FORM KONSELING OBAT PASIEN

I. DATA PASIEN
Nama Pasien : No. RM :
Jenis kelamin : Nama Dokter :
Umur :
Berat / Tinggi badan :
Alamat :
Pekerjaan :
No. Telp :
Kondisi Khusus : Hamil Anak-anak

Ibu Menyusui Lansia

II. PERENCANAAN PASIEN

Riwayat Penyakit :

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat Pengobatan :

Alergi :

Nama Obat / Makanan Efek yang tidak diinginkan

Data Laboratorium

Parameter Hasil

III. PENYAKIT SAAT INI

Nama Penyakit :
Lama Menderita :
Keluhan :
 Obat :

Oba Dosis Aturan Lama Cara Efek Penangana Cara

t Pakai Penggunaa Pakai Samping n Efek Penyimpanan
n Samping
Pag Sian Malam Sebelum Sesuda
i g makan h
makan

IV. Saran Apoteker :

* Terapi Non Farmakologi

V. Jadwal Konseling Berikutnya :

Padang , 2020

Apoteker Pasien / Keluarga Pasien

( ) ( )

SIPA :