SURAT PERNYATAAN PERKAWINAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

I. SUAMI
Nama : ENCAR
Tempat Tgl. Lahir : Bekasi, 13 – 03 – 1963
Bangsa/Agama : Indonesia/Islam
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Kp. Jereged RT 007/004 Desa Nagasari
Kecamatan Serang Baru Kabupaten Bekasi.
2. ISTRI
Nama : SATEM
Tempat Tgl Lahir : Bekasi, 22 – 12 - 1968
Bangsa/ Agama : Indonesia/Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Jereged RT 007/004 Desa Nagasari
Kecamatan Serang Baru Kabupaten bekasi.

Bahwa benar kami adalah pasangan suami istri yang telah menikah pada
hari : Rabu tanggal 25 Januari 1984 Jam 20.00 WIB. Dengan Maskawin berupa
uang Rp 10.000 (Sepuluh Ribu Rupiah) dengan wali nikah : SANTA, yang
dinikahkan oleh Amil / Penghulu langsung serta di saksikan oleh dua orang saksi.

Demikian Surat Pernyataan ini di buat dengan sebenarnya,dan apabila

dikemudian hari pernyataan ini tidak benar kami bersedia untuk
mempertanggungjawabkan kepada yang berwenang sesuai dengan ketentuan dan
peraturan yang berlaku dan tidak akan melibatkan siapapun atau pihak manapun
dan menjadi tanggungjawab kami berdua.

Saksi – Saksi : Nagasari, 16 Maret 2020

Yang membuat Pernyataan
1. RT 007
ENCAR (.....................)

( AYUB )
Matrai 6000
2. RW. 004
SATEM (…….………)

( BA’I )

Mengetahui :
P3N /Amil Desa Nagasari

H.MEMED