Anda di halaman 1dari 3

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN


RAWAT INAP NEONATUS
Tanggal : …………………………………..
Nama : …………………………………..
Nim : ………………………………….
Kls/Smt : ………………………………….

IDENTITAS PASIEN

Agama () Hindu, () Islam, () Protestan, () Katolik, () Budha,() Kong Hu Cu () Lainnya


Kewarganegaraan : ( ) WNI, ( ) WNA : Nama keluarga yang bisa dihubungi:
Alamat dan no telepon :

Rujukan : () tidak ()iya, dari: ()RS...................() Puskesmas. ....................... () dokter praktek.........................


( )lainnya....i..............;;......................
Diagnosa rujukan/Alasan dirawat:
Diagnosa medis saat ini :

Riwayat keluhan/penyakit saat ini:

Riwayat penyakit terdahulu :


Riwayat MRS sebelumnya ? () Tidak, () Ya. Lamanya : hr, alasan :

Riwayat dioperasi ? () Tidak,.( j Ya-. Jenisnya : .

Riwayat Kelainan Bawaan : () tidak () ada :

RiwayatAlergi: {) tidak () ya : jenis alergi: (} Obat, jelaskan________

RIWAYAT KELAHIRAN

1. Riwayat Prenatal
Anak ke :. ...... Umur Kehamilan...................................minggu
Riwayat penyakit ibu:
() DM () Hipertensi (j Jaritung () TBC () Hep B () Asma () PMS () alergi.........() lainnya..............
Riwayat pengobatan ibu :...........................................................................................................................................................
2. Riwayat Intranatal
Diagnosa ibu:.................................................................................................................................................
j Tgl lahir:................Pkl.:............. .Kondisi saat lahir:....................Apgarskor:..........-..................
Cara Persalinan :
() Spt B () Bracht () LM () VE () FE {) SC () lainnya.................
Tali pusat: () segar () layu () simpul
Placenta : () kalsifikasi () kelainan:.....................................................................
3. Faktor resiko
infeksi Mayor :
{) ibu demam >382C () KPD > 24 jam () ketuban hijau () korioamniotis () fetal
distress Minor :
()KPD>12jam () asfiksia () BBLR () ISK ()UK<37mg Ogemelli () keputihan () ibu temp> 37°C
RIWAYAT IMUNISASI
{) BCG | () Hepatitis B1 ' | () Polio 1
DATA BIOLOGIS
DATA BIOLOGIS ■
Nutrisi: () ASI____()lainnya_ . , frekuensi^ cc/. _x
Eliminasi:
1. BAK keluhan () tidak () ya___________________________________________________________
2. BAB keluhan () tidak () ya

PROSEDUR INVASIF

() Infus intra vena, di pasang di :_________tanggal: /____/___, () Central line (CVP), di pasang di:____tanggal:___/___/___
() Dower chateter, di pasang di:__________tanggal:___/____/___, () Selang NGT, di pasang di:_________tanggal:___/___/___
() Tracheostomy, di pasang di: . tanggal/ / , {) Lain lain ' .Tanggal:., / /

KONTROL RESIKO TINGGI

Status : () tidak diketahui, ()Suspect, (jdiketahui: {) MRSA, () TB, () Infeksi Opportunistik/tropik,


Additional precaution yang harus dilakukan () Standar () Droplet, () Airborn, () Contact, () Skin, ()Contact Multi-Resistent
Organisme

Masalah perkawinan : ( ) tidak ada ( )ada : cerai / istri baru / simpanan / lain-lain :..........
Mengalami kekerasan fisik : ( jtidak ada ( )ada Mencederai diri/orang lain : ( ) pernah ( jtidak pernah
Trauma dalam kehidupan : ( jtidak ada ( )ada, Jelaskan:
Gangguanitidur : { jtidak ada { )ada
Konsultasi dengab psik’oiogi/psikiater. . { jtidak ada ( ) ada
Penerimaan terhadap kondisi bayi saat ini : ( jmenerima ( ) tidak menerima
Dukungan social : ( jtidak ada : ( )ada, dari: ( ) suami/istri ( ) orangtua ( ) keluarga { ) lainnya

1: ayah/ib u/kt?
SOSIAL (untuk orang Lu; luarf ...............)
( jmenikah,.
Status pernikahan  jSingle ...kali ( ) bercerai ( jjanda/duda ;
•’
,
Pendidikan terakhir  )SD ( )SMP ( )SMA ( jAkademi ( ) Sarjana ( ) Lainnya...
Warga negara  )WNI ( )WNA
Pekerjaan : ( )PNS ( jSwasta ( )TNI/Polri ( jTidak bekerja
Tinggal bersama : ( jSuami/istri ( jAnak ( j orangtua ( jSendiri ( ) Lainnya......
Kebiasaan : (jMerokok. ( jAlkohol ( )Lainnya ............... Jenis & jumlah per hari:...........
Agama : ( jHindu ( jlslam ( )Budha () Kristen ) Katolik ( jKongHuCu ( jLain-lain
Kegiatan beribadah : ( jselalu ( jkadang ( jtidak pernah
Perlu rohaniawan : ( jtidak ( )ya. Jelaskan
Dikaji menggunakan kurva Lubchenco (terlampir)
PENGKAJIAN NYERI - -
FISIK SKOR SKOR NILAI
Postur/tonus Fleksi dan atau kaku/tegang 2 Ekstensi 1
Pola tidur Agitasi atau lemas 2 Relaks 0
Ekspresi Meringis 2 Mengerutkan dahi 1
Tangis Ya 2 Tidak 0
Warna Pucat: kehitaman atau kemerahan 2 Merah muda 0
FISIOLOGIS
Laju napas Apnea 2 Takipnea 1
Denyut jantung- Fluktuasi 2 Takikardi 1
Saturasi Desaturasi 2 Normal 0
Tekanan darah Hipo/hipertensi 2 Normal 0
PERSEPSI PERAWAT
1 Ada nyeri 2 Tidak nyeri 0
Intervensi yang diperlukan : Total skor
<5 : pemberian kenyamanan keperawatan, >5 : paracetamol, >10 :NCM,
Paracetamol, narkotik

Keadaan umum :
Gerak:...................... tangis:................. Warna kulit
HR: x/mnt suhu: -C
RR: x/mnt Sat 02: %
Ukuran a.ntropometri
BB: ' gram PB: cm, LK: cm, LD: cm
;. Pemeriksaan fisik:
Kepala : ( jsimetris ( ) asimetris ( ) Cephat Hematoma Caput Succedanium ( janencephali
( jMicrocephali ( ) hydrocephalus ( j lainnya...........
UUB : ( jdatar ( ) cembung ( )cekung ( ) lainnya...................
Mata : ( jnormal ( ) anemia ( )ikterus ( ) sekret ( )lainnya.
( ) secret ( )lainnya....
THT : ( jnormal ( ) NCH ( ) cianosis
( ) labiogenatopalatoschizis
Mulut : ( jnormal ( j labioschizis ( ) labiopalatoshizis ( )lainnya......................
( jMukosa : warna...................... ( jrefleks hisap . ( ) lainnya......................
Thorax : ( jnormal ( j Retraksi ( )Bronchos lainnya......... ( ) Kelainan..............
Abdomen .. : ( jnormal •’ ( ) distensi ( ) Bising usus
Tali pusat : ( jsegar ( ) layu ( ) lainnya.....................
Punggung : ( ) normal ( ) spina bifida ( ) gibus ) lainnya..........
Genetalia : ( ) (Tkelainan...... )hemaphrodit )
( ) -Tkelainan...... lainnya............
Anus : ( jada ( ) tidak ada
Ekstremitas : ( jsimetris ( ) asimetris ( jrefleks morro +/- ( ) lainnya...............................
Kulit : ( jturgor......... { ) kutis marmorata ( ) Sianosis ( ) ikterus +/- krammer...............
( )perdarahan { ) hematoma ( jsklerema ( ) lainnya......................