Fakultas Kedokteran Universitas Islam Indonesia
Fraud Dalam Asuransi Kesehatan
Oleh: Adrian Taufik (04711099)
Pendahuluan
Biaya pelayanan kesehatan
merupakan masalah serius
yang harus segera ditangani
saat ini karena sangat
membebani masyarakat
dengan tingkat ekonomi
menengah kebawah.
Menurut data Badan Pusat
Statistik (BPS) tahun 2003,
terdapat 40.7 juta jiwa atau
19% dari penduduk
Indonesia bekerja secara
mandiri sektor informal
seperti pedagang kecil,
penjual jasa serta buruh
yang tidak memiliki
hubungan kerja dengan
pihak lain (majikan-
pekerja). Sementara itu,
menurut data Pusdatin
Departemen Sosial tahun
2004, terdapat populasi
“fakir miskin” yang
besarnya sekitar 14,8 juta
jiwa (kurang lebih 43 %
Defenisi Fraud
Fraud dalam pelayanan
kesehatan adalah suatu
bentuk upaya yang secara
sengaja dilakukan dengan
menciptakan suatu manfaat
yang tidak seharusnya
dinikmati baik oleh indi-
vidu atau institusi dan da-
pat merugikan pihak lain.
Menurut National Health
Care Anti-Fraud Associa-
tion’s (NHCAA) menyata-
kan bahwa “Health care
fraud is an intentional de-
ception or misrepresenta-
tion could result in some
unauthorized benefit to
the individual, or the entity
dari jumlah populasi orang
miskin di Indonesia yang
berjumlah sekitar 35,1 juta
jiwa). Di samping itu,
masih terdapat pula
sejumlah warga masyarakat
lainnya yang termasuk
kategori Penyandang
Masalah Kesejahteraan
Sosial (PMKS), seperti
gelandangan, pengemis,
bekas narapidana terlantar,
anak jalanan dan sebagainya
yang jumlahnya sekitar 8,7
juta jiwa.
Masalah tersebut
mendorong
berkembangnya program-
program jaminan kesehatan
sosial yang dibentuk oleh
pemerintah. Awalnya
pelaksanaan program
jaminan kesehatan sosial ini
diserahkan kepada pihak
swasta yaitu PT. Askes,
or to some other party.”
Sedangkan pengertian fraud
menurut kamus asuransi
adalah “ Tindakan
penipuan, misrepresentasi
fakta penting yang dibuat
secara sengaja, dengan
maksud orang lain mem-
percayai fakta itu dan aki-
batnya orang itu menderita
kesukaran keuangan.”
Pembimbing: dr. Sunarto, M.Kes
Special points of inter-
est:
 Pendahuluan
 Definisi Fraud
namun dalam
pengelolaannya timbul  Kriteria-kriteria Fraud
berbagai kendala, mulai dari
keterlambatan dalam  Batasam Fraud
pembayaran kepada
pemberi pelayanan sampai  Bentuk Fraud
dengan timbulnya
kecurigaan adanya
 Pencegahan Fraud
kecurangan atau Fraud,
sehingga kemudian
program ini dikelola oleh
pemerintah. Walaupun
dikelola oleh pemerintah
sistem pengelolaannya
tetap menggunakan sistem
asuransi, sehingga
kecenderungan untuk
terjadinya kecurangan-
kecurangan atau Fraud
masih sangat besar.
Kriteria-krieria
Fraud
Berdasarkan definisi-
definisi diatas, dapat dilihat
bahwa fraud atau kecuran-
gan memiliki empat criteria
yang harus dipenuhi, yaitu:
1. Tindakan tersebut dila-
kukan oleh pelaku secara
sengaja;
2. Adanya korban;
3. Korban menuruti ke-
mauan pelaku;
4. Adanya kerugian yang
dialami oleh korban.
 FRAUD DALAM ASURANSI KESEHATAN
Batasan-Batasan Fraud
Sedangkan menurut dr.
Yulherlina, M.Kes, fraud
memiliki batasan-batasan yang
secara mutlak harus dipenuhi,
batasan fraud tersebut adalah:
 Penyalahgunaan/penipuan
yang diwujudkan dalam
bentuk:
 Penyampaian informasi yang
tidak benar
Beberapa Bentuk Fraud
Beberapa bentuk fraud yang
biasa dilakukan oleh Pemberi
“Fraud adalah Pelayanan Kesehatan antara lain
adalah:
bentuk
 Pengajuan klaim dengan
kecurangan mencantumkan pelayanan atau
tindakan yang tidak diberikan
(Fraudulent claim), misalnya
dana atau biaya
pemeriksaan laboratorium
yang dilakukan terhadap 2
yang bertujuan
jenis pemeriksaan tetapi
untuk diajukan sebagai 3 jenis
pemeriksaan atau lebih.
mendapatkan  Melakukan manipulasi
terhadap diagnosa dengan
keuntungan” menaikkan tingkatan jenis
tindakan (Up coding) misalnya
tindakan appendiktomi
ditagihkan sebagai
appendiktomi dengan
Pencegahan Fraud
Persoalan fraud ini sebenarnya
dapat diatasi apabila kepercayaan
antara peserta asuransi,
perusahaan asuransi/pengelola
dan dokter/rumah sakit selaku
provider kesehatan dapat dijaga
dengan baik. Karena pada
dasarnya bisnis asuransi adalah
bisnis yang didasari oleh
kepercayaan.
Selain itu berdasarkan
pengalaman di berbagai negara
 Melakukan tindakan tanpa
indikasi
 Memberikan pelayanan
kepada orang yang tidak
berhak
 Bertujuan mendapatkan
keuntungan
 Disengaja oleh pelaku
komplikasi yang memerlukan
operasi besar sehingga
menagihkan dengan tarif lebih
tinggi.
 Memalsukan tanggal dan lama
hari perawatan (Fraudulent
date of service).
 Melakukan penagihan klaim
dengan tarif yang lebih besar
dari yang seharusnya, misalnya
tagihan alat kesehatan yang
lebih besar dari harga regular.
 Melakukan klaim obat dengan
nama dagang padahal yang
diberikan adalah obat dengan
nama generik.
Selain bentuk fraud yang telah
disebutkan diatas, terdapat
beberapa bentuk fraud lain yaitu
False claim/klaim palsu,
unbundling/tagihan terpisah
maju, fraud dapat dicegah antara
lain melalui peran semua pihak
yang terkait di dalamnya.
Pemerintah:
 Menetapkan ketentuan hukum
atau undang-undang tentang
fraud yang mencantumkan
tentang hukuman yang dapat
dikenakan kepada yang
melakukan fraud tersebut.
Page 2
Syarat untuk dapat diduga fraud:
 Ada pernyataan atau
dokumen yang
membuktikan kecurangan
 Terbukti ada unsure
kesengajaan
 Terbukti tujuan pelaku
adalah untuk mendapatkan
keuntungan
untuk pelayanan atau barang
yang telah dipaketkan, dan
unnecessary services/pelayanan
tanpa indikasi yang jelas.5
Menurut dr. Yuli, salah satu staff
Bapel Jamkesos Yogyakarta,
bentuk fraud yang sering
dilakukan oleh provider
kesehatan adalah menaikkan
tingkat klasifikasi operasi.
Menurut beliau hal ini terjadi
akibat kurangnya kelengkapan
data atau resume yang diberikan
oleh provider kesehatan.
 Disamping itu pemerintah
perlu menetapkan standar
pelayanan, standar terapi,
standar obat dan alat
kesehatan yang dapat menjadi
acuan dalam semua tindakan
pelayanan kesehatan. Dengan
demikian maka adanya fraud
dapat ditelusuri berdasarkan
ketentuan yang sudah
ditetapkan.
Page 3 PEMBIMBING: DR. SUNARTO, M.KES

Pencegahan ….
Pemberi Pelayanan Kesehatan seharusnya menjadi hak
(provider): peserta dengan baik.

 Pemberi Pelayanan Kesehatan Peserta asuransi:

mempertahankan kepercayaan
 Melengkapi identitas sebagai
perusahaan asuransi terhadap
peserta dengan sebenarnya
pelayanan yang diberikan dan
dan tidak member peluang
diwujudkan dalam bentuk
untuk dislahgunakan oleh
pengajuan klaim yang sesuai
yang tidak berhak.
dengan pelayanan yang
diberikan dan akurat.  Meminta informasi terhadap
pelayanan yang diberikan oleh
 Pemberi Pelayanan Kesehatan
Pemberi Pelayanan Kesehatan,
mempertahankan kepercayaan
dokter dan perawat.
pasien atau peserta asuransi
dengan memberikan
pelayanan sesuai dengan
standar-standar yang telah
ditetapkan serta manfaat yang