PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG RM

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JRENGIK
Jl. Raya Jrengik Kecamatan Jrengik Kabupaten Sampang

REKAM MEDIS RAWAT JALAN

No. Rekam Medis :
Nama :........................................., (Tn/Ny/Nn/An)
Tempat/Tgl Lahir :..........................................
Umur :............Thn/Bln (L/P)
Tanggal masuk :..........................................
Alamat :..........................................
No. BPJS/Jamkesmas :..........................................
TG POL ANAMNESA DAN DIAGNOS THERAP KODE TTD
L I PEMERIKSAAN FISIK A Y ICD 10 DOKTER
TG POL ANAMNESA DAN DIAGNOS THERAP KODE TTD
L I PEMERIKSAAN FISIK A Y ICD 10 DOKTER
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG RM
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JRENGIK
Jl. Raya Jrengik Kecamatan Jrengik Kabupaten Sampang

NO. REKAM MEDIS

REKAM MEDIS RAWAT JALAN
ASUHAN KEBIDANAN

TANGGAL NAMA &

DX KEBIDANAN IMPLEMENTASI EVALUASI
DAN DATA PARAF
TANGGAL NAMA &
DX KEBIDANAN IMPLEMENTASI EVALUASI
DAN DATA PARAF
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG RM
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JRENGIK
Jl. Raya Jrengik Kecamatan Jrengik Kabupaten Sampang

REKAM MEDIS RAWAT JALAN NO. REKAM MEDIS

LEMBAR PERNYATAAN
SURAT PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :...........................................................................................................
Umur :......................Tahun (L/P)
Alamat :...........................................................................................................
Hubungan keluarga dengan pasien :....................................................................................
Dengan ini saya menyatakan sesungguhnya telah *Menyetujui/Menolak untuk dilakukan :
Tindakan medis Rawat Inap Nebulizer
Injeksi O2
Pemasangan Infus Rawat Luka / Insisi
Pemasangan Dowes Kateter Jahit / Heating
Pemasangan NGT ................................
Laboratorium ................................
Rawat gabungan atau konsul ................................
Terhadap pasien :
Nama :........................................................................................................
Umur :..................Tahun (L/P)
Alamat :........................................................................................................
Diagnosa :........................................................................................................
Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran setelah mendapatkan penjelasan
sepenuhnya oleh Dokter/Perawat/Bidan tentang sifat dan tujuan tindakan tersebut serta
kemungkinan timbulnya akibat dari pemberian tindakan tersebut diatas yang telah saya
mengerti sepenuhnya.
 Jrengik,.........................20...........
Petugas Yang Memberi Pernyataan

(..............................................) (..............................................)

Saksi 1 Saksi 2

(..............................................) (..............................................)
*Coret yang tidak perlu

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG RM

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JRENGIK
Jl. Raya Jrengik Kecamatan Jrengik Kabupaten Sampang

NO. REKAM MEDIS

REKAM MEDIS UNIT GAWAT DARURAT
Petugas jaga : Tgl Masuk UGD :
Identitas Pasien
Nama : Status Perkawinan :
Umur/Tgl Lahir : Agama :
Alamat : Peserta : Umum/BPJS
Pekerjaan : No. Kartu :
Dibawa ke Puskesmas Oleh : Tensi : ........mmhg Nadi :...............x/mnt
Jam Datang : Temp.Ax : ...............°C RR :.............x/mnt
Jam Dilayani : Kesadaran : .................. BB : ...............Kg
Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit Sekarang : Pemeriksaan Fisik :

Riwayat Penyakit Dahulu : Permintaan Pemeriksaan Penunjang

Lab :

Riwayat Alergi :

Catatan Medis
Nama Dokter :.................................................................................................................................
Diagnosa Sementara :............................................................................................................................
............................................................................................................................
Therapi Tindakan
............................................................................................. >Jahit Luka
............................................................................................. >...........................................
............................................................................................. >...........................................
............................................................................................. >...........................................

Pasien Keluar Tanggal :............................ Jam :........... Dokter Jaga

Keterangan Keluar Dari UGD
O Rawat Jalan O Dirujuk ke..........................
O Rawat Inap O Meninggal
O Pulang APS O Lain..................................... (.............................................)

KOLOM OBSERVASI
Tg Ja Tindakan/Terap
Diagnosa Keperawatan
l m i/Paraf Dokter
Cairan Tindakan
JA
Outpu T S N RR Keperawatan/Par
Intake M
t af Perawat

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG RM 5

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JRENGIK
Jl. Raya Jrengik Kecamatan Jrengik Kabupaten Sampang

REKAM MEDIS KLIEN RAWAT INAP NO. REKAM MEDIS

PENGKAJIAN FISIK

Nama Ruangan :.......................................................

Lengkap :.................................................... .......
 Umur :..............Thn.........Bln Nama
(L/P) Perawat/Bidan :..........................................

PEMERIKSAAN FISIK MASALAH

Kesadaran :............................................................................. Hipotermi
TD :.....................mmHg N :................x/mnt Hipetermi
GCS :...................... S :.................°C
RR :......................x/mnt
Sistem Pernafasan
a. Keluhan Sesak Nyeri Batuk Gangguan pola napas
b. Irama Nafas Teratur Tidak Gangguan pertukaran gas
c. Suara Nafas Ronchi Wheezing Ketidak efektifan jalan
Bronkoves Vesikuler napas
d. Terpasang O2 Ya Tidak
Sistem Kardiovaskuler Gangguan pola tidur
a. Keluhan Nyeri Dada Ya Tidak Nyeri
b. Suara Jantung Normal Tidak Gangguan perfusi jaringan
c. CRT 3 Detik >3 Detik Penurunan curah jantung
d. JVP Normal Meningkat Intoleransi aktivitas
Sistem Persyarafan
a. Keluhan Pusing Ya Tidak Gangguan perfusi jaringan
b. Kesadaran Composmetis Somnolent cerebral
Apatis Sopor Korna Resiko TIK meningkat
c. Pupil Isokur Unisokur Keterbatasan mobilitas fisik
d. Sklera Isterik Pendarahan Gangguan persepsi sensorik
e. Kuku Kuduk Ya Tidak Gangguan komunikasi
f. Kelumpuhan Ya Tidak verbal
g. Gangguan Persepsi Sensorik Ya Tidak Resiko cedera
Sistem Perkemihan
a. Keluhan Kencing Menetes Anuri Disuri Perubahan pola eliminasi
Oligori Poliuri Incontensia Uri/Alvi
Retensi Gross Hermaturi Pola BAB/BAK
Nokturia Incontensia Resiko terjadinya retensiouri
Kateter Cystostomi
b. Produksi urine.............cc/hari; BAK:...........x/hari Resiko infeksi
c. Warna :.................... Bau :........................ Nyeri
Sistem Pencernaan
a. Mulut Nyeri Telan Nyeri Rongga Mulut Gangguan Menelan
b. Abdomen Nyeri Tekan Distensi Diare
Acites Lain-lain.................... Kekurangan/Kelebihan
c. B.A.B............../hari Cairan
Konsistensi Keras Lunak Cair Encer Darah Kekurangan/Kelebihan
d. Diet Padat Lunak Cair Nutrisi
Frekwensi..........x/hari, Jumlah..........., Jenis............ Resiko
Sistem Muskuloskeletal (tulang-otot-integumen)
a. Pergerakan Sendi Bebas Terbatas Gangguan mobilitas di TT
b. Akral Hangat Panas Dingin Gangguan integritas kulit
c. Patah tulang di................................. Gangguan citra tubuh
d. Eksternal fiksai di............................. Kurangnya perawatan diri
Peradangan Luka............ Nyeri
Deformitas Nyeri............ ......................................
e. Kekuatan Otot Kuat Lemah
f. Turgor Baik Cukup Jelek
Sistem Reproduksi
Laki-Laki Perempuan Perubahan pola seksual
-Penis................... -Vagina................................... Pendarahan
-Scrotum............... -Pendarahan........................... Gangguan konsep diri
-Testis.................. -Payudara............................... Gangguan rasa nyaman
-Siklus Haid : Normal/Tidak Normal
Data Psikologis, Sosiologis, dan Spiritual
a. Psikologis : Takut Rendah Diri Cemas
Sedih Marah Gangguan Interaksi Sosial
Gelisah Menarik Diri
b. Sosiologis : Menarik Diri Keterbatasan Dalam Inspirasi
Komunikasi Baik
c. Spiritual : Perlu Dibantu
Lain-lain
Data Pemeriksaan Penunjang/Laboratorium
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG RM 6

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JRENGIK
Jl. Raya Jrengik Kecamatan Jrengik Kabupaten Sampang

REKAM MEDIS KLIEN RAWAT INAP NO. REKAM MEDIS

CATATAN PERKEMBANGAN

Jenis Kelamin : L/P

Nama
Lengkap :.................................................

Umur Ruangan :........................................................

:.....................Thn................Bln .

Tanggal/ Nama,
Catatan Observasi Dokter Catatan Tindakan Dokter
Jam Tanda Tangan

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG RM 7

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JRENGIK
Jl. Raya Jrengik Kecamatan Jrengik Kabupaten Sampang
 REKAM MEDIS KLIEN RAWAT INAP
NO. REKAM MEDIS
LEMBAR OBSERVASI

Nama Dokter :.......................................................

Lengkap :................................................. .
Ruangan :........................................................
Umur :............Thn........Bln L/P .

Cairan Masuk Cairan Keluar

Tanggal Jam
Infus Oral Muntah Darah Urine
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
RM 8
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JRENGIK
Jl. Raya Jrengik Kecamatan Jrengik Kabupaten Sampang

REKAM MEDIS KLIEN RAWAT INAP NO. REKAM MEDIS

ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal/
Data Diagnosa Keperawatan Intervensi/Implementasi Evaluasi Nama, Paraf
Jam

Tanggal/ Data Diagnosa Keperawatan Intervensi/Implementasi Evaluasi Nama, Paraf

Jam
PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
RM 9
 DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JRENGIK
Jl. Raya Jrengik Kecamatan Jrengik Kabupaten Sampang

Nama :..................................................................... LEMBAR GRAFIK NO. REKAM MEDIS

Tanggal
Nadi Suhu 05 13 17 21 05 13 17 21 05 13 17 21 05 13 17 21 05 13 17 21 05 13 17 21 05 13 17 21 05 13 17 21 05 13 17 21 05 13 17 21 05 13 17 21

180 42

160 41

140 40

120 39

38
100

37
80
 60 36
TENSI
RR
URINE
FECES
KETERANGAN
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
RM
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JRENGIK
Jl. Raya Jrengik Kecamatan Jrengik Kabupaten Sampang

REKAM MEDIS KLIEN RAWAT INAP NO. REKAM MEDIS

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Lengkap :................................................. Jenis Kelamin : L/P

Ruangan :...................................................
Umur :.....................Thn................Bln ......

Nama Dan Paraf

Tanggal/Jam Catatan Diet Pasien
Petugas Gizi
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG RM 11
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JRENGIK
Jl. Raya Jrengik Kecamatan Jrengik Kabupaten Sampang

REKAM MEDIS RAWAT INAP NO. REKAM MEDIS

LEMBAR PERNYATAAN
SURAT PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :...........................................................................................................
Umur :......................Tahun (L/P)
Alamat :...........................................................................................................
Hubungan keluarga dengan pasien :....................................................................................
Dengan ini saya menyatakan sesungguhnya telah *Menyetujui/Menolak untuk dilakukan :
Tindakan medis Rawat Inap Nebulizer
Injeksi O2
Pemasangan Infus Rawat Luka / Insisi
Pemasangan Dowes Kateter Jahit / Heating
Pemasangan NGT ................................
Laboratorium ................................
Rawat gabungan atau konsul ................................
Terhadap pasien :
Nama :........................................................................................................
Umur :..................Tahun (L/P)
Alamat :........................................................................................................
Diagnosa :........................................................................................................
Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran setelah mendapatkan penjelasan
sepenuhnya oleh Dokter/Perawat/Bidan tentang sifat dan tujuan tindakan tersebut serta
kemungkinan timbulnya akibat dari pemberian tindakan tersebut diatas yang telah saya
mengerti sepenuhnya.
Jrengik,.........................20...........
Petugas Yang Memberi Pernyataan

(..............................................) (..............................................)

Saksi 1 Saksi 2

(..............................................) (..............................................)
*Coret yang tidak perlu
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG RM 12
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JRENGIK
Jl. Raya Jrengik Kecamatan Jrengik Kabupaten Sampang

REKAM MEDIS KLIEN NO. REKAM MEDIS

LEMBAR PERNYATAAN

SURAT PERSETUJUAN UNTUK DIRUJUK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :...........................................................................................................
Umur :......................Tahun (L/P)
Alamat :...........................................................................................................

Dengan ini menyatakan MENYETUJUI UNTUK DIRUJUK

Terhadap pasien :
Nama :........................................................................................................
Umur :..................Tahun (L/P)
Alamat :........................................................................................................
Diagnosa :........................................................................................................
Telah dirawat sejak tanggal.....................................di ruangan perawatan.............................

Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran setelah mendapatkan penjelasan

sepenuhnya oleh Dokter/Perawat/Bidan tentang sifat dan tujuan tindakan tersebut serta
kemungkinan timbulnya akibat dari pemberian tindakan tersebut diatas yang telah saya
mengerti sepenuhnya.
Jrengik,.........................20...........
Petugas Yang Memberi Pernyataan

(..............................................) (..............................................)

Saksi 1 Saksi 2

(..............................................) (..............................................)
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG RM 13
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JRENGIK
Jl. Raya Jrengik Kecamatan Jrengik Kabupaten Sampang

REKAM MEDIS RAWAT INAP NO. REKAM MEDIS

LEMBAR PERNYATAAN
SURAT PENOLAKAN UNTUK DIRUJUK/PULANG PAKSA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :...........................................................................................................
Umur :......................Tahun (L/P)
Alamat :...........................................................................................................

Dengan ini menyatakan *MENOLAK UNTUK DIRUJUK/PULANG PAKSA

Terhadap pasien :
Nama :........................................................................................................
Umur :..................Tahun (L/P)
Alamat :........................................................................................................
Diagnosa :........................................................................................................
Telah dirawat sejak tanggal.....................................di ruangan perawatan.............................

Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran setelah mendapatkan penjelasan

sepenuhnya oleh Dokter/Perawat/Bidan tentang sifat dan tujuan tindakan tersebut serta
kemungkinan timbulnya akibat dari pemberian tindakan tersebut diatas yang telah saya
mengerti sepenuhnya.
Jrengik,.........................20...........
Petugas Yang Memberi Pernyataan

(..............................................) (..............................................)

Saksi 1 Saksi 2

(..............................................) (..............................................)

*Coret yang tidak perlu

 RM 14
PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JRENGIK
Jl. Raya Jrengik Kecamatan Jrengik Kabupaten Sampang

REKAM MEDIS KLIEN RAWAT INAP NO. REKAM MEDIS

RESUME MEDIS

Nama
Lengkap :........................................................ Jenis Kelamin : L / P
Ruangan :........................................................
Umur :.....................Thn.............Bln ......

Tgl Masuk : ............................. Tgl Keluar : ............................. Tgl Meninggal : .......................

Anamnesis
 Keluhan
Utama : ...........................................................................................................
 Riwayat Penyakit
Sekarang : ............................................................................................................
 Riwayat Penyakit
Dahulu :............................................................................................................

Hasil pemeriksaan sewaktu masuk Puskesmas Jrengik

 Fisik : ..............................................................................................
.............
 Laboratorium : ..............................................................................................
.............
 Dan lain-
lain : ...........................................................................................................

Diagnosa akhir : ..................................................................................................

..................................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................
*Ditulis dengan huruf balok dan tidak disingkat

Pengobatan/Tindakan : .................................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................

Sebab Meninggal : ..................................................................................................

..................................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................

Jrengik,...........................................20..........

Dokter Yang Memeriksa

(..........................................)
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG RM 15
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JRENGIK
Jl. Raya Jrengik Kecamatan Jrengik Kabupaten Sampang

REKAM MEDIS KLIEN RAWAT JALAN NO. REKAM MEDIS

REKAM MEDIS GIGI

:.............................................. :.......................................
Nama Umur
...... .....
:.............................................. Nama orang tua :.......................................
Alamat
...... (pasien anak) .....
Jenis Penyakit Kelainan :.......................................
: L/P
Kelamin Dalam Keluarga .....
Tanggal :.............................................. :.......................................
Cacat
Lahir ...... .....

Bila dalam Perawatan Dokter : PENYAKIT PENTING

dr. ......................... Spesialis ......................
Alamat/Telp. ................................................... ..............................................................................

........................................................................ ..............................................................................

............... ........................................................................

Hasil pemeriksaan gigi dan mulut : ________________________________________________

Anamnesa : __________________________________________________________________
TMJ _______________
Tonsil _______________
Bibir _______________
Lidah _______________
Palatum _______________
Gusi _______________
Mukosa Mulut _______________
Oklusi _______________
Tekanan Darah _______________
Nadi _______________
Normal Belum Erupsi Sisa Akar
Karies Non-Vital Mahkota Logam
Tambalan Logam Fraktur Anomali Bentuk Gigi Tiruan
Sebagian
Mahkota Non Erupsi Sebagian Gigi Hilang Jembatan
Logam
Ro foto
Gigi __________________________ Tgl. Foto __________________
Gambaran Radiografis : ____________________________________
________________________________________________________
Catatan :
STATUS DIAGNOS RENCANA
GIGI
KLINIS A KEPERAWATAN
______ ____________ _________ ______________________
_ _ _ __
______ ____________ _________ ______________________
_ _ _ __
______ ____________ _________ ______________________
_ _ _ __
____________ _________ ______________________
Perio _ _ __
____________ _________ ______________________
Orto _ _ __

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG RM 8b

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JRENGIK
Jl. Raya Jrengik Kecamatan Jrengik Kabupaten Sampang

REKAM MEDIS KLIEN RAWAT INAP NO. REKAM MEDIS

CATATAN OBSERVASI PERAWAT

NAMA DAN
TANGGAL /
TINDAKAN KEPERAWATAN HASIL OBSERVASI PARAF
JAM
PERAWAT
1 2 3 4
 NAMA DAN
TANGGAL /
TINDAKAN KEPERAWATAN HASIL OBSERVASI PARAF
JAM
PERAWAT
1 2 3 4