FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN

GERONTIK

Hari / Tanggal Pengkajian : Senin, 16 September 2019

Jam Pengkajian : 13:30 WIB
Sumber : Klien, keluarga, petugas kesehatan.
Metode : Wawancara, pemeriksaan fisik, observasi

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
a. Data biografi
1) Nama : Ny. W
2) Umur : 74 tahun
3) Jenis kelamin : Perempuan
4) Pendidikan : Tidak sekolah
5) Agama : Islam
6) Status perkawinan : Menikah
7) Alamat : Glondon, Wirokerten

b. Penanggug Jawab
1) Nama : Ny. B
2) Jenis kelamin : Perempuan
3) Hubungan dengan klien : Anak
4) Alamat : Glondon, Wirokerten

c. Alasan masuk BPSTW/mengikuti home care/home visit

Pasien mengatakan sebelumnya pernah dirawat di Rumah Sakit.
2. Riwayat Keluarga (Genogram)

3. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Pasien mengatakan kepala berat, punggung pegal dan panas.
b. Status Kesehatan Sekarang/Penyakit Yang Diderita Sekarang
Pasien mengatakan saat ini menderita Hipertensi.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan memiliki penyakit Hipertensi sejak dua tahun yang lalu.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan keluarga tidak memiliki riwayat penyakit seperti, Hipertensi,
DM, Kangker, Asma dll.
4. Riwayat Pekerjaan
a. Riwayat pekerjaan saat ini
Pasien mengatakan saat ini sudah tidak bekerja, untuk kegiatan sehari-hari hanya
bersih-bersih rumah.
b. Riwayat pekerjaan sebelumnya
Pasien mengatakan sebelumnya bekerja sebagai petani.
c. Sumber Pendapatan
Pasien mengatakan sumber pendapatan saat ini mendapat dari anak.
5. Riwayat Lingkungan Hidup
a. Tipe tempat tinggal : Permanen
b. Jumlah kamar :
…………………………………………………………….
 c. Kondisi tempat tinggal :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
d. Denah Rumah

6. Sistem Pendukung
a. Sarana dan prasarana
Pasien mengatakan saat sakit pergi berobat ke puskesmas atau Rumah Sakit
terdekat. Pasien mengikuti posyandu lansia 1 bulan sekali. Pasien mengatakan jika
sakit berobat diantar anak menggunakan kendaran pribadi.
b. SDM
Pasien mengatakan dirumah tinggal bersama anak, menantu dan cucu. Pasien
mendapat informasi dari televisi dan dari petugas kesehatan.
c. Pemeriksaan kesehatan
Pasien mengatakan melakukan pemeriksaan kesehatan 1 bulan sekali.
7. Diskripsi Kekhususan
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..............................
8. Aktivitas Hidup Sehari-hari (ADL)
Indeks Katz : A/B/C/D/E/F/G
No Kegiatan Keterangan Hasil
1. Mandi Pasien mengtakan mandi secara mandiri tanpa A
bantuan orang lain.

2. Berpakaian Pasien mengatakan dapat berpakaian secara A

mandiri tanpa secara mandiri.

3. Berpindah Pasien mengatakan dapat berpindah secara A

mandiri.

4. Toileting Pasien mengatakan dapat melakukan toileting A

secara mandiri tanpa bantuan alat.

5. Makan Pasien mengatakan dapat melakukan makan A

secara mandiri.

6. Kontinensia Pasien mengatakan dapat menahan BAK. A

Keterangan :
Skor Kriteria
e
A Kemandirian dalam hal mandi, berpindah, kekamar kecil, berpakaian dan
makan
B Kemandirian dalam semua aktivitas sehari-hari, kecuali satu fungsi tersebut
C Kemandirian dalam semua aktivitas sehari-hari, kecuali mandi, dan fungsi
tersebut
D Kemandirian dalam semua aktivitas sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian,
dan satu fungsi tersebut
E Kemandirian dalam semua aktivitas sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian, ke
kamar kecil dan satu fungsi tersebut
 F Kemandirian dalam semua aktivitas sehari-hari, kecuali mandi, berpindah,
kekamar kecil, berpakaian dan satu fungsi tersebut
G Ketergantungan dalam semua fungsi tersebut
Lain- Keretgantungan pada sedikitnya dua fungsi tersebut, tetapi tidak dapat
lain diklasifikasikan sebagai C,D,E,F, dan G
Interprestasi :
A : Kemandirian dalam hal mandi, berpindah, kekamar kecil, berpindah dan mandi.

9. Tinjauan Sistem
- Keadaan Umum : Baik
- Tingkat Kesadaran : Kopos Metis
- Glasgow Coma Scale : E : 4, V : 5, M : 6
- Tanda-tanda vital
TD : 180/80 mmHg
Nadi : 86 kali/menit
Suhu : 36, 8 ◦C
RR : 20 kali/menit

a. Oksigenasi
Pasien bernafas spontan, jalan nafas paten, tanpa alat bantu pernafasan.
b. Nutrisi
Pasien mengatakan makan sehari makan sehari 3 kali secara teratur, 1 porsi habis
dengan nasi, sayur, lauk pauk. Minum sehari.
c. Eliminasi
Pasien mengatakan BAB sehari sekali, warna feses kuning, lembek, dan berlemak,
tidak konstipasi dan tidak ada campuran darah difeses. BAK sehari 5-6 kali.
d. Aktivitas
Pasien mengatakan untuk kegiatan sehari-sehari hanya dirumah melakukan
kegiatan IRT. Setiap sebulan sekali mengikuti senam lansia.
e. Istirahat dan tidur
Pasien mengatakan saat siang terkadang tidak tidur siang dan hanya istirahat saja.
Sedangkan untuk malam hari tidur jam 20:00 WIB.
f. Personal Hygiene
Pasien mengatakan sehari mandi 2 kali, pasien tampak bersih, rambut rapi,
berpakaian rapi, gigi berwarna coklat tampak bersih.
 g. Seksual dan Reproduksi
Pasien berjenis kelamin perempuan, sudah menapuse, memiliki 6 anak.
h. Rekreasi
Pasien mengatakan sering berkumpul dengan anak dan cucu. Pasien mengatakan
untuk rekreasi ketempat wisata jarang karena kondisi fisik.
i. Psikologi
a) Persepsi klien
Pasien mengatakan bahwa kesehatan itu sangat penting.
b) Konsep diri
 Gambaran Diri
Pasien mengatakan menyukai seluruh anggota tubuhnya. Dan tidak
memiliki cacat tubuh.
 Harga Diri
Pasien mengatakan bahwa dirinya selalu baik dengan orang lain, namun
terkadang orang lain tidak mau menolongnya.
 Ideal diri
Pasien mengatakan sudah berperilaku baik.
 Identitas
Klien dapat menyebutkan nama, umur dan asalnya.
 Peran diri
Pasien mengatakan dirinya berperan sebagai istri dan ibu rumah tangga.
c) Emosi
Emosi tampak stabil .
d) Adaptasi
Pasien dapat beradaptasi baik dengan tetangga, namun terkadang pasien ketika
berbicara tidak nyambung.
j. Skala Jatuh Morse
No
Kriteria Skor Hasil Keterangan
.
1. Riwayat jatuh baru Ya : 25 Tidak : 0 Pasien mengatakan pernah jatuh
Ya
saja atau dalam 3 dalam 3 bulan
25
bulan
2. Diagnosis lain Ya : 15 Tidak : 0 Tidak Pasien hanya memiliki sakit
Hipertensi
3. Bantuan jalan Tidak ada tirah Pasien tidak menggunakan alat
baring, di kursi bantu jalan
roda, bantuan
perawatan: 0,
Tidak
Tongkat ketiak
0
(cruth) tongakat
(cane), alat bantu
berjalan (walker):15
Furniture : 30
4. IV/heparin lock Ya : 20 Tidak : 0 Pasien tidak menggunakan
Tidak IV/heparin lock
0

5. Cara Normal berjalan/ Pasien jika hendak berdiri harus

berjalan/berpindah berpindah secara berpegangan dinding atau benda di
Tidak
mandiri: 0 sekitar, atau kepada orang.
0
Lemah : 15
Terganggu : 30
6. Status mental Mengetahui Pasien mengetahui kemampuan
kemampuan diri : 0 dirinya karena usia yang semakin
0
Lupa keterbatasan : menua.
15

a) Keterangan :
b) 0-24 : Tidak ada resiko (tidak ada tindakan)
c) 25-50 : resiko rendah (lakukan tindakan pencegahan jatuh standar)
d) ≥ 50 : resiko tinggi (lakukan intervensi pencegahan jatuh resiko tinggi)

10. Pemeriksaan Fisik

a. Kepala : Bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada masa/benjolan.
b. Rambut : Rambut berwarna putih seluruhya, tampak rapi, rambut wangi
dan bersih, serta tidak berketombe.
c. Mata : Bentuk simetris, isokor, tidak ikterik, konjungtiva tidak
 anemis, dapat melihat dengn jelas dan tidak ada gangguan mata
serta tidak menggunakan alat bantu melihat.
d. Telinga : Bentuk simetris, telinga tampak bersih, tidak ada masa dan
peradangan, pendengaran baik belum mengalami penurunan
pendengaran srta tanpa alat bantu dengar.
e. Hidung : Bentuk simetris, penciuman baik, tidak ada peradangan dan
sinusitis, tampak bersih.
f. Mulut : Bentuk simetris, mukosa lembab, tidak ada stomatitis, gigi
ompong dan nafas tidak bau
g. Leher : Bentuk simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak
ada masa/benjolan, tidak ada nyeri tekan dan telan.
h. Dada dan punggung
Paru
1) Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada retraksi dada, tidak ada lesi.
2) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
3) Perkusi : Sonor
4) Auskultasi : Vesikuler
Jantung
1) Inspeksi : Tidak terkaji
2) Auskultasi : S1 S2 reguler (lup dup)
3) Palpasi : Tidak terjadi
4) Perkusi : Tidak terkaji
i. Abdomen dan pinggang
1) Inspeksi : Tidak ada lesi, tidak ada masa
2) Ausukultasi : Bising usus 18 kali/menit
3) Perkusi : Tympani
4) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

j. Ekstremitas
1) Atas : Rentang gerak maksimal, tidak ada kekakuan.
2) Bawah : Rentang gerak kurang maksimah, untuk aktivitas mudah lelah.
3) Kekuatan otot
5 5
 4 4
Keterangan
0 : Paralisis
1 : Tidak ada gerakan terasa
2 : Gerakan otot penuh menentang gravitasi dan sokongan
3 : Gerakan normal menentang gravitasi dan sokongan
4 : Gerakan normal menentang gravitasi dan sokongan dengan sedikit
tahanan
5 : Gerakan normal menentang gravitasi dan sokongan dengan tahanan
penuh
k. Sistem immune : Tidak terkaji
l. Genetalia : Jenis kelamin perempuan
m. Sistem Penginderaan
1) Mata : Penglihatan normal, tidak mengalami rabun jauh atau dekat.
2) Hidung : Penciuman masih bagus
3) Telinga : Pendengaran normal/ baik
4) Lidah : Indra pengecapan normal
5) Peraba : Indra peraba normal

11. Status Kognitif, Afektif, dan Sosial

(a) a. Pengkajian Status Kognitif dan Afektif

Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)

Skore
No Pertanyaan Jawaban
+ -
- Tanggal berapa hari ini? Tidak
1.
tahu
+ 2. Hari apa sekarang ini? (hari, tanggal, tahun) Senin
+ Apa nama tempat ini? Rumah
3.
Ny. P
4. Berapa nomor telpon Anda? -
+ Dimana alamat Anda? (tanyakan hanya bila klien tidak Gloden,
4. mempunyai telepon) wirokerte
n
+ 5. Berapa umur Anda? 74 tahun
+ 6. Kapan Anda lahir? 1944
+ Siapa presiden Indonesia sekarang? Bpk.
7. jokowido
do
+ 8. Siapa presiden sebelumnya? Bpk.
 Jokowido
do, bpk.
SBY
+ Siapa nama kecil ibu Anda? Tidak
9.
tahu
- Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka
10. baru, semua secara menurun Tidak
tahu
Jumlah kesalahan total 3

Penilaian SPMSQ
(1) Kesalahan 0-2 : fungsi intelektual utuh
(2) Kesalahan 3-4 : fungsi intelektual ringan
(3) Kesalahan 5-7 : fungsi intelektual sedang
(4) Kesalahan 8-10 : fungsi intelektual berat

12. Data Penunjang

Tidak terdapat data penunjang lainnya selain kuesioner
13. Terapi Medis
Candesartan 16 mg 1x/ hari (Tablet)
Meloxicam 15 mg 1x/ hari (Tablet)
 DATA FOKUS

Data Subjektif Data Objektif

 ANALISA DATA

No Tgl/jam Data Etiologi Problem

 PRIORITAS MASALAH

No Tgl/Ja Diagnosa Keperawatan Prioritas

m
 RENCANA KEPERAWATAN

No Dx Kep NOC NIC TTD

CATATAN PERKEMBANGAN
 Tgl
No Dx Kep Implementasi Evaluasi TTD
Jam