SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

NOMOR : 440 / / 2015

Puskesmas : KECIPIR
Nama Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)

Yang bertandatangan dibawah ini, Saya selaku Kepala Puskesmas Kecipir,

menyatakan bahwa saya bertanggungjawab penuh atas satuan Biaya yang digunakan
dalam penyusunan Standar Biaya Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)
Kabupaten Brebes Tahun 2015 di luar standar Biaya yang ditetapkan oleh Menteri
Keuangan.
Perhitungan satuan Biaya tersebut telah dilakukan secara profesional,
efisien, efektif, transparan, dan dapat dipertanggungjawabkan.

Demikian surat Pernyataan ini di buat dengan sebenarnya.

Kecipir, 31 Maret 2015

Kepala Puskesmas Kecipir

dr. LILIANA
NIP. 19710309 200212 2 003