PENGENDALIAN DOKUMEN

No. Dokumen
No. Revisi
SOP TanggalTerbit
Halaman

UPT PUSKESMAS
PANGHEGAR dr.
(Ttd Ka Puskesmas) NIP.

1. Dokumen Sistem Manajemen Mutu adalah semua dokumen

yang memuat informasi yang digunakan sebagai acuan untuk
melaksanakan Sistem Manajemen Mutu. Dokumen Sistem
Manajemen Mutu terdiri dari : Manual Mutu, SPO (Standar
Prosedur Operasional), Dokumen Internal Terkait, Dokumen
Eksternal Terkait, Program Pendukung, Sasaran Mutu, Rekaman
Kegiatan.
2. Pengendalian Dokumen adalah kegiatan pengelolaan dan
pengendalian dokumen-dokumen sistem manajemen mutu yang
mencakup pembuatan, pengesahan, distribusi, peninjauan ulang,
penggunaan, identifikasi dan ketelusuran, penyimpanan dan
PENGERTIAN pemusnahan dokumen yang sudah tidak berlaku.
3. Dokumen Dikendalikan adalah dokumen dengan status
DIKENDALIKAN, artinya dokumen tersebut menjadi acuan kerja
yang diperbarui secara berkala sesuai perubahan-perubahan yang
terjadi selama pemakaiannya.
4. Dokumen Tidak Dikendalikan adalah dokumen dengan status
TIDAK DIKENDALIKAN, artinya bahwa dokumen tersebut sejak
diterbitkan tidak diperbarui dan karenanya tidak diperuntukkan
sebagai acuan kerja.
5. Dokumen Tidak Berlaku adalah dokumen dengan status
KADALUARSA artinya adalah bahwa dokumen tersebut sudah
tidak berlaku lagi dan selanjutnya diperlakukan sebagai arsip.
 PENGENDALIAN DOKUMEN Halaman : 2/8

6. Manual Mutu adalah dokumen sistem manajemen mutu yang

memuat ketentuan-ketentuan/persyaratan-persyaratan/kebijakan-
kebijakan yang digunakan sebagai acuan umum dalam
menjalankan semua kegiatan operasional perusahaan.
7. Standar Prosedur Operasional adalah dokumen yang berisi
serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan mengenai berbagai
proses penyelenggaraan suatu tahapan kegiatan yang berisi cara
melakukan pekerjaan atau uraian prosedur, pelaksana yang
berperan dalam kegiatan, dan mutu baku yang berisi kelengkapan,
waktu pelaksanaan, dan output.
PENGERTIAN 8. Program Pendukung termasuk dokumen sistem mutu dalam
bentuk jadwal kegiatan yang memuat rencana aktivitas untuk
mendukung pelaksanaan sistem manajemen mutu.
9. Dokumen Internal Terkait adalah dokumen yang diterbitkan oleh
puskesmas yang terkait dengan sistem manajemen mutu misalnya
Surat Keputusan (SK) Kepala Puskesmas, Visi Misi Puskesmas,
Bagan Alur Pelayanan dan lain-lain.
10. Dokumen Eksternal Terkait adalah dokumen yang bukan
diterbitkan puskesmas yang terkait dengan sistem manajemen
mutu misalnya SK Menteri Kesehatan, SK Pemerintah Daerah,
Buku Referensi dan lain-lain.
Memastikan dokumen yang terkait dengan Sistem Manajemen Mutu
dapat dikelola dan dikendalikan secara efektif, mudah diidentifikasi
TUJUAN
dan menghindari penggunaan dokumen yang sudah tidak berlaku.
Langkah-langkah dalam pelaksanaan pengendalian dokumen
KEBIJAKAN mengacu pada langkah-langkah yang ditetapkan dalam SPO.

-
REFERENSI
 PENGENDALIAN DOKUMEN Halaman : 3/8

1. PENETAPAN JENIS DOKUMEN

a. Ketua Akreditasi menetapkan dokumen-dokumen yang
dikendalikan (dokumen terkendali) yaitu :
● Manual Mutu
● SOP (Standar Operasional Prosedur )
b. Ketua Akreditasi menetapkan masa berlaku dokumen adalah
selama 2 tahun.
2. PENGESAHAN DOKUMEN
Setiap dokumen yang dibuat harus ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
3. PEMBERIAN IDENTITAS DAN PENOMORAN DOKUMEN
a. Setiap Dokumen Terkendali Langsung memiliki bagian header
yang merupakan identitas dokumen, berisi
● Logo Pemerintah Kota Bandung dan tulisan
PUSKESMAS PANGHEGAR
PROSEDUR ● Nama / judul dokumen
● Nomor kode
● Nomot terbitan
● Nomor revisi
● Tanggal (mulai) berlaku
● Halaman
● Penetapan
Judul terdiri dari Manual Mutu dan Standar Prosedur
Operasional
b. Tata cara penomoran Manual Mutu : MM/GT/2017, GT adalah
singkatan dari Puskesmas Panghegar, MM adalah Manual
Mutu dan 2017 adalah tahun penerbitan.
c. Tata cara penomoran Standar Operasional Prosedur:
1. SOP /Bab/no. urut / GT / Tahun
SOP adalah singkatan dari Standar Operasional Prosedur.
Bab adalah bab akreditasi yang mensyaratkan SOP
 PENGENDALIAN DOKUMEN Halaman : 4/8

tersebut.
No. urut adalah nomor urutan dokumen akreditasi yang
memenuhi persyaratan elemen yang tercantum dalam
nomor dokumen.
GT adalah singkatan dari Puskesmas Panghegar.
Tahun adalah tahun terbit.
2. SOP / jenis pelayanan UKM/Bab/no. urut /GT/tahun
SOP adalah singkatan dari Standar Operasional Prosedur.
Jenis pelayanan UKM adalah Jenis UKM yang
mensyaratkan SOP tersebut sebagaimana tercantum
dalam Permenkes No. 75 tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat, meliputi :
a) Pelayanan promosi kesehatan
b) Pelayanan kesehatan lingkungan
c) Pelayanan kesehatan ibu, anak, dan keluarga
PROSEDUR berencana
d) Pelayanan gizi
e) Pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit
menular
Bab adalah bab akreditasi yang mensyaratkan SOP
tersebut.
No. urut adalah nomor urutan dokumen.
GT adalah singkatan dari Puskesmas Panghegar.
Tahun adalah tahun terbit.
3. SOP /unit/Bab/no. urut / GT / tahun
SPO adalah singkatan dari Standar Prosedur Operasional.
Unit adalah unit pemberi layanan klinis, yang meliputi :
a) BPU (Bagian Poli Umum)
b) BPG (Bagian Poli Gigi)
c) KIA KB (Kesehatan Ibu dan Anak Keluarga Berencana)
d) Gizi
 PENGENDALIAN DOKUMEN Halaman : 5/8

e) Farmasi
f) Laboratorium
g) Rekam Medis
h) Psikologi
Bab adalah bab akreditasi yang mensyaratkan SOP
tersebut.
No. urut adalah nomor urutan dokumen.
GT adalah singkatan dari Puskesmas Panghegar.
Tahun adalah tahun terbit.
d. Nomor Revisi merupakan urutan revisi sejak pertama kali
diterbitkan.
Dokumen yang pertama kali terbit dapat direvisi sampai
dengan 5 kali, dokumen revisi ke 6 disebut dokumen terbitan II
revisi 0 dan seterusnya.
e. Tanggal terbit adalah tanggal dokumen itu diberlakukan /
PROSEDUR diterbitkan. Halaman diisi nomor halaman dan jumlah
halaman dalam dokumen tersebut.
4. PENERBITAN DOKUMEN
a. Setiap akan diterbitkan atau direvisi, suatu dokumen terlebih
dulu harus dibicarakan dengan petugas yang bersangkutan
berkaitan dengan pelaksanaan dan pengendalian dokumen
tersebut.
b. Konsep dokumen harus diedarkan kepada semua pihak yang
berkepentingan untuk diberi komentar atau saran.
c. Setelah mendapat pengesahan / persetujuan, dokumen
diperbanyak dan didistribusikan oleh Ketua
Akreditasi/Sekretaris kepada semua pihak yang
berkepentingan.
d. Sub Unit / Bagian yang menerima distribusi salinan dokumen
harus menandatangani formulir tanda bukti penerimaan
dokumen. Dokumen asli disimpan dalam arsip khusus oleh
 PENGENDALIAN DOKUMEN Halaman : 6/8

Ketua Akreditasi/Sekretaris.
e. Ketua Akreditasi/Sekretaris mengisi daftar induk dokumen,
untuk mengetahui distribusi dokumen. Daftar Induk dokumen
ini selalu diperbaharui jika ada perubahan pada dokumen
f. Bila akan dilakukan peminjaman dokumen, maka orang yang
akan meminjam dokumen harus mengisi formulir peminjaman
dokumen dengan persetujuan Wakil Manajemen.
g. Salinan dokumen harus diberi cap “DIKENDALIKAN” dengan
tinta cap berwarna hijau agar mudah dikenal dan untuk
menunjukkan dokumen tersebut yang berlaku.
5. PENERBITAN ULANG DOKUMEN
a. Suatu dokumen dapat diterbitkan ulang, termasuk Manual
Mutu, jika :
● Mengalami revisi
● Terjadi perubahan sistem mutu
PROSEDUR ● Ada perubahan struktur organisasi yang mempengaruhi isi
dokumen
● Ada perubahan teknologi
● Instruksi kerja sudah tidak sesuai dengan urutan
pelaksanaan tugas
b. Bila terjadi penerbitan ulang, dokumen lama yang
bersangkutan ditarik dengan formulir penarikan dokumen.
6. PEREVISIAN DOKUMEN
a. Sesuai jenis dokumen, dapat diajukan permohonan revisi oleh
peninjau dokumen terkait, dengan menggunakan formulir
revisi.
b. Setelah disetujui Kepala Puskesmas, kemudian dapat
dilakukan revisi dokumen.
7. DISTRIBUSI DOKUMEN
a. Semua dokumen sistem manajemen mutu harus
didistribusikan secara tercatat sesuai ketentuan yang telah
 PENGENDALIAN DOKUMEN Halaman : 7/8

disepakati. Formulir pendistribusian dapat mengikuti format

yang telah ditetapkan.
b. Setiap dokumen sistem manajemen mutu harus diberi status
dengan jelas pada setiap halaman dengan menggunakan cap
warna hijau untuk dokumen DIKENDALIKAN , cap warna biru
untuk dokumen TIDAK DIKENDALIKAN dan cap warna Merah
untuk dokumen KADALUARSA .
c. Nama penerima dokumen tercantum pada halaman pertama
dokumen yang didistribusikan.
d. Daftar nama-nama penerima dokumen dituangkan dalam
daftar penerima dokumen yang dikelola / disimpan di
sekretariat
8. PENARIKAN DAN PEMUSNAHAN DOKUMEN
a. Bila suatu dokumen direvisi, dan dokumen baru telah dibuat,
maka Ketua Akreditasi/Sekretaris harus menarik kembali
PROSEDUR semua salinan dokumen yang direvisi.
b. Tiap unit yang salinan dokumennya ditarik, harus mengisi
formulir penarikan dokumen.
c. Salinan dokumen yang sudah ditarik, dimusnahkan dengan
cara dibakar dan dicatat dalam formulir berita acara
pemusnahan dokumen.
d. Setelah dokumen di tarik, Wakil Manajemen memberi cap
“KADALUARSA” dengan tinta cap warna merah pada
dokumen asli dari tiap dokumen yang telah direvisi dan
disimpan dalam arsip khusus oleh Wakil Manajemen, untuk
menunjukkan dokumen asli tersebut sudah tidak berlaku lagi.
e. Formulir penarikan dokumen dan formulir berita acara
pemusnahan dokumen disimpan oleh Wakil Manajamen.
9. PENARIKAN DAN PEMUSNAHAN DOKUMEN
a. Tiap unit yang salinan dokumennya ditarik, harus mengisi
formulir penarikan.
 PENGENDALIAN DOKUMEN Halaman : 8/8

b. Setiap dokumen ditinjau ulang secara berkala 2 tahun sekali.

Bila revisi tidak diperlukan maka Ketua Akreditasi membubuhkan paraf
dan tanggal pada dokumen asli sebagai tanda tidak diperlukan
PROSEDUR
tindakan lanjutan. Bila revisi diperlukan, maka dokumen harus ditulis
ulang dan diberi nomor revisi yang baru. Tidak dibenarkan mengubah
hanya satu halaman atau satu bagian saja.

DIAGRAM ALIR

1. Kepala Puskesmas
2. Kepala TU
UNIT TERKAIT
3. Pengelola Program
4. Semua unit pelayanan

Penyusun : Pemeriksa 1 : Pemeriksa 2 :

(..........................) (..........................) (.........................)

Koordinator Pokja UKP Pengendali Dokumen Wakil Manajemen