RM 52

Nama Pasien : ...................................................... No. RM :

Jenis Kelamin :L/P Tgl Lahir : ................................./............. Thn / Bln / Hr

Ruang / Kelas : ......................................./.............. Tgl Masuk : ............................................... Jam : .............

MONITORING HARIAN INTENSIVE

7 9 11 13 15 17 19 21 23 1 3 5
KETERANGAN R S TD N Tanggal Masuk Intensive
8 10 12 14 16 18 20 22 24 2 4 6
R = HIJAU 90-- 43-- 240-- 240-- : ..........................................
S = BIRU
82-- 42-- 220-- 220-- Tanggal Observasi
TD = HITAM
74-- 41-- 200-- 200--
N = MERAH : ..........................................
66-- 40-- 180-- 180--
Tanggal Operasi
58-- 39-- 160-- 160--
TANDA VITAL

: .........................................
50-- 38-- 140-- 140--
42-- 37-- 120-- 120-- Berat Badan

34-- 36-- 100-- 100-- : .........................................

26-- 35-- 80-- 80-- Diagnosa

18-- 34-- 60-- 60-- : .........................................

10-- 33-- 40-- 40-- : .........................................
2-- 32-- 20-- 20--
: .........................................
CVP
PASIENRESPON PENUNJANG

MAP
EKG
GULA DARAH ACAK
DOKTER PRIMER

GCS
POSISI PASIEN: 1. Miring Kanan 2. Miring Kiri 3. Telentang
UKURAN DAN REAKSI PUPIL KANAN

UKURAN DAN REAKSI PUPIL KIRI

DOKTER KONSULTAN
MASUK

PARAF
KOLOID
DOKTER
KESEIMBANGAN CAIRAN

KRISTALOID

ORAL
NGT / SONDE
Balance Cairan :

JUMLAH....................JAM / KUMULATIF
Input :
KELUAR

MUNTAH
URINE Output :
NGT
Exces :
DRAIN
Defisit : Rev2-Mar 2015
 7 9 11 13 15 17 19 21 23 1 5
3 4
8 10 12 14 16 18 20 22 24 2 6
SKALA
□ VAS □ FLACC □ CCPOT
NYERI
Ekstremitas Superior Ka Ki
KEKUATAN MOTORIK
Ekstremitas inferior Ka Ki
Cara Pemberian
TERAPI OKSIGEN
Flow/ mnt
Sp O2
PARAMETER VENTILATOR

MADUS VENTILASI
Fi O2
TIDAL VOLUME / FLOW RATE
PEEP
RATE
I : E Ratio
VTe (VOLUME TIDAL EKSPIRASI)
MV (MINUTE VOLUME)
FTOT (FREKUENSI TOTAL)
PARAF
OBAT-OBATAN DOKTE
R