Lampiran 7

Format Surat Tugas ke Desa / DKK

KOP SURAT

SURAT TUGAS
Nomor :
Tanggal :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan : Kepala Puskesmas ..............

memberikan tugas kepada:

N Nama/NIP Tanggal Tempat Maksud

o Tujuan Perjalanan
1.
2.
3.
4.
5.

Pembiayaan perjalanan
Dibebankan pada : DIPA Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes Tahun 2015

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Kepala Puskesmas ...........................

Nama :
NIP :
Telah tiba di : ...........
Pada Tgl : ...........
Berangkat dari : ...........
Pada Tgl : ...........

................................
NIP.