CASE REPORT

Pembimbing :

AKBP. dr. Teguh Astanto. M.Si, Med, Sp.B

Disusun Oleh :

ADE RAHADIAN

SMF ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI
BANDAR LAMPUNG
 TAHUN 2017

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI

SMF ILMU BEDAH RS PERTAMINA BINTANG AMIN
BANDAR LAMPUNG 2017

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.As
Umur : 7 Tahun
BB : 18 kg
Jenis Kelamin : Laki-laki
Nama ayah :Tn.A
Pekerjaan ayah : Buruh Serabut
Agama : Islam
Nama ibu : Ny. S
Pekerjaan ibu : Ibu rumah tangga
Alamat : Lampung timur
Tanggal Masuk : 10 juli 2017
Tanggal Pemeriksaan : 11 juli 2017 (08.00)
No RM : 091711

I. ANAMNESA
Diambil dari : autoanamnesis dan alloanamnesis
Tanggal : 11 Juli 2017 jam : (08.00)
1. Keluhan Utama
Os datang dengan keluhan terdapat benjolan di lipat paha sebelah kanan
dan tidak terdapat buah zakar sebelah kanan sejak lahir.
2. Keluhan Tambahan
 Os juga mengeluh nyeri pada benjolan sejak 1 bulan terakhir dan benjolan
membesar sejak usia 2 tahun.
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Os datang dengan keluhan terdapat benjolan yang hilang timbul pada daerah
lipat paha kanan, Benjolan sudah ada sejak lahir dan semakin membesar saat
usia Os 2 tahun. Benjolan sebesar telur puyuh benjolan timbul dengan
gerakan aktif pasien, batuk, ataupun menangis dan hilang saat tidur atau
istirahat. Benjolan terasa nyeri sejak 1 bulan terakhir. Benjolan terasa nyeri
sekali apabila Os dalam aktifitas yang aktif . Selama ini ibu pasien mengaku
sering memijatkan Os ke tukang pijat.Os juga tidak memiliki buah zakar
sebelah kanan sejak lahir, BAK normal, BAB normal, Demam (-).
4. Riwayat Keluarga
Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama (-)
5. Riwayat Pengobatan
Os mengaku belum pernah melakukan pengobatan.
6. Riwayat Penyakit Terdahulu

a) Penyakit terdahulu : (-)

b) Trauma terdahulu : (-)
c) Operasi : (-)
d) Sistem saraf : (-)
e) Sistem kardiovaskular : (-)
f) Sistem urinarius : (-)
g) Sistem genitalis : (-)
h) Sistem musculoskeletal : (-)
7. Riwayat alergi
Alergi obat disangkal, alergi makanan dan minuman disangkal

8. Riwayat Sosio Ekonomi

Os tinggal di daerah cukup terpencil di lampung timur, dengan ayah bekerja
sebagai buruh serabutan dan ibu sebagai ibu rumah tangga. Os mengaku
sangat sulit untuk mendapatkan layanan kesehehatan didaerahnya. Tetapi os
mengaku banyak tempat praktik pijat di daerah os tinggal.
II. STATUS PRESENT
A. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Tampak meringis kesakitan

Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan darah :-
Nadi : 80x/m
Pernafasan : 22x/m
Suhu : 36,10C

 KULIT
o Warna : sawo matang, tidak terdapat hipopigmentasi dan
hiperpigmentasi
o Lesi : macula (-), papul (-), pustule (-), nodul (-), scar (-),
keloid (-)
o Rambut : tumbuh rambut pada permukaan kulit baik
o Turgor : baik

 KEPALA dan MUKA

o Bentuk ukuran : normocephali
o Jejas : (-)
o Benjolan : (-)
o Wajah : simetris
o Deformitas : (-)
o Odema : (-)

 Mata
o Konjungtiva : anemis -/- , hiperemis -/-
 o Mata cekung : -/-
o Odema palpebra : -/-
o Odema periorbita : -/-
o Sklera Ikterik : -/-
o Reflek cahaya : +/+
o Pupil : Isokor +/+
 Telinga
o Aurikula : bentuk dan ukuran (n) nyeri tekan tragus (-)
Nyeri tarik aurikula (-)
o Liang telinga : serumen (n), edema (-), eritem (-)
o Gendang telinga : perforasi (-) perforasi (-)

 Hidung
o Bentuk : normal
o Pernapasan cuping hidung : (-)
o Septum : terletak ditengah, deviasi (-)
o Mukosa hidung : hiperemis (-), bulu hidung (+),
odema (-), perdarahan (-)

 Mulut dan Tenggorokan

o Bibir : kering (-), sianosis (-)
o Gigi : karies (-), perdarahan gusi (-)
o Mukosa mulut : hiperemis (-), tanda-tanda jamur (-)
o Lidah : lidah kotor (-)
o Tonsil : normal, hiperemis (-), ukuran T-1 T-1
o Faring : normal, hiperemis (-)

 LEHER
o Leher : jejas (-) nyeri (-) massa (-) kaku kuduk (-)
 o Kelenjar getah bening : pembesaran KGB (-), nyeri tekan (-)
o Kelenjar tiroid : pembesaran tiroid -/-
o JVP : 5+2 cmH20
o Deviasi trakea : (-)

• Thorax (Paru dan Jantung)

o Inspeksi : tampak kulit sawo matang pada permukaan dada,
massa (-), vulnus (-), jaringan parut (-), simetris, gerak tertinggal
(-), pelebaran sela iga (-).
o Palpasi : vocal fremitus normal pada semua lapang paru ,
nyeri tekan (-/-), krepitasi (-)
o Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
o Auskultasi : suara nafas vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/- ,
crackles -/- friction rub (-/-)

• Jantung
o Inspeksi : Tidak tampak pulsasi iktus kordis.
o Palpasi : teraba pulsasi iktus kordis di 2 cm medial linea
mid clavicula (S) ICS V, kuat angkat (-)
o Perkusi :
batas jantung kanan atas : ICS II linea
parasternalis dextra
batas jantung kanan bawah : ICS IV linea
parasternalis dextra
batas jantung kiri bawah : ICS IV, linea
midclavicula sinistra
batas jantung kiri atas : ICS II linea parasternalis
sisnistra
batas pinggang jantung : ICS III linea
parasternalis sinistra
 o Auskultasi : bunyi jantung 1&2 reguler, murmur (-), gallop (-).

 ABDOMEN
o Inspeksi : dinding perut sejajar dengan dinding dada, massa
(-), sikatrik (-),distensi (-) darm contour (-) darm steifung (-)
o Palpasi : supel, nyeri tekan (-), nyeri epigastrium (-),
hepar/lien tidak teraba
o Perkusi : timpani pada lapang perut
o Auskultasi : peristaltik usus (+) normal

 FLANK AREA
o Inspeksi : Simetris kanan dan kiri, jejas atau trauma (-)
o Palpasi : Nyeri tekan (-), ballotement (-)
o Perkusi : Nyeri ketok CVA (-)
o Auskultasi : Bruit (-)

 EKSTREMITAS
o Superior : sensorik +/+, motorik 5/5, deformitas (-),
nyeri gerak (-), CRT 1 detik, Odema -/-
o Inferior : sensorik +/+, motorik 5/5, deformitas (-),
nyeri gerak (-), CRT 1 detik, Odema -/-

B. STATUS LOKALIS

 REGIO INGUINALIS
1. Inspeksi :
 Terlihat benjolan sebesar telur puyuh di regio inguinalis dextra,
 diameter kurang lebih 2cm
 Tes visibel didapatkan benjolan keluar dari kraniolateral ke
kaudomedial, keluar lambat (berbentuk lonjong)
  Saat pasien dibaringkan benjolan dapat masuk sendiri
 Warna benjolan sama seperti warna kulit, tidak ada jejas dan
lesi dikulit
2. Palpasi :
 Teraba benjolan, bentuk lonjong, sebesar telur puyuh,
konsistensi kenyal, nyeri tekan (-)
 Benjolan dapat didorong masuk menggunakan kelingking
 Pada tes oklusi didapatkan benjolan tidak keluar
 Pada tes taktil benjolan dirasakan di ujung jari
 REGIO UROGENITALIS
Penis
o Inspeksi : Ostium Urethra Eksterna (n), Preputium
(n), glands penis (n), perkembangan penis (n)
o Palpasi : nyeri tekan (-), benjolan (-), cairan kental
yang keluar (-)

Scrotum

o Inspeksi : hanya terdapat 1 buah zakar pada kemaluan

pasien sebelah kiri, kemerahan (-), benjolan (-), pembesaran
scrotum (-)
o Palpasi : nyeri tekan (-), hanya teraba testis sebelah
kiri.
III. RESUME
 Os datang dengan keluhan terdapat benjolan yang hilang timbul pada
daerah lipat paha kanan, Benjolan sudah ada sejak lahir dan semakin
membesar saat usia Os 2 tahun. Benjolan sebesar telur puyuh benjolan
timbul dengan gerakan aktif pasien, batuk, ataupun menangis dan hilang
saat tidur atau istirahat. Benjolan terasa nyeri sejak 1 bulan terakhir.
Benjolan terasa nyeri sekali apabila Os dalam aktifitas yang aktif semisal
habis bermain atau berlarian bersama temannya. Selama ini ibu pasien
 mengaku sering memijatkan Os ke tukang pijat.Os juga tidak memiliki
buah zakar sebelah kanan sejak lahir. BAK normal, BAB normal,
Demam (-). Benjolan dapat hilang timbul tepat di superomedial dari
ligamentum inguinale, benjolan terasa nyeri 1 bulan terakhir dan
semakin membesar, pada tes visibel didapatkan benjolan keluar dari
kraniolateral ke kaudomedial, keluar lambat (berbentuk lonjong), pada
tes oklusi didapatkan benjolan tidak keluar, pada tes taktil benjolan
dirasakan di ujung jari. Pada saat palpasi scrotum hanya ditemukan satu
testis pada scrotum sebelah kiri.
IV. DIANOSIS KLINIS
1. Hernia Inguinalis Lateralis (d)
2. Undescended testis unilateral (d)

V. DIAGNOSIS BANDING
o ectopic testis
o inguinal lymphadenopaty
o absent testis
o retractile testis

VI. USULAN PEMERIKSAAN

o Laboratorium : darah lengkap, CT, BT
o Foto Thorax
o Radiologi : USG

VII. RENCANA TERAPI

Pre op :
1. IVFD RL X tpm (mikro)

Post op :

1. Bedah Herniotomy (d)

 2. Bedah Orchidopexy (d)

3. IFDV Futrolit X tpm

4. Ceftizoxime 2 x 200 g

5. Cefadroxil 3 x Cth II

6. Paracetamol 3 x Cth II

TUGAS TAMBAHAN

1.Syarat – syarat foto thorax yang baik :

Syarat atau kriteria foto thorax yang baik :

1. seluruh lapangan paru tampak atau tercover

2. batas atas apex paru tampak ( tidak terpotong )
3. batas bawah kedua sinus phrenico costalis tidak terpotong
4. kedua sterno clavicular joint tampak simetris kanan dan kiri
 5. lapangan pulmo terbebas dari gambaran os scapula
6. inspirasi penuh ditunjukan dengan terlihatnya costa 9-10 posterior
7. faktor eksposi cukup ditunjukan dengan terlihatnya CV thoracal 1-4
8. tampak carina (percabangan bronkus) setinggi CV thoracal 3 atau 4
9. tampak gambaran vaskularisasi paru
10. diafragma terlihat naik, tampak gambaran jantung

2. pengertian spesifitas dan sensitifitas ?

Spesifisitas adalah ukuran statistik mengenai akurasi tes, yaitu seberapa baik tes
mengidentifikasi negatif orang-orang yang tidak memiliki penyakit atau kondisi

Sensitivitas adalah ukuran keakuratan tes yaitu seberapa besar kemungkinan tes
untuk mendeteksi positif orang – orang yang memiliki penyakit atau kondisi

3. Lapisan dinding abdomen

M. Rectus abdominis insersi pada rawan iga ke 5,6,7 sampai ke os pubis otot ini
terbagi atas segmen-segmen tendon inscriptio tendinea Mempunyai pembungkus
otot : vagina tendinea musculus rectus abdominis

M. Obliqus abdominis externus otot pd anterolateral dinding abdomen dgn serabut

yang diagonal mulai dari iga paling bawah sampai os pubis

M. Obliqus abdominis internus otot ini berasal dari crista iliaca sampai ke rawan
iga ke 10 dgn arah serabut diagonal

M. Transversus abdominis otot paling dalam, arah serabut melintang

M. Pyramidalis Otot ini sering tidak ada Origo : permukaan anterior pubis,
insersi : linea alba Letaknya dianterior , dibawah m.rectus abdominis