PEDOMAN TATA

NASKAH
PUSKESMAS LABAKKANG

PEMERINTAH KABUPATEN PANGKAJENE DAN KEPULAUAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LABAKKANG
Alamat: Jln Bontowa No. 1 Labakkang Kab. Pangkep Kode Pos 90653
Call Center: 085256917300, Email:puskesmaslabakkang01@gmail.com

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Labakkang

 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Allah Subhanahu wataala, atas segala
rahmat dan hidayatNya, sehingga penyusunan buku Pedoman Tata Naskah Puskesmas
labakkang dapat diselesaikan dengan baik.

Dalam proses penyusunan dokumen Administrasi Puskesmas Labakkang

diperlukan acuan tata naskah sehingga format yang dihasilkan seragam, sehingga perlu
dibuat buku Pedoman Tata Naskah Puskesmas Labakkang yang akan dijadikan sebagai
acuan dan panduan dalam pembuatan dokumen-dokumen dalam kegiatan puskesmas.

Dengan tersusunnya buku Pedoman Tata Naskah Puskesmas Labakkang, kami

mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada semua pihak yang telah
memberikan kontribusi dalam penyususnan buku pedoman ini.

Kami sadari buku ini jauh dari sempurna, oleh karenanya masukan dan saran
perbaikan sangat kami harapkan guna penyempurnaannya.

Semoga Allah Subhanahu wataala memberikan rahmat dan hidayaNya kepada

kita semua, Aamiin…

Labakkang, 2 Januari 2018

KEPALA PUSKESMAS LABAKKANG,

HJ.ANDI DARMAWATI,SKM,M.Kes
Pangkat: Pembina
NIP,19770204 20031 2 008

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Labakkang i

 DAFTAR ISI

Kata Pengantar............................................................................................................... i

Daftar Isi.......................................................................................................................... ii

Bab I Pendahuluan.......................................................................................................... 1

Bab II Dokumentasi Akreditasi Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama. . . 3

Bab III Penyusunan Dokumen Akreditasi........................................................................ 5

A. Pedoman Naskah secara Umum………………………………………………………… 5

B. Kop Naskah Dinas...................................................................................................... 5

C. Bentuk dan Susunan Naskah Kebijakan..................................................................... 5

D. Manual Mutu............................................................................................................... 7

E. Bentuk dan Susunan Naskah Pedoman / Panduan.................................................... 9

F. Bentuk dan Susunan Naskah Kerangka Acuan Kegiatan........................................... 10

G. Bentuk dan Susunan Naskah Standar Operaional Prosedur (SOP)............................ 12

Bab IV Pengendalian Dokumen dan Rekaman Puskesmas Labakkang.......................... 16

1. Tujuan Proses........................................................................................................... 16
2. Tanggung Jawab dan Wewenang............................................................................. 16
3. Uraian Umum............................................................................................................ 16
4. Kebijakan................................................................................................................... 21

BAB V Penutup............................................................................................................... 23

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Labakkang ii

 BAB I
PENDAHULUAN

Akreditasi Puskesmas dan Fasilitas kesehatan Tingkat pertama merupakan upaya

peningkatan mutu dan kinerja pelayanan yang dilakukan dengan cara membangun sistem
manajemen mutu, penyelenggaraan Upaya Kesehatan, dan sistem pelayanan klinis untuk
memenuhi standar akreditasi yang ditetapkan dan peraturan perundangan serta pedoman
yang berlaku.
Untuk membangun dan membakukan sistem manajemen mutu, sistem pelayanan,
perlu disusun pengaturan-pengaturan (regulasi) internal yang menjadi dasar dalam
pelaksanaan upaya kesehatan di Puskesmas, baik upaya kesehatan masyarakat maupun
upaya kesehatan perorangan. Regulasi internal tersebut berupa Kebijakan, Pedoman,
Standar Operasional Prosedur (SOP) dan dokumen lain disusun berdasarkan peraturan
perundangan dan pedoman-pedoman eksternal yang berlaku. Untuk memudahkan dalam
mempersiapkan regulasi internal tersbut, maka perlu disusun pedoman penyusunan
dokumen Administrasi Puskesmas.
Pengaturan sistem dokumentasi dalam suatu proses implementasi sangat penting
karena dokumen merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan dan penerapan kebijakan,
program dan kegiatan. Dengan adanya system dokumentasi yang baik dalam suatu
institusi/organisasi diharapkan fungsi-fungsi setiappersonel maupun bagian-bagian dari
organisasi dapat berjalan sesuai dengan perencanaan dalam mewujudkan kinerja yang
optimal. Dokumen secara garis besar dibagi atas dua bagian yaitu dokumen eksternal dan
dokumen internal. Dokumen tersebut digunakan untuk membangun dan membakukan
system manajemen mutu dan system manajemen pelayanan. Regulasi internal berupa
kebijakan/SK, Pedoman, Standar Operasional Prosedur (SOP) dan dokumen lain yang
disusun berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman (regulasi) eksternal yang
berlaku. Agar Puskesmas memiliki acuan dan memudahkan dalam melakukan dokumentasi
maka perlu disusun Pedoman Tata Naskah Puskesmas Labakkang.
Pedoman ini disusun dengan tujuan sebagai berikut
1. Tersedianya pedoman bagi Kepala Puskesmas/Fasiltas Kesehatan Tingkat
Pertama, penanggung jawab dan pelaksana Upaya Kesehatan di Puskesmas,
dan tim mutu dalam menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam
standar akreditasi,
2. Tersedianya Pedoman bagi pendamping akreditasi di Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk melakukan pendampingan pada Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama,
Pedoman Tata Naskah Puskesmas Labakkang 1
 3. Tersedianya pedoman bagi surveyor dalam melakukan penilaian akreditasi
Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama lainnya,
4. Tersedianya pedoman penyusunan dokumen untuk pelatihan akreditasi
Puskesmas dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama lainnya.
Penyusunan pedoman Tata Naskah Puskesmas Labakkang sebagai dasarnya adalah:
1. Undang-undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
2. Undang-undang No. 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah.
3. Peraturan Menteri Pendayagunaan aparatur Negara Nomor 35 tahun 2012
tentang pedoman penyusunan standar Administrasi Pemerintahan.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan
Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang Akreditasi
Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktek Mandiri Dokter dan Tempat Praktik
Mandiri Dokter Mandiri.
7. Pedoman penyusunan dokumen akreditasi FKTP, direktorat jenderal pelayanan
kesehatan, direktorat mutu dan akreditasi pelayanan kesehatan tahun 2017.
8. Peraturan Bupati Pangkajene dan Kepulauan Nomor 18 Tahun 2013 tentang Tata
Naskah Dinas di lingkungan Pemerintah Kabupaten pangkajene dan Kepulauan
Pedoman ini disusun untuk dapat digunakan sebagai pedoman penyusunan dokumen
bagi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama, Penanggung jawab dan pelaksana Upaya
Kesehatan di Puskesmas, baik upaya kesehatan masyarakat maupun upaya kesehatan
perorangan, pendamping tingkat Kabupaten/Kota, dan surveior akreditasi Puskesmas dan
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama lainnya.Juga digunakan sebagai bahan bagi FKTP
untuk menyusun kelengkapan pedoman tata naskah terkait dengan dokumen-dokumen yang
dipersyaratkan oleh standar akreditasi. Dalam pedoman tata naskah perlu dimasukkan
bagaimana penyusunan kebijakan, standar prosedur operasional, dengan tata
penomorannya dan pengendalian dokumen

BAB II
DOKUMENTASI PUSKESMAS DAN FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
A. PENGERTIAN TATA NASKAH PUSKESMAS

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Labakkang 2

 1. Pedoman Tata Naskah Puskemas Labakkang adalah sistem pengelolaan
dokumen/surat menyurat dan rekaman implementasi, yang meliputi sistem
penyusunan tata naskah untuk penyelenggaraan Manajemen Puskesmas,
penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat dan Penyelenggaraan Upaya
Kesehatan Perorangan.
2. Dokumen penyelenggaraan manajemen Puskesmas meliputi Rencana Lima Tahunan
Puskesmas, Pedoman/Manual mutu, Pedoman/Panduan teknis yang terkait
manajemen, Surat Keputusan, Surat Undangan, Surat edaran Standar Operasional
Prosedur, Perencanaan Tingkat Puskesmas serta Kerangka Acuan Kegiatan.
3. Dokumen penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat meliputi kebijakan Kepala
Puskesmas, Pedoman masing-masing UKM, Standar Operasional Prosedur (SOP),
Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM, Kerangka Acuan Kerja untuk masing-
masing UKM.
4. Dokumen penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan meliputi kebijakan tentang
Pelayanan Klinis, Pedoman Pelayanan Klinis, Standar Operasional Prosedur (SOP)
klinis, Kerangka Acuan Kerja terkait dengan program/kegiatan Pelayanan Klinis dan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
5. Dokumen eksternal adalah: buku, peraturan, standar, surat keputusan, kebijakan yang
merupakan acuan/ referensi di dalam penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas.
Sistem manajemen mutu, sistem pelayanan, dan sistem penyelenggaraan
upaya Puskesmas/Klinik perlu dibakukan berdasarkan regulasi internal. Regulasi
internal ini disusun dalam bentuk dokumen yang harus dipersiapkan oleh
Puskesmas/Klinik/Praktik mandiri untuk memenuhi standar Regulasi.
Penyusunan regulasi internal, perlu didukung regulasi eksternal yang berupa
peraturan perundangan dan pedoman-pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian
Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan organisasi
profesi, yang merupakan acuan bagi Puskesmas dalam menyelenggarakan manajemen
Puskesmas, upaya kesehatan masyarakat, dan upaya kesehatan perorangan.
Dokumen-dokumen tersebut sebaiknya ada di Puskesmas/Klinik, dan

merupakan dokumen eksternal yang dikendalikan, meskipun dokumen eksternal

tersebut tidak merupakan persyaratan dalam penilaian akreditasi.
B. Dokumen-dokumen yang perlu dipersiapkan di Puskesmas dapat dibedakan sebagai
berikut :
1. Penyelenggaraan manajemen Puskesmas:
Pedoman Tata Naskah Puskesmas Labakkang 3
 a. Kebijakan Kepala Puskesmas/Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama,
b. Rencana Lima Tahunan Puskesmas
c. Pedoman/manual mutu,
d. Pedoman/panduan teknis yang terkait dengan manajemen
e. Standar Operasional Prosedur (SOP)
f. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP): Rencana Usulan Kegiatan
(RUK) dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
g. Kerangka Acuan Kegiatan
2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
a. Kebijakan Kepala Puskesmas,
b. Pedoman untuk masing-masing upaya kesehatan masyarakat,
c. Standar Operasional Prosedur (SOP),
d. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM,
e. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM,
3. Penyelenggaraan pelayanan klinis/upaya kesehatan perorangan
a. Kebijakan tentang pelayanan klinis,
b. Standar Operasional Prosedur (SOP) klinis,
c. Pedoman Pelayanan Klinis,
d. Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan Pelayanan Klinis dan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

BAB III
PENYUSUNAN DOKUMEN
I. PEDOMAN TATA NASKAHPUSKESMAS LABAKKANG

A.   PEDOMAN TATA NASKAH SECARA UMUM

1.   Kertas yang digunakan adalah HVS putih 70 gram ukuran folio/F4

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Labakkang 4

 2.   Naskah dinas diketik menggunakan komputer dengan Page Setup sebagai
berikut :
a.   Paper size : Custom size, width : 21,5 cm, Height : 33 cm.
b.   Margins : Top 3 cm, left 3 cm, bottom 2,5 cm dan right 2.5 cm
c.   Spacing : before 0 pt, after 0 pt, line spacing single atau
1,5 lines( Disesuaikan dengan panjang/pendeknya naskah)
d.   Font :Arial ukuran huruf 12 atau 11, kecuali untuk tabel dapat disesuaikan
dengan lebar kolom dan baris.
3.   Urutan penomoran menggunakan aturan indentasi sebagai berikut : I, A, 1, a, 1),
a), (1), (a), dan apabila masih terdapat sub lagi maka baru boleh
menggunakan bullets.
B.  KOP NASKAH DINAS
Kop naskah dinas yang berlaku di Puskesmas Labakkang memuat antara lain :
1.   Lambang daerah Kabupaten Pangkajene dan Kepulauan ditempatkan dibagian kiri
atas.
2.   Tulisan dengan menggunakan Font : Arial  rata tengah (center) dengan urutan dari
atas ke bawah sebagai berikut :
PEMERINTAH KABUPATEN PANGKAJENE DAN KEPULAUAN (font12 Bold )
DINAS KESEHATAN ( font 12Bold)
PUSKESMAS LABAKKANG ( font 12 Bold )
Alamat :Jln .bontowa No 1 Labakkang Kab.Pangkep Kode Pos 90653 (font 11)
Call Center : 085256917300, Email : puskesmaslabakkang01@gmail.com
3.    Borders garis bawah : 1,5 pt
4.    Contoh Kop Naskah Dinas
C.   BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH KEBIJAKAN
Kebijakan adalah Peraturan / Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib
dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana. Penyusunan Peraturan /
Surat Keputusan harus didasarkan pada peraturan perundangan, baik undang-
undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan
Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan pedoman-pedoman teknis yang berlaku
seperti yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri,
Dinas Kesehatan Provinsi, dan Dinas Kesehatan Kabupaten. Peraturan/ Keputusan
Kepala Puskesmas dapat dituangkan dalam pasal-pasal dalam keputusan tersebut,
atau merupakan lampiran dari peraturan/ Keputusan.
Format Peraturan/ Keputusan dapat disusun sebagai berikut:
1.    Kop Naskah Dinas
2.    Pembukaan (Kepala Naskah) semua ditulis dengan huruf kapital dan ditulis
sistematis, diletakkan di tengah garis margin, meliputi :
a.   Judul       : Peraturan / Keputusan Kepala Puskesmas Labakkang
kabupaten Pangkajene dan kepulauan(Font
Arial 12 Bold)
b.   Nomor    : ditulis sesuai sistem penomoran surat di Puskesmas
Labakkang ( Font Arial 12 Bold)

c.   Nama Keputusan : Tentang (dibawahnya diteruskan nama peraturan /

keputusan)
d.   Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa
e.   Jabatan pembuat peraturan / keputusan
3.    Konsideran, meliputi :
a.    Menimbang:

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Labakkang 5

 1)  Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar
belakang dan alasan pembuatanperaturan / keputusan.
2)  Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf kapital diakhiri
dengan tanda baca titik dua (:), dan diletakkan di bagian kiri.
3)  Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan
huruf kecil dan dimulai dengan kata bahwa dengan “b” huruf kecil, dan
diakhiri dengan tanda baca titik koma (;).
b.   Mengingat:
1)   Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat peraturan / keputusan.
2)   Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan
yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
3)   Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar dengan kata
menimbang.
4)   Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai
dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang lebih awal disebut
lebih dulu, diawali dengan nomor  1, 2, dan seterusnya, dan diakhiri
dengan tanda baca titik koma (;).
4.   Diktum:
a.  Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis  simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf
kapital, serta diletakkan di tengah margin.
b.   Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan ke
bawah dengan kata menimbang dan mengingat, penulisan kata
menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca
titik dua ( : ).
c.   Nama peraturan / keputusan sesuai dengan judul peraturan / keputusan
( kepala naskah), seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri
dengan tanda baca titik (.).
5.   Batang Tubuh
a.    Batang tubuh memuat semua substansi peraturan / keputusan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya:
KESATU         :
KEDUA            :
Dan seterusnya.
b.   Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/ Surat Keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan,  ketentuan, dan peraturan lainnya.
c.    Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan/ Surat
Keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang
menetapkan Peraturan/ Surat Keputusan

.6.   Kaki:
Kaki Peraturan/ Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi yang
memuat penandatangan penerapan Peraturan/ Surat Keputusan,
pengundangan peraturan/ Surat keputusan yang terdiri dari :
a. Tempat dan tanggal penetapan.
b. Nama jabatan ditulis dengan hurup capital diakhiri dengan tanda koma
(,).
c. Tanda tangan pejabat.
d. Nama lengkap pejabat dengan hurup capital tampa gelar
e. Pangkat pejabat
f. NIP

7.   Penandatanganan:

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Labakkang 6

 Peraturan/ Surat Keputusan Kepala Puskesmas ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas :labakkang
8.   Lampiran Peraturan/ Surat Keputusan
a.    Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor Peraturan/Surat
Keputusan
b.   Halaman terakhir harus ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas
Labakkang

D.  MANUAL MUTU
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam maupun
ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan dan dipelihara
oleh organisasi. Manual mutu tersebut meliputi :
Kata Pengantar
I.    Pendahuluan
A.   Latar belakang
1.   Profil Organisasi
2.   Kebijakan Mutu
3.   Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B.   Ruang Lingkup
C.   Tujuan
D.  Landasan hukum dan acuan
E.   Istilah dan definisi
II.   Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan :
A.   Persyaratan umum
B.   Pengendalian dokumen
C.   Pengendalian rekamam
III.   Tanggung Jawab Manajemen :
A.   Komitmen manajemen
B.   Fokus pada sasaran/pasien
C.   Kebijakan mutu
D.  Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaiaan Sasaran Kinerja/Mutu
E.   Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F.   Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu
G.  Komunikasi internal
IV.   Tinjauan Manajemen :
A.   Umum
B.   Masukan Tinjauan Manajemen
C.   Luaran Tinjauan
V.   Manajemen Sumber Daya :
A.   Penyediaan sumber daya
B.   Manajemen sumber daya manuasia
C.   Infrastruktur
D.   Lingkungan kerja

VI.   Penyelenggaraan Pelayanan
A.   Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas :
1.   Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran kinerja
2.   Proses yang berhubungan dengan sasaran :
a.    Penetapan persyaratan sasaran
b.   Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c.    Komunikasi dengan sasaran
3.   Pembelian (jika ada)
4.   Penyelenggaraan UKM :

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Labakkang 7

 a.    Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b.   Validasi proses penyelenggaraan upaya
c.    Identifikasi dan mampu telusur
d.   Hak dan kewajiban sasaran
e.    Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f.     Manajemen resiko dan keselamatan
5.   Pengukurana, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM :
a.    Umum
b.   Pemantauan dan pengukuran :
1)   Kepuasan pelanggan
2)   Audit internal
3)   Pemantauan dan pengukuran proses
4)   Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c.    Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d.   Analisis data
e.    Peningkatan berkelanjutan
f.     Tindakan korektif
g.    Tindakan Preventif
B.  Pelayanan klinis ( Upaya Kesehatan Perseorangan )
1.   Perencanaan Pelayanan Klinis
2.   Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3.   Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis :
a.    Proses pembelian
b.   Verifikasi barang yang dibeli
c.    Kontrak dengan pihak ketiga
4.   Penyelenggaraan pelayanan klinis
a.    Pengendalian proses pelayanan klinis
b.    Validasi proses pelayanan
c.    Identifikasi dan ketelusuran
d.   Hak dan kewajiban pasien
e.    Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam medis, dsb)
f.  Manajemen resiko dan keselamatan pasien
5.   Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien :
a.    Penilaian indikator kinerja klinis
b.   Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c.    Pelaporan inseden keselamatan pasien
d.   Analisis dan tindak lanjut
e.    Penerapan manajemen resiko

6.   Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan :

a   Umum
b   Pemantauan dan pengukuran :
1)    Kepuasan pelanggan
2)   Audit Internal
3)    Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
4)   Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
5)   Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
6)   Analisis data
7)   Peningkatan berkelanjutan

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Labakkang 8

 8)   Tindakan korektif
9)   Tindakan preventif
VII.   Penutup
Lampiran (jika ada)

E.   BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH PEDOMAN/ PANDUAN

Pedoman / panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-
langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan
melaksanakan kegiatan.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan
pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 ( satu )
kegiatan. Pedoman / panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui
penerapan Standar Prosedur Operasional.
Format baku sistematika pedoman / panduan yang lazim digunakan sebagai berikut :
1.   Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
Kata pengantar
BAB I        Pendahuluan
BAB II       Gambaran Umum Puskesmas
BAB III      Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas
BAB IV      Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V       Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI      Uraian Jabatan
BAB VII     Tata Hubungan Kerja
BAB VIII    Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX     Kegiatan Orientasi
BAB X      Pertemuan/ Rapat
BAB XI     Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
2.   Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
Kata Pengantar
BAB I     PENDAHULUAN
A.   Latar Belakang
B.   Tujuan Pedoman
C.   Sasaran Pedoman
D.  Ruang Lingkup Pelayanan
E.   Batasan Operasional

BAB II    STANDAR KETENAGAAN

A.   Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B.   Distribusi Ketenagaan
C.   Jadwal Kegiatan, termasuk Pengaturan Jaga (Rawat Inap)
BAB III   STANDAR FASILITAS
A.   Daerah Ruang
B.   Standar Fasilitas
BAB IV   TATALAKSANA PELAYANAN
A.   Lingkup Kegiatan
B.   Metode
C.   Langkah Kegiatan

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Labakkang 9

 BAB V     LOGISTIK
BAB VI    KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII   KESELAMATAN KERJA
BAB VIII  PENGENDALIAN MUTU
BAB IX    PENUTUP
3.   Format Panduan Pelayanan Kesehatan
BAB I        DEFINISI
BAB II       RUANG LINGKUP
BAB III      TATALAKSANA
BAB IV      DOKUMENTASI

F.   BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH KERANGKA ACUAN KEGIATAN

Penyusunan kerangka acuan kegiatan mencakup tujuan umum dan khusus yang
merupakan tujuan program. Tujuan umum  adalah  tujuan secara garis besar,
sedangkan tujuan khusus merupakan rincian kegiatan-kegiatan yang akan dicapai dari
organisasi. Dalam kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara melaksanakan
kegiatan agar tujuan tercapai, dengan penjadwalan yang jelas, evaluasi serta
pelaporannya.
Program / kegiatan yang dibuat kerangka acuan antara lain : Program Pengembangan
SDM, Program Peningkatan Mutu Puskesmas dan Keselamatan Pasien, Program
Pencegahan Bencana, Program Pencegahan Kebakaran, Kegiatan pelatihan triase
gawat darurat.
Sistematika atau format kerangka acuan kegiatan disusun sebagai berikut :
1.   Pendahuluan
2.   Latar belakang
3.   Tujuan umum dan tujuan khusus
4.   Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
5.   Cara melaksanakan kegiatan
6.   Sasaran
7.   Jadwal pelaksanaan kegiatan
8.   Evaluasi pelaksanaan kegiatan
9.   Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
Sistematika/ format tersebut diatas adalah minimal, dapat ditambah sesuai kebutuhan,
tetapi tidak diperbolehkan mengurangi. Contoh penambahan : ditambah point untuk
rencana pembiayaan/ anggaran.
Petunjuk Penulisan
1.   Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih
terkait dengan upaya/ kegiatan.

2.   Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program tersebut
disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan
program tersebut lebih kuat.
3.   Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan upaya/ kegiatan. Tujuan umum adalah tujuan
secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci.

4.   Kegiatan pokok dan rincian kegiatan

Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus
dilakukan sehingga tercapainya tujuan upaya/ kegiatan tersebut. Oleh karena itu
antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Labakkang 10

 5.   Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok
dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim,
melakukan rapat, melakukan audit dan lain-lain.
6.   Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai
tujuan-tujuan upaya/ kegiatan.
Sasaran upaya/ kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk merealisir
tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan beberapa hal
sebagai berikut :
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu :
1.   Specific :sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan, bukan
cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah dan tolok ukur yang jelas
sehingga dapat dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan kegiatan
yang spesifik.
2.   Measurable :sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk memastikan
apa dan kapan pencapaiannya. Akuntabilitas harus ditanamkan ke dalam
proses perencanaannya. Oleh karenanya metodologi untuk mengukur
pencapaian sasaran (keberhasilan upaya/ kegiatan) harus ditetapkan sebelum
kegiatan yang terkait dengan sasaran tersebut dilaksanakan.
3.   Agressive but Attainable :apabila sasaran harus dijadikan standar keberhasilan,
maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh mengandung target yang
tidak layak. Umpamanya kita bisa menetapkan sebagai suatu sasaran “
Pengurangan kematian misalnya akibat TB akan dapat dicapai pada suatu
tingkat tertentu” tetapi meniadakan kematian merupakan hal yang tidak dapat
dipastikan kelayakannya.
4.   Result oriented :sedapat mungkin sasaran harus menspesifikasikan hasil yang
ingin dicapai. Misalnya : mengurangi komplain masyarakat terhadap pelayanan
OAT sebesar 50%.
5.   Time bound:sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relative
pendek, mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan (sebaiknya kurang
dari 1 tahun). Kalau ada upaya/ kegiatan 5 (lima) tahun dibuat sasaran antara.
Sasaran akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi dengan proses
anggaran apabila dibuat sesuai dengan batas-batas tahun anggaran di
Puskesmas.
Seni di dalam penentuan sasaran adalah menimbulkan tantangan yang dapat
dicapai. Sasaran yang terbaik adalah sasaran yang dapat mendorong
peningkatan kapasitas Puskesmas, namun dalam batas-batas kelayakan.
Sasaran yang baik tidak hanya akan meningkatkan upaya/ kegiatan dan jasa
pelayanan yang dihasilkan, namun juga menumbuhkan kebanggaan dan rasa
percaya diri pada para pelaksananya. Sebaliknya penerapan target kinerja yang
mudah dicapai akan melemahkan motivasinya, membunuh inisiatif dan
menghambat daya inovasi pada karyawan.
6.   Jadwal pelaksanaan kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu melaksanakan langkah-langkah
pelaksanaan upaya/ kegiatan. Lama waktu tergantung pada rencana kegiatan
upaya/kegiatan tersebut dilaksanakan.

7.   Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan

Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi dari
jadwal kegiatan. Jadwal kegiatan tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan
sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada
pergeseran jadwal atau penyimpangan maka dapat segera diperbaiki sehingga

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Labakkang 11

 tidak mengganggu upaya/ kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang ditulis
di kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi
pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan
evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus
dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara
bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus
dibuat dan ditujukan kepada siapa.
8.   Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan
adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat
dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kurun waktu
(kapan) laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut
harus diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Upaya/ kegiatan secara
menyuluruh. Jadi yang di tulis di dalam kerangka acuan, bagaimana
melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.

G.  BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah suatu perangkat instruksi/ langkah- langkah
yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu.
1.   Tujuan Penyusunan SOP
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/
seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui
pemenuhan standar yang berlaku.
2.   Manfaat SOP
a.    Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
b.   Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
c.    Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannya.
Contoh SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SOP Pemindahan
pasien dari tempat tidur ke kereta dorong.

3.   Format SOP
a.    Format SOP dibakukan agar tidak terjadi banyak format yang digunakan.
b.    Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat diberi
tambahan materi/ kolom misalnya nama penyusun SOP, unit yang memeriksa
SOP. Untuk SOP tindakan agar memudahkan didalam melihat langkah-
langkahnya dengan bagan alir, persiapan alat dan bahan dan lain-lain, namun
tidak boleh mengurangi item-item yang ada di SOP.

c.    Format SOP sebagai berikut :

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Labakkang 12

 1)   Kop/Heading SOP
                        JUDUL
SOP No. Dokumen    :
No. Revisi          :
Tanggal Terbit  :
Halaman           :

2)   Kotak Legalisasi
Tanda Tangan Nama Kepala Puskesmas
Puskesmas Kepala Puskesmas Labakkang Labakkang
Labakkang
...............

3)   Komponen SOP
1.     Pengertian
2.     Tujuan
3.     Kebijakan
4.     Referensi
5.     Prosedur
Diagram Alir (jika
dibutuhkan)
Unit Terkait
Dokumen terkait
4.    Rekaman Historis Perubahan
No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal Mulai Diberlakukan

4.   Petunjuk Pengisian SOP

a.    Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kabupaten Pangkajene
dan kepulauan, nama organisasi adalah Puskesmas Labakkang Logo
Puskesmas sebagaimana tercantum dalam Permenkes Nomor 75
Tahun 2014.

b.    Kotak Heading :
1)   Heading dicetak dalam bentuk bukan Header sehingga tidak
muncul pada setiap halaman .
2)   Judul SOP : diberi Judul/ nama SOP sesuai proses kerjanya,
menggunakan font 12 bold
3)   No. dokumen diisi dengan nomor……/ PUSK-LBK/BLN/TAHUN,
penomoran SOP dibuat oleh sekretariat umum akreditasi
Puskesmas Labakkang
4)   No. Revisi    : diisi dengan status revisi, diisi menggunakan angka,
untuk dokumen baru diberi nomor 00, sedangkan dokumen revisi
pertama diberi nomor 01, revisi kedua diberi nomor 02, dan
seterusnya.
5)   Halaman : diisi nomor halaman dengan mencatumkan juga total
halaman untuk SOP tersebut (Contoh : halaman pertama :1/5,
halaman kedua : 2/5, halaman terakhir : 5/5.

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Labakkang 13

 6)   Penamaan : istilah yang digunakan di Puskesmas Labakkang.
adalah Standar Operasional Prosedur (SOP).
7)   Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut.
c.    Kotak Legalisasi
Kotak legalisasi hanya dicetak pada halaman pertama, terdiri dari 3
(tiga) kolom, yaitu
1)   Kolom Nama Puskesmas diberi nama Puskesmas Labakkang
menggunakan font 10.
2)   Kolom tanda tangan Kepala Puskesmas
3)   Kolom Nama Kepala Puskesmas diisi nama lengkap beserta
gelarnya beserta Nomor Induk Pegawai (NIP) menggunakan
font 10.
d.   Isi SOP
Isi SOP ditulis menggunakan font 10, adalah sebagai berikut :
1)   Pengertian  : berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah
yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian/
menimbulkan multi persepsi.
2)   Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata
Kunci : “sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk…..”
3)   Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi
dasar dibuatnya SOP tersebut. Dicantumkan kebijakan yang
mendasari SOP tersebut, contoh untuk SOP imunisasi pada bayi,
pada kebijakan yang dituliskan: Keputusan Kepala Puskesmas
No………………… tentang Pelayanan Imunisasi.
4)   Referensi : berisikan dokumen eksternal sebagai acuan
penyusunan SOP, bisa berbentuk buku, peraturan perundang-
undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka.
5)   Prosedur : bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan
langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja
tertentu.
6)   Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart)
Di dalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya
dalam langkah-langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/
bagan alir untuk memudahkan dalam pemahaman langkah-
langkahnya.
Diagram alir ditulis menggunakan Font :Arial ukuran huruf 8 atau
9 (menyesuaikan kebutuhan).Adapun bagan alir secara garis
besar dibagi menjadi menjadi dua macam, yaitu diagram alir
makro dan diagram alir mikro.
a) Diagram alir makro/ Macro Flow Chart, menunjukkan
kegiatan-kegiatan secara garis besar dari proses yang ingin
kita tingkatkan, hanya mengenal satu symbol.Bentuk balok:

b)   Diagram alir mikro/ Micro Flow Chart, menunjukkan rincian

kegiatan-kegiatan dari tiap tahapan diagram makro, bentuk
simbol :
(1)  Awal Kegiatan     
:
(2)  Akhir kegiatan    
 : ya
(3)  symbol Keputusan                    
tidak
Pedoman Tata Naskah Puskesmas Labakkang 14
 (4)  Pengubung           : 
 
(5)  Dokumen              :  
                         
(6)  Arsip                     :

7) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait
dalam proses kerja tersebut.
Dari keenam point SOP sebagaimana diuraikan diatas, dapat
ditambahkan antara lain :
8) Dokumen Terkait : berisi nama-nama dokumen yang ada
kaitannya dengan SOP tersebut.
9) Rekaman historis perubahan : berisi riwayat jika dilakukan revisi
SOP.

e.    Kaki (Footer)
Berisi informasi tentang pengguna dokumen, pengendalian dokumen
dan nama Puskesmas ............... selaku penerbit dokumen.
f.     Tata Cara Pengelolaan SOP
1)   SOP dikelola oleh sekretariat akreditasi Puskesmas.
2)   Setiap pokja menyerahkan SOP yang sudah dibuat untuk dibuat
penomoran, tanda tangan kepala Puskesmas dan stempel
puskesmas. Kemudian dibubuhkan stempel “ASLI” dan
diperbanyak (foto copy). Foto copy distempel “TERKENDALI” dan
didistribusikan ke unit masing-masing dan diarsipkan di unit
masing-masing.
3)   Pengelola SOP harus mempunyai arsip seluruh SOP ASLI
Puskesmas.

BAB IV
PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN
PUSKESMAS LABAKKANG

1. TUJUAN PROSES
Pedoman ini disesuaikan sebagai acuan untuk melaksanakan pengedalian dokumen dan
rekaman agar terjadinya proses perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen
yang ada di Puskesmas Labakkang sesuai dengan Perundangan dan Peraturan yang
berlaku serta memenuhi Persyaratan Akreditasi Puskesmas.
2. TANGGUNG JAWAB DAN WEWENANG
2.1. Wakil Manajemen Mutu
2.2. Pengendali Dokumen

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Labakkang 15

 2.3. Penanggung Jawab Program
3. URAIAN UMUM
3.1. DOKUMEN PUSKESMAS adalah seluruh dokumen resmi yang berlaku di
Puskesmas Labakkang yang digunakan sebagai acuan dalam pelaksanaan tugas
pokok dan fungsi, meliputi:
a. Dokumen Internal
1. Surat Keputusan/Kebijakan (SK)
2. Manual Mutu (MM)
3. Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)
4. Standar Operasional Prosedur (SOP)
b. Dokumen Eksternal
1. Dasar Hukum berupa Undang-Undang, Peraturan dan Keputusan yang
berasal dari supra sistem.
- Undang-Undang (UU)
- Keputusan Menteri Kesehatan (KMK)
- Peraturan Menteri Kesehatan (PMK)
- Lain-lain (X)
2. Buku-buku Pedoman atau buku lainnya yang menjadi referensi.
- Buku Pedoman atau panduan lain (Ped)

3.2. MANUAL MUTU

a. Dokumen yang merincikan sistem manajemen mutu Puskesmas Labakkang
b. Format Manual Mutu Puskesmas Labakkang ditentukan sebagai berikut:
1. Pendahuluan
a) Latar belakang
1) Profil organisasi
2) Kebijakan mutu
3) Proses pelayanan (proses bisnis)
b) Ruang lingkup
c) Tujuan
d) Landasan hukum dan acuan
e) Istilah dan definisi
2. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:
Pedoman Tata Naskah Puskesmas Labakkang 16
 a) Persyaratan umum
b) Pengendalian dokumen
c) Pengendalian rekaman
3. Tanggung Jawab Manajemen
a) Komitmen manajemen
b) Fokus pada sasaran/pasien
c) Kebijakan mutu
d) Perencanaan sistem manajemen mutu dan pencapaian sasaran
kinerja/mutu
e) Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
f) Wakil manajemen mutu/penanggung jawab manajemen mutu
g) Komunikasi internal
4. Tinjauan Manajemen:
a) Umum
b) Masukan tinjauan manajemen
c) Luaran tinjauan
5. Manajemen sumber daya:
a) Penyediaan sumber daya
b) Manajemen sumber daya manusia
c) Infrastruktur
d) Lingkungan kerja

6. Penyelenggaraan pelayanan:
a) Upaya kesehatan masyarakat
b) Pelayanan klinis (Upaya kesehatan perorangan)
7. Penutup
3.3. DOKUMEN INDUK
a. Dokumen asli.
b. Telah disahkan oleh Kepala Puskesmas Labakkang.
c. Didokumentasikan oleh Pengendali Dokumen.
d. Tidak memiliki cap “TERKENDALI” atau “TIDAK TERKENDALI” maupun
“KADALUARSA”.
3.4. DOKUMEN TERKENDALI
a. Dokumen yang didistribusikan kepada setiap unit kerja.
b. Terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen.
c. Menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
Pedoman Tata Naskah Puskesmas Labakkang 17
 d. Ditarik bila ada perubahan (revisi).
e. Pada dokumen ini harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”.
3.5. DOKUMEN TIDAK TERKENDALI
a. Didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak di luar
Puskesmas Labakkang.
b. Digunakan untuk keperluan insidentil.
c. Tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
d. Apabila didistribusikan harus memiliki tanda/stempel “TIDAK TERKENDALI”.
e. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah Wakil Manajemen Mutu dan
tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.
3.6. DOKUMEN KADALUARSA/TIDAK BERLAKU
a. Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami
perubahan/revisi.
b. Tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
c. Dokumen ini harus ditarik dari seluruh unit dan dicatat dalam Lembar
Distribusi/Penarikan Dokumen.
d. Dokumen induk di beri stempel “KADALUARSA”dan sisanya dimusnahkan

3.7. KETENTUAN NUMERISASI DOKUMEN adalah sebagai berikut:

a. Surat Keputusan/Kebijakan : Nomor :………..Tahun ………
b. SOP : Nomor : XXX / PUSK-LBK/ BB /[YYYY]
XXX : nomor urut dokumen
BB : Bulan
YYYY : tahun terbit dokumen
b. Dokumen Eksternal, khusus buku-buku atau peraturan yang dijadikan referensi
untuk melaksanakan kegiatan :
1. Undang-Undang : UU-[XX]
XX : nomor urut dokumen
2. Keputusan Menteri Kesehatan RI : KMK-[XX]
XX : nomor urut dokumen
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI : PMK-[XX]
XX : nomor urut dokumen
4. Pedoman atau panduan : Ped-[XX]
Pedoman Tata Naskah Puskesmas Labakkang 18
 XX : nomor urut dokumen
5. Dokumen jenis lain : X-[XX]
XX : nomor urut dokumen
3.8. Setiap pembuatan dokumen harus mendapat persetujuan kecukupannya sebagai
berikut :
a. Manual Mutu :
1) Dibuat dan disiapkan oleh Pengendali Dokumen.
2) Ditinjau dan diperiksa oleh Wakil Manajemen Mutu.
3) Disahkan dan diberlakukan oleh Kepala Puskesmas.
b. Kerangka Acuan :
1) Dibuat dan disiapkan oleh Penanggung Jawab Program/Kegiatan.
2) Ditinjau dan diperiksa oleh Koordinator Upaya.
3) Disahkan dan diberlakukan oleh Kepala Puskesmas.
c. Standar Operasional Prosedur
1) Dibuat dan disiapkan oleh Penanggung Jawab Program/kegiatan.
2) Ditinjau dan diperiksa oleh Koordinator Upaya.
3) Disahkan dan diberlakukan oleh Kepala Puskesmas.

3.9. Revisi atau Perubahan Dokumen :

a. Dilakukan jika terdapat perubahan pada sebagian atau seluruh isi dokumen.
b. Revisi atau perubahan dokumen harus sepengetahuan Koordinator Upaya
dan/atau Wakil Manajemen Mutu.
c. Revisi atau perubahan dokumen merupakan upaya perbaikan berkelanjutan.
d. Revisi atau perubahan dokumen yang telah disetujui diajukan ke Pengendali
Dokumen untuk pencatatan, penomoran, penggandaan dan pendistribusian.
e. Dokumen yang dirubah/direvisi ditarik oleh Pengendali Dokumen.
3.10. Penyimpanan dokumen harus berprinsip pada keamanan dan memiliki
kemampuan telusur agar tidak hilang, tidak rusak, mudah ditemukan serta
terkendali.
3.11. Dokumen yang beredar :
a. Status terkendali.
b. Telah mendapat pengesahan.
3.12. Dokumen eksternal :
a. Harus ditetapkan dan dikendalikan oleh pemakainya.
Pedoman Tata Naskah Puskesmas Labakkang 19
 b. Daftar dokumen eksternal disimpan oleh pemakai.
3.13. Rekaman:
a. Dokumen yang menyatakan hasil yang dicapai atau memberi bukti
pelaksanaan kegiatan.
b. Dapat dipakai untuk mendokumentasikan ketelusuran dan memberi bukti
verifikasi, tindakan pencegahan dan tindakan perbaikan.
c. Tidak perlu terkena pengendalian revisi.
d. Formulir yang diisi dan atau semua catatan yang merupakan bukti
melaksanakan pekerjaan menjadi rekaman.
3.14. Rekaman yang muncul dari setiap kegiatan diidentifikasi dan dikelompokkan
sesuai klasifikasi
3.15. Menentukan referensi rekam dan metode penyimpanan rekam
3.16. Memberikan pengesahan terhadap data induk rekam
3.17. Penyimpanan dan pemusnahan rekaman sesuai dengan masa retensi yang telah
ditetapkan Memeriksa rekam yang telah habis masa simpan

3.18. Rekaman disimpan dan dipelihara sehingga dapat dimanfaatkan sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan, bahan analisa dan pengukuran kinerja.
3.19. Membuat daftar rekam habis masa simpan
3.20. Rekaman yang telah habis masa simpan dilaporkan ke atasan terkait untuk
dilakukan pemusnahan
3.21. Data rekam yang akan dimusnahkan dicek dan direview kemudian disetujui
pemusnahan rekam sesuai dalam aturan yang berlaku
3.22. Memerintahkan staf untuk melakukan pemusnahan
3.23. Memisahkan rekam dan melakukan pemusnahan rekam dan membuat berita
acara pemusnahan rekam
3.24. Pemusnahan rekaman diarsipkan dalam Berita Acara Pemusnahan Rekaman

4. KEBIJAKAN
4.1. Pengendalian dokumen dan rekaman di Puskesmas Labakkang dilakukan secara
terpusat dibawah kendali Tim Manajemen Mutu.
4.2. Seluruh Dokumen Internal (SK, MM, PK, KAK, SOP) tercatat dalam Daftar
Dokumen Internal dan disimpan oleh Pengendali Dokumen.

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Labakkang 20

 4.3. Seluruh Dokumen Eksternal tercatat dalam Daftar Dokumen Eksternal dan
dikelompokkan berdasarkan program.
4.4. Seluruh Formulir/Rekaman tercatat dalam Daftar Rekaman dan dikelompokkan
berdasarkan program.
4.5. Dokumen Master disimpan oleh Tim Manajemen Mutu.
4.6. Setiap dokumen harus dikendalikan sesuai prosedur yang berlaku dengan tujuan
untuk :
a. Menyetujui kecukupan dokumen sebelum diterbitkan.
b. Meninjau dan memutakhirkan seperlunya serta untuk menyetujui ulang
dokumen.
c. Memastikan bahwa versi relevan dari dokumen yang berlaku tersedia di
tempat pemakaian.
d. Memastikan dokumen selalu dapat dibaca dan mudah dikenali.
e. Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar dikenali dan distribusinya
dikendalikan.
f. Mencegah pemakaian dokumen kadaluarsa yang disengaja dan menerakan
identifikasi sesuai dengan dokumen tersebut apabila disimpan untuk maksud
tertentu.
g. Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari dokumen
ditunjukkan.
4.7. Review terhadap dokumen internal berupa Surat Keputusan, Manual Mutu,
Panduan Kerja, Kerangka Acuan Kegiatan, dan Standar Operasional Prosedur
dilakukan secara berkala dan/atau jika terdapat perubahan dalam proses
pelayanan.
4.8. Dokumen yang telah direview dan dinyatakan tidak dipergunakan kembali masuk
ke dalam kategori dokumen kadaluarsa.
4.9. Masa retensi dokumen kadaluarsa ditetapkan bersama oleh Penanggung Jawab
Program/kegiatan dan Tim Manajemen Mutu dan tercantum dalam daftar rekaman
dan kode formulir.
4.10. Setiap kegiatan baru didokumentasikan dalam bentuk catatan kegiatan/rekaman.
4.11. Pemusnahan dokumen kadaluarsa diusulkan Penanggung Jawab Program dan
dilakukan oleh Pengendali Dokumen atas persetujuan Wakil Tim Manajemen Mutu
dan Kepala Puskesmas.
4.12. Pemusnahan dokumen kadaluarsa dicatat dalam Berita Acara Pemusnahan
Dokumen.

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Labakkang 21

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Labakkang 22
 BAB V
PENUTUP

Pada prinsipnya dokumen adalah “TULIS YANG DIKERJAKAN DAN KERJAKAN

YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT DITELUSURI DENGAN BUKTINYA”.
Namun pada penerapannya tidaklah semudah itu. Penyusunan kebijakan, pedoman/
panduan, standar prosedur operasional dan program selain diperlukan komitmen Kepala
Puskesmas/FKTP, juga diperlukan staf yang mampu dan mau menyusun dokumen tersebut.
Dengan tersusunnya Buku Panduan Penyusunan Dokumen Puskesmas diharapkan dapat
membantu Puskesmas/FKTP dan fasilitator pendamping akreditasi dalam menyusun
dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh standar akreditasi.
Dengan pedoman ini diharapkan semua penulisan dokumen di Puskesmas dan
seluruh jaringannya dapat dilaksanakan sesuai dengan standar. Dokumen ini terbuka
terhadap saran-saran untuk perbaikan dan penyempurnaan.
Akhirnya semoga buku pedoman ini bermanfaat secara maksimal, dengan tidak
mengurangi kesempatan untuk berkonsultasi.

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Labakkang 23