FORMULIR KONSELING OBAT PASIEN

A. Identitas pasien
Nama : No RM :
Umur : Diagnosa :
Jenis kelamin : Dokter :
BB pasien : No Hp :
B. Pengumpulan informasi pasien
Pasien baru/tidak :
Kondisi pasien :
Baru :
Lama :
Riwayat alergi : Ada Tidak
Riwayat keluarga :
Riwayat pengobatan :
Kondisi khusus : Hamil
Menyusui
Anak
Keluarga yang mendampingi:
C. Tree prime question
Apakah dokter sudah menjelaskan tentang obat?
Apakah dokter sudah menjelaskan cara pakai obat?
Bagaimana harapan dokter tentang penyakit anda ?
D. Data laboratorium
E. Resep
obat indikasi dosis Cara pakai Efek penyimpanan Ket.
samping

F. Informasi dan saran

 Informasi :
Kalau telat minum obat
Kalau lupa minum obat
Saran :
G. Tanya pasien sudah peham/belum
Paham : minta pasien mengulangi
Belum : Ulangi
H. Tanya apakah pasien ada pertanyaan
I. Jadwal konseling berikutnya :
J. Penyerahan obat dan ucapan semoga cepat sembuh

Apoteker pasien