DATA PHBS RUMAH TANGGA PUSKESMAS

TAHUN .........

JUMLAH RUMAH
JUMLAH RUMAH RUMAH TANGGA
N0 NAGARI TANGGA YG CAPAIAN (%) KETERANGAN
TANGGA BER-PHBS
DIPANTAU

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
dst..
PUSKESMAS

MENGETAHUI : ........................ , .........................

KEPALA PUSKESMAS PENGELOLA PROMKES/ PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

( ) ( )
NIP. NIP.
 DATA PHBS RUMAH TANGGA PUSKESMAS
PER INDIKATOR
TAHUN 2017

JUMLAH
JUMLAH TIDAK
RUMAH PERSALINAN TIMBANG MENGGUNAKA BERANTAS MAKAN BUAH &
N0 NAGARI RUMAH ASI EKSKLUSIF CTPS JAMBAN SEHAT AKTIFITAS FISIK MEROKOK
TANGGA YG NAKES BALITA N AIR BERSIH JENTIK SAYUR
TANGGA DALAM RUMAH
DIPANTAU

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
dst...
PUSKESMAS

MENGETAHUI : ........................ , ...............................

KEPALA PUSKESMAS PENGELOLA PROMKES/ PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

( ) ( )
NIP. NIP.
 DATA UKBM POSYANDU PUSKESMAS
TAHUN.........

TINGKATAN POSYANDU
JUMLAH
NO NAGARI PRATAMA MADYA PURNAMA MANDIRI
POSYANDU CAKUPAN D/S KETERANGAN
JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH %
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
dst..
PUSKESMAS

MENGETAHUI : ........................ , .........................

KEPALA PUSKESMAS PENGELOLA PROMKES /PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
( ) ( )
NIP. NIP.
 DATA DESA SIAGA AKTIF & POSKESDES/RI/KEL
PUSKESMAS
TAHUN 20.....

JUMLAH DESA/KELURAHAN & NAGARI SIAGA AKTIF

JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JML YANG DILATIH
DESA SIAGA
NO NAGARI DESA/KEL/ PRATAMA MADYA PURNAMA MANDIRI POSKESRI/KEL POSKESRI/KEL YG KET
AKTIF
NAGARI YG ADA BEROPERASI
JML % JML % JML % JML % JML % KADER TOMA TOGA KADER TOMA TOGA
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
dst..
PUSKESMAS

MENGETAHUI : ...................... , ........................

KEPALA PUSKESMAS PENGELOLA PROMKES/ PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

( )
( ) NIP.
NIP.
 % DANA DESA UNTUK UKBM
DI PUSKESMAS
TAHUN :
TAHUN 2016 TAHUN 2017

NO NAGARI JML NAGARI TOTAL DANA DESA JUMLAH DANA JUMLAH DANA
TOTAL DANA DESA
(RP) DESA UNTUK % (RP) DESA UNTUK %
UKBM (Rp) UKBM (Rp)

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
dst...
PUSKESMAS
MENGETAHUI : ....................... , .......................
KEPALA PUSKESMAS PENGELOLA PROMKES/PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

( ) ( )
NIP NIP.
 % DANA DESA UNTUK UKBM
PUSKESMAS
TAHUN : 20....

TAHUN 20.... TAHUN 20...

TOTAL DANA DINAS JUMLAH DANA TOTAL DANA DINAS JUMLAH DANA
NO NAGARI
(RP) PROMKES (Rp)
%
(RP) PROMKES (Rp)
%

1 2 3 4 5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
dst..
PUSKESMAS

MENGETAHUI ........................, .....................

KEPALA PUSKESMAS PENGELOLA PROMKES/ PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

( ) ( )
NIP. NIP.
 KEBIJAKAN YANG MENDUKUNG PHBS
PUSKESMAS
TAHUN : 20....

NOMOR DAN MENDUKUNG

NO NAGARI BENTUK KEBIJAKAN
TANGGAL
URAIAN
SASARAN
KETERLIBATAN LP/LS

1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
dst.....

MENGETAHUI : ............................ , .......................

KEPALA PUSKESMAS PENGELOLA PROMKES/ PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

( ) ( )
NIP. NIP.
 KEBIJAKAN YANG BERWAWASAN KESEHATAN OLEH DINKES & SEKTOR LAIN
DI KAB/KOTA
TAHUN : 20....

NOMOR DAN MENDUKUNG

NO NAGARI BENTUK KEBIJAKAN TANGGAL URAIAN SASARAN KETERLIBATAN LP/LS

1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19

MENGETAHUI : .................. , ....................

KEPALA PUSKESMAS PENGELOLA PROMKES/ PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

( ) ( )
NIP. NIP.
LAPORAN DATA UKBM