimetris ( ), deviasi septum ( ), Epistaksis ( ), lain-lain ……………...

Trakhea : Deviasi trachea ( ), disfagia ( )
( ) nyeri ( ) dyspnea ( ) orthopnea ( ) cyanosis ( ) batuk darah
( ) napas dangkal ( ) retraksi dada ( ) sputum ( ) tracheostomy ( ) respirator

Suara Tambah :
( ) wheezing : lokasi ………………………
( ) ronchi : lokasi ………………………
( ) rales : lokasi ………………………
( ) crackles : lokasi ………………………
( ) stridor : lokasi ………………………

Benduk dada :
( ) simetris ( ) tidak simetris ( ) lainnya (sebutkan) ……………..

Cardiovaskuler (B2 : Bleeding)

( ) nyeri dada ( ) pusing ( ) sakit kepala ( ) palpitasi ( ) clubbing finger

Suara jantung :
( ) normal ( S1/S2 tunggal )
( ) kelainan: S3 ( ), S4 ( ), Mur-mur ( ), Gallop ( ),

Edema :
( ) palpebra ( ) anasarka ( ) extremitas atas ( ) extremitas bawah ( ) ascites ( ) tda
ada
( ) lainnya (sebutkan ) : …………………………………………..

Persyrafan ( B3 : Brain )

( ) composmentis ( ) apatis ( ) somnolent ( ) sopor ( ) koma ( )

gelisah

Glasgow Coma Scale ( GCS ) :

E: V: M: Nilai total :

Kepala wajah
( ) t.a.k ( ) t.a.k
( ) mesosepal ( ) asimetris
( ) asimetris ( ) bell palsy
( ) hematoma ( ) kel. Congenital

Mata :
Sklera : ( ) putih ( ) icterus ( ) merah ( ) perdarahan
Konjungtiva : ( ) pucat ( ) merah muda
Pupil : ( ) isokor ( ) anisokor ( ) miosis ( ) midriasis

Leher ( sebutkan) : kesulitan menelan ( ), suara parau ( ), pembesaran tyroid ( ), PVJ ( )

Refleks Tendon Normal:

Bisep ( + ), Trisep ( + ), Brakhialis ( + ), Patella ( + ), Achiles ( + )

Refleks Tidak Normal:

Kaku kuduk ( ), Babinski’s ( ), Bruzinski’s I ( ), Bruzinski’s II ( ), Kernig Sign ( )

Persepsi sensori :
Pendengaran :
- Kiri : ( ) baik, ( ) tidak baik
- Kanan : ( ) baik, ( ) tidak baik

Penciuman : ( ) baik, ( ) tidak baik

Pengecapan : Manis : ( ) baik ( ) tidak,
Asin : ( ) baik ( ) tidak
Panit : ( ) baik ( ) tidak
Penglihatan : ( ) baik ( ) tidak
- Kiri : ( ) baik ( ) tidak
- kanan : ( ) baik ( ) tidak
Alat Bantu : ……………………………………………………………
Perabaan : Panas : ( ) baik ( ) tidak
Dingin : ( ) baik ( ) tidak
Tekan : ( ) baik ( ) tidak

Perkemihan-Eliminasi Uri ( B4 : Bladder )

Produksi urine : ± …… ml. Frekuensi : ………….. x/hari

Warna : …………….. Bau :

( ) oliguri ( ) poliuri ( ) dysuri ( ) hematuri ( ) nocturi ( ) nyeri ( ) dipasang

kateter
( ) menetes ( ) panas ( ) sering ( ) inkotinen ( ) retensi ( ) citotomi ( ) tadak ada
masalah
Lainnya ( sebutkan) --

Pencernaan- Eliminasi Alvi (B5 : Bowel )

Mulut dan tenggorok : mukosa lembab ( ) merah muda ( ), kesulitan menelan ( )
Abdomen : distensi ( ), nyeri tekan ( ), H/L tidak teraba
Rectum :

BAB : …… x/hari, konsistensi : ……………………

( ) diare ( ) konstipasi ( ) feses berdarah ( ) tidak terasa ( ) kesulitan
( ) melena ( ) colostomi ( ) wasir ( ) pencahar ( ) lavament
( ) tidak ada masalah
Lainnya ( sebutkan ) …………………………………

Diet :

Tulang-Otot-Integumen ( B6 : Bone )
Kemampuan pergerakan sendi ( ) bebas ( ) terbatas
- Parese : ( ) ya ( ) tidak
- Paralise : ( ) ya ( ) tidak
- Hemiparese : ( ) ya ( ) tidak
- Lainnya ( Sebutkan ) --

Extremitas :
- Atas : ( ) tidak ada kelainan ( ) peradangan ( ) patah tulang ( )
perlukaan
Lokasinya ………………..
- Bawah : ( ) tidak ada kelainan ( ) peradangan ( ) patah tulang ( )
perlukaan
Lokasinya ………………..

Tulang belakang : kifosis ( ), lordosis ( ), skoliosis ( ), nyeri ( )

Kulit :
- Warna kulit : ( ) ikterik ( ) cyanotik ( ) pucat ( ) kemerahan ( )
pigmentasi
- Akral : ( ) hangat ( ) panas ( ) dingin kering ( ) dingin basah
- Turgor : elastis ………. detik normal 2-3 detik

Sistem Endokrin

Terapi hormon : …
Karakteristik sex sekunder : ( ) normal ( ) tidak
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan fisik :
( ) Perubahan ukuran kepala, tangan atau kaki pada waktu dewasa.
( ) Kekeringan kulit atau rambut
( ) Exopthalmus
( ) Goiter
( ) Hipoglikemia
( ) Tidak toleran terhadap panas
( ) Tidak toleran terhadap dingin
( ) Polidipsi
( ) Poliphagi
( ) Poliuria
( ) Postural hipotensi
( ) Kelemahan
( ) lainnya ( sebutkan ) :
 System Reproduksi
Laki-laki:
- Kelamin : Bentuk ( ) normal ( ) tidak normal (jelaskan)
……………………………
Kebersihan ( ) bersih ( ) kotor (jelaskan) ……………………………. ……

VI. POLA AKTIVITAS.

Makan :
Frekuensi : …… x/hari, waktu makan ( ) tidak teratur ( ) teratur
Jenis menu :
Yang disukai :
Yang tidak disukai :
Pantangan :
Alergi :

Minum :
Frekuensi : …… x/hari …………..cc
Jenis menu :
Yang disukai :
Yang tidak disukai :
Pantangan :
Alergi :

Keberasihan diri :
Mandi : x/hari.
Keramas : x/minggu.
Sikat gigi : x/hari.
Memotong Kuku : x/minggu.
Ganti Pakaian : x/hari.
Masalah : ( ) ada, ( ) tidak

Istirahat dan Aktivitas :

Tidur siang : lama …… jam, jam …….. s/d jam ……..
Tidur malam : lama …… jam, jam …….. s/d jam ……..
Aktivitas sehari-hari :

VII. PSIKOSOSIAL.
Sosial/Interaksi :

Dukungan keluarga :
( ) aktif ( ) kurang ( ) tidak ada

Dukungan Kelompok/teman/masyarakat :
( ) aktif ( ) kurang ( ) tidak ada

Reaksi saat interaksi :

( ) tidak kooperatif ( ) bermusuhan ( ) mudah tersinggung ( ) defensif
( ) curiga ( ) kontak mata ( ) lainnya (sebutkan)
……………………………….

Konflik yang terjadi terhadap :

( ) peran ( ) nilai ( ) lainnya (sebutkan)
………………………..

Spiritual :
Konsep tentang penguasa kehidupan :
( ) Tuhan ( ) Allah ( ) Dewa ( ) lainnya (sebutkan)
………………………….

Sumber kekuatan/harapan saat sakit :

( ) Tuhan ( ) Allah ( ) Dewa ( ) lainnya (sebutkan)
………………………….

Ritual Agama yang bermakna/berarti/diharapkan saat ini

( ) Sholat ( ) baca kita suci ( ) lainnya (sebutkan)
…………………………………….

Sarana/peralatan/orang yang diperlukan untuk melaksanakan ritual agama yang

diharapkan saat ini :
( ) lewat ibawah ( ) Rohaniawan ( ) Lainnya (sebutkan)
………………………………

Upaya Kesehatan yang bertentangan dengan keyakinan agama :

( ) makanan ( ) Tindakan ( ) obat-obatan ( ) lainnya (sebutkan)
……………..

Keyakinan/kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dalam menghadapi situasi sakit saat
ini :
( ) Ya ( ) Tidak

Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan :

( ) Ya ( ) Tidak

Persepsi terhadap penyebab penyakit :

( ) Hukuman ( ) Cobaan/peringatan ( ) lainnya (sebutkan)
…………………

Kebutuhan Pembelajaran :

Pengetahuan tentang penyebab penyakit :

( ) Ya ( ) Tidak ( ) keliru
Alasan :

Pengetahuan tentang proses perjalanan penyakit/proses penularan :

( ) Ya ( ) Tidak ( ) keliru
( ) lainnya (sebutkan)
 Pengetahuan tentang upaya penyembuhan penyakit :
( ) pengobatan ( ) Pembedahan Perawatan ( ) nutrisi
( ) lainnya (sebutkan)

Pengetahuan tentang pemeriksaan diagnostik (jelaskan) :

Laboratorium :
Radiologi :
Lainnya :
Gejala/tanda kekambuhan :
( ) Ya ( ) sebagian ( ) Keliru lainnya(sebutkan)
……………….

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium :
- Darah :

- Urin :

- Sputum :

- X Ray :

Lain-lain (sebutkan)

IX. TERAPI MEDIS

Tanda tangan

( ……………………………… )
ANALISA DATA

No DATA ETIOLOGI MASALAH

. KEPERAWATAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN

No. DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL MASALAH PARAF

MUNCUL TERATASI

RENCANA KEPERAWATAN

No. TANGGAL DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

KEPERAWATAN DAN
KRITERIA
HASIL

CATATAN KEPERAWATAN DAN PERKEMBANGAN

No. TANGGAL TINDAKAN DAN PARAF EVALUASI ( SOAP ) PARAF

DAN JAM RESPON/ HASIL DAN JAM

Subjek:

Objek:

Analisa:

Planning:
Lampiran 2. Format Resume Keperawatan di IGD

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK

Nama Mahasiswa :
N I M :
Ruangan/ RS :
Tanggal /Hari Pengkajian : Jam :

I. IDENTITAS KLIEN.
Inisial Klien : No. Reg/MR :
Umur : Tgl. MRS :
Jenis Kelamin : Diagnosa :
Suku/Bangsa :
Patient‘s Label:
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Alamat :
Penanggung : BPJS / Umum

II. PRIMARY ASSESSMENT

a. Circulation
 TD :
 N :
 CRT :
 Warna dan Temperatur kulit :
 Lain-lain :
b. Airway
 Kepatenan jalan nafas :
 Suara nafas :
 Lain-lain :
c. Breathing
 RR :
 Pola Nafas spontan/tidak :
 Penggunaan alat bantu nafas dan Oksigen :
 Suara Nafas (Bilateral breath Sound) :
 Penggunaan Otot bantu nafas :
 Integritas dinding dada :
 Warna Kulit :
  Lain-lain :
d. Disability
 Kesadaran :
 GCS :
 Respon Pupil :
 Reflek syaraf :
 Kekuatan otot :
 Lain-lain :
e. Exposure
 Temperatur :
 Lain-lain :

III. SECONDARY ASSESSMENT

(Re-Evaluasi)
 Airway :
 Breathing :
 Circulation :
 Disability :
 Exposure :
Kesimpulan ( Masalah/gangguan pada klien):

IV. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

 A : Allergic :
 M : Medications :
 P : Past Health History:
 L : Last Meal :
 E : Even/history :

V. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

KEADAAN UMUM :
TD : HR : RR: T:
Tingkat Ketergantungan : ( ) ringan ( ) sebagian ( ) total

TB: ……………. Cm. BB : …… kg.

Kekuatan Otot: ( ki ) ( ka )

SISTEM TUBUH:
 Pernapasan ( B1 : Breathing )
a. Inspeksi :
b. Palpasi :
c. Perkusi :
d. Auskultasi :

Cardiovaskuler (B2 : Bleeding)

a. Inspeksi :
b. Palpasi :
c. Perkusi :
d. Auskultasi :

Persyrafan ( B3 : Brain )
a. Inspeksi :
b. Palpasi :
c. Perkusi :
d. Auskultasi :

Perkemihan-Eliminasi Urinari ( B4 : Bladder )

a. Inspeksi :
b. Palpasi :
c. Perkusi :

Pencernaan- Eliminasi Alvi (B5 : Bowel )

a. Inspeksi :
b. Palpasi :
c. Perkusi :
d. Auskultasi :

Tulang-Otot-Integumen ( B6 : Bone )
a. Inspeksi :
b. Palpasi :
c. Perkusi :
d. Auskultasi :

Sistem Endokrin
a. Inspeksi :
b. Palpasi :
c. Perkusi :
d. Auskultasi :

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Laboratorium :
 Darah :
 Urin :
 Sputum :
 X Ray :
 Lain-lain (sebutkan) :
VII. TERAPI MEDIS
 Tanda tangan mahasiswa

( ……………………………… )

ANALISA DATA
No DATA ETIOLOGI MASALAH
. KEPERAWATAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN
No DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL MASALAH PARAF
MUNCUL TERATASI

RENCANA KEPERAWATAN
No. TANGGAL DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN DAN
KRITERIA
HASIL

CATATAN KEPERAWATAN DAN PERKEMBANGAN

No. TANGGAL TINDAKAN DAN PARAF EVALUASI ( SOAP ) PARAF
DAN JAM RESPON/ HASIL DAN JAM

Subjek:

Objek:

Analisa:

Planning:
Lampiran 3. Format Penilaian Laporan Pendahuluan

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN DAN NERS

JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK

FORMAT PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN (LP)

Nama mhs : ……………………………… Bangsal/RS : ………………..………………
NIM : ……………………………… Tanggal : ……………s/d ………………
Judul LP : ………………………………
……………………………….
Skor Skor
No Aspek Penilaian
Maksimal didapat
1. Konsep Penyakit 5
a. Pengertian
b. Etiologi 5

c. Fatofisiologi 10
d. Tanda dan gejala 5

e. Komplikasi penyakit 5

f. Pemeriksaan diagnostik 5

g. Penatalaksanaan medik 5

2. Konsep Asuhan Keperawatan : 10

a. Pengkajian
b. Diagnosa Keperawatan 10

c. Intervensi 10

d. Rasional tindakan 10

3. Daftar pustaka 5

4. Tulisan jelas dan rapi 5

5. Ketepatan waktu pengumpulan 10

Total 100 .......

Pontianak , …………………………
Nilai LP = ………
Pembimbing

………………………………………
Lampiran 3. Format Penilaian Resume IGD

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PONTIANAK
PRODI SARJANA TERAPAN JURUSAN KEPERAWATAN
FORMAT PENILAIAN RESUME KASUS IGD
Nama mhs : ……………………… Bangsal/RS : ………………..………………
NIM : ……………………… Tanggal : ……………s/d ………………
Judul Kasus : ………………………………

Skor Skor
Aspek Penilaian
No Maksimal didapat
1. Tindakan Gadar :
10
h. Pemeriksaan Primary survei
i. Pemeriksaan Sekundary survei 5
j. Triase 5
k. Pengelolaan Airway 15
l. Pengelolaan Breathing 7.5
m. Pengelolaan Circulation 7.5
2. Konsep Asuhan Keperawatan Gadar
10
e. Pengkajian

f. Diagnosa Keperawatan 10
g. Intervensi 10
h. Rasional tindakan 10
3. Tulisan jelas dan rapi 5
4. Ketepatan waktu pengumpulan 5
Total 100 .......

Nilai Resume = Pontianak, …………………………

……… Pembimbing

………………………………………
NIP.
Lampiran 4. Format Penilaian Laporan Hasil (Askep)
PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN
JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK

FORMAT PENILAIAN LAPORAN HASIL (ASKEP)

Nama mhs : ……………………………… Ruangan/RS : ………………..………………

NIM : ……………………………… Tanggal : ……………s/d ………………
Judul ASKEP : ………………………………
……………………………….

Skor Skor
No Aspek Peneliaan
Maksimal didapat
1. Pengkajian : 5
a. Data demografi
b. Riwayat kesehatan 5

c. Pola fungsional kesehatan 5

d. Pemeriksaan fisik 5

e. Penulisan pemeriksaan penunjang 5

2. Analisa Data 10

3. Rumusan diagnosa keperawatan 10

4. Tujuan 5

5. Intervensi 10
6. Rasional 5

7. Implementasi (catatan perkembangan) 15

8. Evaluasi 10

9. Tulisan jelas dan rapi 5

10. Ketepatan pengumpulan laporan hasil (askep) 5

Total 100 .......

Pontianak, ………………………
Nilai LH = ………
Pembimbing

(………………………………….)
Lampiran 5. Format Peniaian Pre Conference

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN

JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK

FORMAT PENILAIAN DISKUSI (PRE CONFERENCE)

Nama mhs : ……………………………… Ruangan/RS : ………………..………………

NIM : ……………………………… Tanggal : ……………......………………
Judul ASKEP : ………………………………
……………………………….

Skor Skor
No Aspek Peneliaan
Maksimal didapat
1. Datang tepat waktu 10

2. Pengetahuan dan pemahaman tentang konsep penyakit 30

3. Pengetahuan dan pemahaman tentang asuhan keperawatan yang 30

akan dilakukan
4. Kemampuan mengemukakan pendapat (argumentasi) 15

5. Menerima dan menghargai pendapat teman 5

6. Sikap dan perhatian selama diskusi 10

Total 100 .......

Nilai Pre Conference =

………
Pontianak , …………………………

Pembimbing

(…………………………………………)
Lampiran 6. Format Penilaian Post Conference

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN

JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK

FORMAT PENILAIAN DISKUSI (POST CONFERENCE)

Nama mhs : ……………………………… Ruangan/RS : ………………..………………

NIM : ……………………………… Tanggal : ……………......………………
Judul ASKEP : ………………………………
……………………………….
Skor Skor
No Aspek Peneliaan
Maksimal didapat
1. Datang tepat waktu 10

2. Pemahaman tentang perjalanan penyakit klien selama dirawat 30

3. Pemahaman tentang asuhan keperawatan yang telah dilakukan 30

pada klien (pengkajian s/d evaluasi)
4. Kemampuan pemecahan masalah (problem solving) 15

5. Menerima dan menghargai pendapat teman 5

6. Sikap dan perhatian selama diskusi 10

Total 100 .......

Nilai Post Conference =

………
Pontianak, …………………………

Pembimbing

(…………………………………………)
Lampiran 7. Format Penilaian Sikap (Attitude)

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN

JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK

FORMAT PENILAIAN SIKAP (ATTITUDE) PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN

Nama mhs : ……………………………… Bangsal/RS : ………………..………………

NIM : ……………………………… Tanggal : ……………s/d ………………

Komponen Skor
No Aspek Penilaian
Penilaian 1 2 3 4
1. Disiplin a. Datang dan pulang tepat waktu
b. Mengikuti peraturan di lahan praktek RS
2. Performance a. Kerapian berpakaian
b. Memakai seragai (uniform) lengkap
c. Ketelitian dalam melakukan tindakan
keperawatan
3. Tanggung jawab a. Menyelesaikan tugas sampai tuntas
b. Berani menanggung resiko atas setiap
tindakan yang dilakukan
4. Kerjasama tim a. Kerjasama dengan perawat ruangan
b. Kerjasama dengan teman
c. Kerjasama dengan klien dan keluarga
d. Kerjasama dengan tenaga kesehatan lain
5. Kreatifitas a. Inovasi dalam proses keperawatan
b. Mampu mengambil keputusan untuk
kepentingan bersama
c. Tanggap terhadap masalah/hambatan
dalam melaksanakan kegiatan
6. Komunikasi a. Aktif melakukan komunikasi dengan
perawat, klien dan keluarga serta tim
kesehatan lain tarkait dengan
pelaksanaan asuhan keperawatan
7. Profesionalisme a. Menjaga kerahasiaan klien
b. Melaksanakan askep sesuai dengan kode
etik profesi dan standar perawatan

Keterangan :
Skor 1 : tidak melakukan komponen dimaksud
Skor 2 : Tidak lengkap dalam melakukan setiap komponen dimaksud
Skor 3 : Hampir lengkap dalam melakukan setiap komponen dimaksud
Skor 4 : Lengkap dalam melakukan setiap komponen dimaksud

Total skor
Nilai= X 100 Potianak, …………………..,
68
Pembimbing
(…………………………………..)
Lampiran 8. Format Penilaian Seminar (Jika Ada)

PROGRAM STUDI D-IV KEPERAWATAN

JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK

FORMAT PENILAIAN SEMINAR

Kelompok : ………………………………………
Ruangan/RS : ………………………………………
Topik : ………………………………………
Hari/Tanggal : ………………………………………

SKOR PENILAIAN
NO ASPEK PENILAIAN
1 2 3 4 5
I PERSIAPAN          
  Makalah yang disajikan :          
  1. Sistematika penulisan          
  2. Isi          
  3. Susunan kalimat          
  4. Tehnik penulisan          
  5. Media presentasi          
II PELAKSANAAN          
  1. Waktu ……….. menit          
  2. Pembukaan          
  3. Sistematika penjelasan          
  4. Penguasaan situasi          
  5. Tanggapan reaksi          
  6. Bahasa          
  7. Cara bicara          
               
III CARA PENYAMPAIAN          
  1. Rasional          
  2. Penguasaan emosi          
  3. Penguasaan materi          
IV EVALUASI          
  1. Penyampaian materi          
  2. Simpulan          
  3. Penutup          
               
  Total x 100 %    
  90    
               
Keterangan :

1. Sangat kurang
2. Kurang
3. Cukup
4. Baik
5. Baik sekali

Pontianak, ……………………………………

Penilai,

(…………………………………….)
 Lampiran 9. Daftar Hadir Mahasiswa
PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN
JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK

DAFTAR HADIR MAHASISWA PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN

SEMESTER................. / TAHUN AJARAN....................
MATA KULIAH : Praktek Keperawatan ...
Tempat Praktek : ………………………………………….
Waktu Praktek : ……………………s/d………………….
Tanggal : ……………… Tanggal : ……………… Tanggal : ……………… Tanggal : ……………… Tanggal : ……………… Tanggal : ………………
N
Nama Mahasiswa Datang Pulang Datang Pulang Datang Pulang Datang Pulang Datang Pulang Datang Pulang
o
Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf
1.

2.

3.

4.

5.

…….……………….….
Mengetahui Pembimbing klinik
Pembimbing akademik

(....................................................) (..............................................)
Lampiran 10. Target Kompetensi Untuk Mahasiswa
DAFTAR TARGET KOMPETENSI KLINIK MAHASISWA PRODI D-IV KEPERAWATAN KELAS REGULER
JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK TAHUN AKADEMIK 2019-2020

Mata Kuliah : Praktek Klinik Keperawatan 13

Nama Mahasiswa :
NIM :
Semester :

INDIKATOR CAPAIAN
No. Kompetensi/ target
Terbimbing 1 TERBIMBING 2 MANDIRI 1 MANDIRI 2

Mahasiswa Menguasai Melakukan

Melakukan tindakan
Konsep, Meng- Melakukan tindakan mandiri
observasi atau Membantu mandiri atas
tindakan dengan dengan pen-
Tindakan CI/perawat persetujuan CI/perawat
arahan CI/Perawat dampingan
ruangan ruangan tanpa
Ruangan CI/perawat
pandampingan
ruangan
TGL/NAMA & TTD TGL/NAMA & TTD TGL/NAMA & TTD TGL/NAMA & TTD
PEMBIMBING PEMBIMBING PEMBIMBING PEMBIMBING
1 Konsep Pengelolaan kegawatdaruratan terpadu (pre hospital)
 Melakukan pengelolaan gawat darurat pre-hospital
 Melakukan pengelolaan gawat darurat ambulansi
 Melakukan pengelolaan gawat darurat transport pasien
2 Konsep survei primer dan sekunder (primary and secondary
survey) pre hospital
 Melakukan pengkajian primer pada kondisi gawat darurat
 Melakukan pengkajian sekunder pada kondisi gawat darurat
3 Konsep bantuan hidup dasar
 Melakukan penilaian kesadaran korban/ Glasgow Coma Scale
(GCS)
 Melakukan pengecekan/panggilan bantuan
 Mengecek nadi pasien
 Melakukan kompresi dada
  Membersihkan jalan nafas
 Membuka jalan nafas dengan teknik menengadahkan kepala
 Memberikan ventilasi/ bantuan napas
 Melakukan evaluasi pada pasien
4 Konsep stabilisasi dan transportasi
 Menjaga agar korban tidak terlalu banyak bergerak
 Memindahkan pasien dari ambulan ke brankar IGD
 Menjaga agar pernafasan korban tetap adekuat
 Menjaga daerah yang mengalami cedera agar tidak semakin
parah (balut bidai)
 Memindahkan pasien dari tempat kejadian ke ambulan
 Menjaga agar perdarahan tidak bertambah (balut tekan)
5 Konsep EKG dan Interpretasinya
 Memasang EKG pada pasien gawat darurat
 Menginterpretasikan EKG
6 Konsep balance cairan
 Menghitung Input dan Output pasien gawat darurat
 Menghitung keseimbangan cairan dalam 1 shift dan atau 24
jam
 Mengidentifikasi tanda-tanda shock pada pasien gadar
7 Konsep pengukuran tekanan vena sentral dan vena jugularis
(CVP dan JVP)
 Melakukan pengukuran Jugularis Venous Pressure (JVP)
 Melakukan pengukuran Central Venous Pressure (CVP)
8 Konsep asuhan keperawatan gawat darurat pada sistem
kardiovaskuler dengan beberapa contoh kasus
 Mengelola Asuhan keperawatan pada pasien Acute Miocard
Infark
 Mengelola Asuhan keperawatan pada pasien Ventrikel
fibrilasi/ventrikel tachycardia/PEA/Aritmia lethal/Asistole
 Mengelola Asuhan keperawatan pada pasien Shock Cardiogenic
9 Konsep tindakan DC Shock
 Mempersiapkan tindakan DC Shock
 Mengidentifikasi kasus kegawatan yang membutuhkan tindakan
DC Shock
Lampiran 11. Target Kompetensi Clinical Instructure (CI)
DAFTAR TARGET KOMPETENSI KLINIK MAHASISWA PRODI D-IV KEPERAWATAN KELAS REGULER
JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK TAHUN AKADEMIK 2019-2020

Mata Kuliah : Praktek Klinik Keperawatan 13

Nama Mahasiswa :
NIM :
Semester :
Nama Clinical Instructure (CI) :

Tingkat Bimbingan/ Supervisi Keterangan

No. Kompetensi/ target Dengan
Dengan Dengan
Bimbingan Mandiri
Observasi Supervisi
Penuh
1 Konsep Pengelolaan kegawatdaruratan terpadu (pre hospital)
 Melakukan pengelolaan gawat darurat pre-hospital
 Melakukan pengelolaan gawat darurat ambulansi
 Melakukan pengelolaan gawat darurat transport pasien
2 Konsep survei primer dan sekunder (primary and secondary survey) pre
hospital
 Melakukan pengkajian primer pada kondisi gawat darurat
 Melakukan pengkajian sekunder pada kondisi gawat darurat
3 Konsep bantuan hidup dasar
 Melakukan penilaian kesadaran korban/ Glasgow Coma Scale (GCS)
 Melakukan pengecekan/panggilan bantuan
 Mengecek nadi pasien
 Melakukan kompresi dada
 Membersihkan jalan nafas
 Membuka jalan nafas dengan teknik menengadahkan kepala
 Memberikan ventilasi/ bantuan napas
  Melakukan evaluasi pada pasien
4 Konsep stabilisasi dan transportasi
 Menjaga agar korban tidak terlalu banyak bergerak
 Memindahkan pasien dari ambulan ke brankar IGD
 Menjaga agar pernafasan korban tetap adekuat
 Menjaga daerah yang mengalami cedera agar tidak semakin parah (balut
bidai)
 Memindahkan pasien dari tempat kejadian ke ambulan
 Menjaga agar perdarahan tidak bertambah (balut tekan)
5 Konsep EKG dan Interpretasinya
 Memasang EKG pada pasien gawat darurat
 Menginterpretasikan EKG
6 Konsep balance cairan
 Menghitung Input dan Output pasien gawat darurat
 Menghitung keseimbangan cairan dalam 1 shift dan atau 24 jam
 Mengidentifikasi tanda-tanda shock pada pasien gadar
7 Konsep pengukuran tekanan vena sentral dan vena jugularis (CVP dan
JVP)
 Melakukan pengukuran Jugularis Venous Pressure (JVP)
 Melakukan pengukuran Central Venous Pressure (CVP)
8 Konsep asuhan keperawatan gawat darurat pada sistem kardiovaskuler
dengan beberapa contoh kasus
 Mengelola Asuhan keperawatan pada pasien Acute Miocard Infark
 Mengelola Asuhan keperawatan pada pasien Ventrikel fibrilasi/ventrikel
tachycardia/PEA/Aritmia lethal/Asistole
 Mengelola Asuhan keperawatan pada pasien Shock Cardiogenic
9 Konsep tindakan DC Shock
 Mempersiapkan tindakan DC Shock
 Mengidentifikasi kasus kegawatan yang membutuhkan tindakan DC Shock

Ka. Prodi D-IV Keperawatan Koordinator Mata Kuliah

Poltekkes Pontianak Praktek Klinik Keperawatan 13
Ns. Puspa Wardhani, M.Kep Rima Rianti, SST, MMB
NIP. 197103061992032011 NIK. 1991120520180301
Lampiran 12. Pembagian Kelompok Praktik

DAFTAR KELOMPOK MAHASISWA PRAKTIK KEPERAWATAN 13

PRODI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN PONTIANAK
JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK
TAHUN AKADEMIK 2019/2020
 Ruang Praktik
No. NIM Nama Mahasiswa Lahan Praktik
Minggu 1 Minggu 2 Minggu 3
Kelompok 1 9 Maret – 14 Maret 2020 16 Maret – 21 Maret 2020 23 Maret -28 Maret 2020

1 20166523031 FITRI NURUL PRAMESTI IGD ICCU ICU

RSUD dr.
Sudarso
NOVELINA KURNIAWATI
2 20166523064 M. IGD ICCU ICU
3 20166513042 KHAIRUL HIDAYAT IGD ICCU ICU
4 20166522059 NADILASARI IGD ICCU ICU
Kelompok 9      

 
1 20166523027 EVA SOLINA PUTRI - ICCU ICU

RSUD dr.
Sudarso
2 20166523032 FITRIA - ICCU ICU
3 20166523092 VENYKA KIS OKTAVIA - ICCU ICU
ANDINA PUSPA KARTIKA
4 20166523010 SARI ICCU ICU
Kelompok 2      

 
1 20166521051 MAYA MASITA RATRI ICU IGD ICCU
RSUD dr.
Sudarso
2 20166523097 WITA WIDAYANTI ICU IGD ICCU
3 20166513056 MUHAMMAD IQBAL ICU IGD ICCU
4 20166523050 MARDIANA FITRI ICU IGD ICCU
Kelompok 8      
 

1 20166523009 ANDI DEVI YUSTIKANIDA ICU - ICCU

RSUD dr.
Sudarso

STEFANUS ADAM DARMA

2 20166513083 P. ICU - ICCU
3 20166521045 LIDIA HAPIYALA YOSI ICU - ICCU
4 20166523033 HANI SYADZA SHAFIRA M. ICU - ICCU
Kelompok 3      
 

1 20166513022 EDWARD JULIARDO ICCU ICU IGD

2
RSUD dr.

20166513026 ERTON ICCU ICU IGD

Sudarso

3 20166523085 SURIANI ICCU ICU IGD

4 20166523018 DHEA RISTI ARISANDI ICCU ICU IGD
 2016652306
5 1
 NANTI MAULANI ICCU ICU IGD
 RSUD SULTAN SYARIF MOHAMAD ALKADRIE

Nama Lahan Ruang Praktik          

No. NIM Minggu 1 Minggu 2 Minggu 3
Mahasiswa Praktik
    1 1 1 1 1 2 2 2
    9 10 11 12 13 14 23 24 25 26 27 28
    5 6 7 8 9 0 1 2
   
(9 - 18 MARET 2020) (19- 28 MARET 2020)
Kelompok 4

RSUD Sultan Syarif

MOHAMMAD

Mohamad Alkadrie
1 20166513054
YOGA FATONI IGD ICU
ADITYA
2 20166513003
PURWANTO IGD ICU
DWI ARDYANA
3 20166523020
RIZKY IGD ICU
4 20166523028 EVA YUNITA IGD ICU

5
20166523043 KIKI LESTARI IGD ICU
Kelompok 5                                        
RSUD Sultan Syarif

INTAN AMELIA
Mohamad Alkadrie

1 20166523039 NASUTION ICU IGD

2 20166523082 SIWI FAJAR U ICU IGD
3 20166513077 SATRIA WIRANTO ICU IGD
4 20166521052 MEGAWATI ICU IGD

5
SHERLY
20166523081 ATMIYANTY ICU IGD
                                               
 ABDUL AZIS SINGKAWANG

No. NIM Nama Mahasiswa Lahan Ruang Praktik          

      Praktik Minggu 1 Minggu 2 Minggu 3
        9 10 11 12 13 14 1 1 1 1 1 2 2 2 23 24 25 26 27 28
5 6 7 8 9 0 1 2
 (9 - 18 MARET 2020) (19- 28 MARET 2020)
 
Kelompok 6
1 20166513072 RIZKI AROFI IGD ICU

AZIS Singkawang
RSUD Dr. Abdul
2 20166523070 RIMA OCKTAVIA IGD ICU
RIZKI UTARI
3 20166523073
MAULIDIYA IGD ICU
4 20166513007 AL KUSYAIRU IGD ICU
5 20166521090 URAY RANI IRFIANA IGD ICU
6 20166513089 UCI DANI IGD ICU
Kelompok 7                                        

RSUD Dr. Abdul AZIS

1 20166513004 AFIF MUHAMMAD ICU IGD
MUHAMMAD
2 ICU IGD

Singkawang
20166513055 FIRDAUS
3 20166521038 IMA MARIYAMA ICU IGD
4 20166523094 VIVI OKTAVIANI ICU IGD
FITRA HADI
5 20166513030 SAUMANDIKO ICU IGD
NANDA MULYA
6 20166523060 HARTI ICU IGD
                                               

RSUD Dr. RUBINI Mempawah

 Nama Lahan Ruang Praktik          
No. NIM Minggu 1 Minggu 2 Minggu 3
Mahasiswa Praktik
    1 1 1 1 1 2 2
    9 10 11 12 13 14 20 23 24 25 26 27 28
    5 6 7 8 9 1 2
   
(9 - 18 MARET 2020) (19- 28 MARET 2020)
Kelompok 10

RSUD Dr. RUBINI

1 20166513001 ABDUSSALAM IGD ICU

Mempawah
ANGGA WAHYU
2 20166513012
SAPUTRA IGD ICU
NADIA
3 20166523058
WULANDARI IGD ICU
4 20166523015 ANISYAH POHAN IGD ICU

5
20166523078 SAVITRI IGD ICU
Kelompok 11                                        
MACHMUD FAJRI

Mempawah
1

RSUD Dr.
20166513048 SAPUTRO ICU IGD

RUBINI
HUSNA
2 20166523037 KURNIANTA ICU IGD
3 20166513065 NURCHOLIS FAUZI ICU IGD
4 20166523066 PUJI ASTUTI ICU IGD
5 20166513074 ROHMAN ICU IGD
                                               

PUSKESMAS SIANTAN HILIR

No Nama Ruang Praktik
NIM Lahan Praktik
. Mahasiswa Minggu 1 Minggu 2
Kelompok 9 9 Maret – 14 Maret 2020 16 Maret – 21 Maret 2020

1 20166523027 EVA SOLINA PUTRI IGD -

Saintan
2 20166523032 FITRIA IGD -

Hilir
3 20166523092 VENYKA KIS OKTAVIA IGD -
ANDINA PUSPA
4 20166523010 KARTIKA SARI IGD -
Kelompok 8    

  Saintan Hilir  
ANDI DEVI ANDI DEVI
1 YUSTIKANIDA YUSTIKANIDA - IGD
STEFANUS ADAM STEFANUS ADAM
2 DARMA P. DARMA P. - IGD
LIDIA HAPIYALA
3 YOSI
LIDIA HAPIYALA YOSI - IGD
HANI SYADZA HANI SYADZA SHAFIRA
4 SHAFIRA M. M. - IGD
   

RSUD BHAYANGKARA PONTIANAK

 Nama Lahan Ruang Praktik          
No. NIM Minggu 1 Minggu 2 Minggu 3
Mahasiswa Praktik
    1 1 1 1 1 2 2
    9 10 11 12 13 14 20 23 24 25 26 27 28
    5 6 7 8 9 1 2
   
(9 - 18 MARET 2020) (19- 28 MARET 2020)

Bhayangkara
Dedi Wahyudi
1 IGD HCU/ICU

2 Windu Temberia IGD HCU/ICU

                                               

RST KARTIKA HUSADA

Nama Lahan Ruang Praktik          

No. NIM Minggu 1 Minggu 2 Minggu 3
Mahasiswa Praktik
    1 1 1 1 1 2 2
    9 10 11 12 13 14 20 23 24 25 26 27 28
    5 6 7 8 9 1 2
   
(9 - 18 MARET 2020) (19- 28 MARET 2020)
HERI SULISTIO
1 20166524035
IGD HCU/ICU
Rumkit

2 20166523025 EPRINA UTAMI

IGD HCU/ICU
3 20166524099 YOHANES TUN IGD HCU/ICU
YUNI VERAWATI
4 20166523102 HASBANIA IGD HCU/ICU
                                               
 KELAS REGULER B

Lahan dan Ruang Praktik

No. Nama Mahasiswa
Minggu 1 Minggu 2 Minggu 3
16 Maret – 21 Maret
Kelompok 1 9 Maret – 14 Maret 2020 23 Maret -28 Maret 2020
2020
1 Anita yuswita ICU - Agusdjam IGD - Agusdjam IGD_ pusk Kedondong
2 M.Ranu ICU - Agusdjam IGD - Agusdjam IGD_ pusk Kedondong
3 Dinaria manurung ICU - Agusdjam IGD - Agusdjam IGD_ pusk Kedondong
4 Ranida ICU - Agusdjam IGD - Agusdjam IGD_ pusk Kedondong
5 Andri ICU - Agusdjam IGD - Agusdjam IGD_ pusk Kedondong
Kelompok 2      
1 Elyawati IGD - Sukadana IGD - TL. Batang IGD - RSUD Jamaludin
2 Kasianus IGD - Sukadana IGD - TL. Batang IGD - RSUD Jamaludin
3 Sy Nazarudin IGD - Sukadana IGD - TL. Batang IGD - RSUD Jamaludin
4 Susi Ariani IGD - Sukadana IGD - TL. Batang IGD - RSUD Jamaludin
5 Anisyah IGD - Sukadana IGD - TL. Batang IGD - RSUD Jamaludin
Kelompok 3      
1 Azwar anas IGD - TL. Melano ICU - Agusdjam IGD - Agusdjam
2 Suhaida IGD - TL. Melano ICU - Agusdjam IGD - Agusdjam
3 Ratri Yani Laura IGD - TL. Melano ICU - Agusdjam IGD - Agusdjam
4 Sy.Adi Yusba IGD - TL. Melano ICU - Agusdjam IGD - Agusdjam
5 Kosim IGD - TL. Melano ICU - Agusdjam IGD - Agusdjam
IGD – Agusdjam
6 Alfarabi IGD - TL. Melano ICU - Agusdjam
 Kelompok 4      
1 Wiwik Maya Prima IGD - RSUD Jamaludin IGD - Sukadana IGD - TL. Batang
2 Heri Suhernadi IGD - RSUD Jamaludin IGD - Sukadana IGD - TL. Batang
3 Usman IGD - RSUD Jamaludin IGD - Sukadana IGD - TL. Batang
4 Salawati IGD - RSUD Jamaludin IGD - Sukadana IGD - TL. Batang
5 Mardiana IGD - RSUD Jamaludin IGD - Sukadana IGD - TL. Batang
6 fahrun najmi IGD - RSUD Jamaludin IGD - Sukadana IGD - TL. Batang
Kelompok 5      
1 Seno IGD - Agusdjam IGD - TL. Melano ICU - Agusdjam
2 Modisa Azusra IGD - Agusdjam IGD - TL. Melano ICU - Agusdjam
3 wielfied sijombing IGD - Agusdjam IGD - TL. Melano ICU - Agusdjam
4 Muharani IGD - Agusdjam IGD - TL. Melano ICU - Agusdjam
5 lulik Edi purnomo IGD - Agusdjam IGD - TL. Melano ICU - Agusdjam
6 Radiansyah IGD - Agusdjam IGD - TL. Melano ICU - Agusdjam
Kelompok 6      
1 Ade Heryanto IGD - TL. Batang IGD - RSUD Jamaludin IGD - Sukadana
2 Herin Yuliastutik IGD - TL. Batang IGD - RSUD Jamaludin IGD - Sukadana
3 sayuti IGD - TL. Batang IGD - RSUD Jamaludin IGD - Sukadana
4 sahroni IGD - TL. Batang IGD - RSUD Jamaludin IGD - Sukadana
5 amirudin IGD - TL. Batang IGD - RSUD Jamaludin IGD - Sukadana
6 dwi lenni noordayah IGD - TL. Batang IGD - RSUD Jamaludin IGD - Sukadana
Lampiran 13. Jadwal Supervisi Pembimbing Akademik

Februari 2019 Maret 2019

No K M S
Nama Pembimbing SN SL RB
A
JU SA
G
SN SL RB KA JU SA MG SN
L
RB KA JU SA MG
.
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
KP
5+
1 Ns. H. Amandus, S.Kep, MPH KP1    
KP
 
8
KP
2 Ns. Azhari Baedlawi, M.Kep   KP4  
2
 

3 Ns. Mather M.Sos   KP6   KP3  

4 Ns. Puspa Wardhani, M.Kep KP5   KP1    
5 Rima Rianti, SST, MMB     KP6  
Ns. Fialisa Asri Wardhani, KP
6 KP6    
3
 
S.Kep
7 Asep Nugraha K, S.Tr, Kep KP9   KP7    
8 Ns. Jupita SN, MPd     KP7  
KP
9 Irma Triyani, SKM, M.Kes KP4   2    
KP KP
10 Ns. Revani Hardika, M.Kep   3   1  
KP
11 Sudarto, S.Kp, MPH KP2   KP 9   1  
12 Iffah K, s.Tr, Kep   KP7      
KP
13 Ns. Halina Rahayu, M.Kep KP3                     KP5           4      

KP1 : Abdul Azis

KP2 : RS Kota
KP3 : RS Soedarso
KP 4 : Rubini
KP 5 : Rumkit
KP 6 : Kayong Utara
KP 7 : Ketapang
KP 8 : Dokes
KP9 : Siantan Hilir
1.
Lampiran 14. Format Monitoring dan Evaluasi Praktek Klinik (Untuk Dosen Pembimbing)

FORMAT MONITORING DAN EVALUASI BIMBINGAN PRAKTEK KLINIK

KEPERAWATAN (PKK) MAHASISWA PRODI SARJANA TERAPAN
POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK
TAHUN AKADEMIK 2019/2020

NAMA CLINICAL TEACHER :

PRODI :
JURUSAN : Keperawatan
HARI / TANGGAL BIMBINGAN : ………….. / …………………… 2020
TEMPAT BIMBINGAN : …………………………………………. (Ruang……………)

NAMA MAHASISWA :

DILAKSANAKAN TTD PIHAK

NO URAIAN KEGIATAN
YA TIDAK INSTITUSI/RS

1 Pembuatan laporan Pendahuluan

2 Pembuatan Asuhan Keperawatan

Melakukan target Kompetensi yang

3
ditentukan
Melakukan konsultasi dengan CI
4
sesuai askep yang ditetapkan/dipilih

5. Melaksanakan Pemeriksaan fisik

Kerja sama dengan pihak RS dan

6.
sesama praktikan

Koordinator Mata Kuliah

PK..........................
…………………………………..
NIK/NIP
Lampiran 15. Format Resume Bimbingan Praktek Klinik

RESUME BIMBINGAN KLINIK

Ttd Pembimbing
No Uraian Kegiatan / Tindak Lanjut Waktu
Akademik
Lampiran 16. Daftar Hadir Pembimbing Klinik

POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK

JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI D-IV KEPERAWATAN KELAS REGULER
DAFTAR HADIR PEMBIMBING PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN
SEMESTER GENAP / TAHUN AKADEMIK 2019/2020
MATA KULIAH : PRAKTEK KEPERAWATAN.........................

Tempat Bimbingan :
Waktu Bimbingan :

Datang Pulang
No Nama Dosen
Jam Paraf Jam Paraf
1.

2.

Pontianak, ……………………….. 2020

Mengetahui,
Kepala Ruangan/Clinical Instructure Koordinator Mata Kuliah

(…………………………….) (………………………………….)