NO : ________________

‫بسم الله الرحمن الرحيم‬

FORMULIR PENDAFTARAN (*)
1. Nama lengkap : _____________________________________________________________
2. Tempat/ Tgl lahir : _____________________________________________Status : Nikah / Belum Nikah (**)
3. Alamat Lengkap : __________________________________________________________________
4. Nama panggilan : _________________________
5. No identitas : ____________________________________________ (KTP/ Kartu Pelajar/Mahasiswa dll **)
__________________________________________________________________
6. Nama orang tua
Ayah : ___________________________________________________________________
Ibu : ___________________________________________________________________
7. Alamat orang tua
Ayah : ___________________________________________________________________
Ibu : ___________________________________________________________________
8. No Telp/ Hp : __________________________
9. Pekerjaan : ___________________________________tempat : ________________________________
Jam kerja dari jam_____________s/d jam_______________
10.Riwayat Pendidikan : (***)
- SD _________________________________________________________ Lulus tahun_____________
- SMP _________________________________________________________ Lulus tahun _____________
- SMA__________________________________________________________ Lulus tahun______________
- Perguruan Tinggi ________________________________________________ Lulus tahun ______________
- Informal (Pondok Pesantren dll) _________________________________________________________________
11.Organisasi yang sedang diikuti :______________________________________________
Aktif sejak tahun : __________________
12.Organisasi yang pernah diikuti :_______________________________________________________________________
13.Kegiatan pengajian yang aktif diikuti _____________________________________________
Pengajar/ ustadz ______________________________________________________
14.Mengetahui informasi kegiatan Bimbingan Belajar Al Qur’an dan Bahasa Arab Daarussalaam melalui :
________________________________________________
15.Motivasi mengikuti kegiatan ini ______________________________________________________________________
Purbalingga, 1440 H

( )
(*)mohon diisi selengkapnya
(**) coret yang tidak perlu dan menyertakan fotocopynya untuk kartu identitas
(***)diisi selengkapnya sampai pendidikan saat ini