CEKHLIS REVITALISASI DESA SIAGA

PUSKESMAS:

NO URAIAN ADA (Jumlah) TIDAK KETERANGAN

1 Jumlah Desa Siaga

2 Jejaring yang dibentuk

3 Desa Siaga yang aktif

4 Jejaring yang aktif

5 Cakupan kinerja jejaring

6 Jumlah penduduk yang menderita sakit

7 Kegiatan UKBM yang dilaksanakan

9 Jumlah yang melakukan pelayanan dasar

Jumlah kasusu keagawatdaruratan dan KLB
10 yang dilaporkan
Cakupan rumah tangga yang melakukan
11 kunjungan rumah untuk KADARZI dan PHBS

Mengetahui
Kepala Puskesmas Pengelola Program
Promkes dan pemberdayaan Masyarakat

(.........................................)
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI BARAT
PUSKESMAS.................
Jln. .............................................................., Kab. Manggarai Barat, Flores-NTT

SU R A T T U G A S
Nomor: PKM....../........../..... / 2020

I. Pejabat/pemberian Tugas : Kepala Puskesmas

II. Penerima Tugas :

NO NAMA/NIP PANGKAT/ KETERANGAN

GOLONGAN

IV.        Tempat Tujuan : desa......, .........

Tebet, Jakarta Selatan
V.          Lamanya : .......... (.........) hari, ....... s/d ....... (bulan) 2020
VI.        Maksud :

Dikeluarkan di........
Pada Tanggal................
Kepala Puskesmas.......

(.......................................)
NIP....................

Tibadi: Berangkat dari:

Pada Tanggal: Pada Tanggal
Ke :

(.........................) (...............................)
AT

Flores-NTT

20
Kode Pos: 86554 Telpon/Fax: (0385) 2443205
Email:mabardinkes@yahoo.co.id
 LAPORAN PERJALANAN DINAS
KEGIATAN KIA.........( Kunjungan Bumil Resti..KI. K4.. Nifas/ Neonatus dll..)

Kepada : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Manggarai Barat

Tembusan : Kepala Bagian Organisasi Sekretariat Daerah Kabupaten Manggarai Barat
Tanggal :
Perihal : Laporan Perjalanan Melaksanakan Kegiatan.............. di Desa..............
Kegiatan. ........................................
Dari : ....................../NIP..........................
I.  Dasar :
1.     Surat Tugas Nomor : Puskesmas............. 879/ / /2020
2.     SPPD : Puskesmas............. 094/ / /2020

II.Maksud dan Tujua :

1.     Maksud : Melaksanakan kegiatan ..........
2.     Tujuan :
a)     Ibu Hamil,Ibu Nifas, Neonatus
b)   Mendapatkan Pelayanan .......
III.  Waktu dan Tempat
Tanggal/Bulan/Tahun :
Tempat : .........
IV.  Kegiatan yang dilaksanakan
1)     Melakukan Kegiatan.....
2)     Melakukan Pemeriksaan...
3)     Memberikan Penyuluhan......
5)     Kegiatan tambahan:...........................................................................
V.    Hasil yang diperoleh
1)     Ku. Ibu, Hamil , Nifas, Neonatus
2)     Hasil Pemeriksaan...
VI. Intervensi yang dilakukan :
a). ............................................... (berapa orang)
b). .................................................(berapa orang)

VII.  Kesimpulan dan saran

a)     Kesimpulan :

b)     Saran :

Yang membuat laporan(nama/NIP dan tanda tangan):

1.                                                 :

2.                                                 :

3.                                                 :
 LAPORAN PERJALANAN DINAS
KEGIATAN KIA.........

Kepada : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Manggarai Barat

Tembusan : Kepala Bagian Organisasi Sekretariat Daerah Kabupaten Manggarai Barat
Tanggal :
Perihal : Laporan Perjalanan Melaksanakan Kegiatan.............. di Desa..............
Kegiatan. ........................................
Dari : ....................../NIP..........................
I.  Dasar :
1.     Surat Tugas Nomor : Puskesmas............. 879/ / /2020
2.     SPPD : Puskesmas............. 094/ / /2020

II.Maksud dan Tuj :

1.     Maksud : Melaksanakan kegiatan ..........
2.     Tujuan :
a)     Ibu Hamil :
b)   Mengikuti kegiatan.... .......
III.  Waktu dan Tempat
Tanggal/Bulan/Tahun :
Tempat : .........
IV.  Kegiatan yang dilaksanakan
1)     Melakukan Kegiatan.....
2)     Melakukan Pemeriksaan...
3)     Memberikan Materi apa ?......
5)     Kegiatan tambahan:...........................................................................
V.    Hasil yang diperoleh
1)     Jumlah Ibu Hamil yang mengikuti Kelas ibu Hamil...
2)     Jumlah Kelas ibu......
3)     Jumlah Suami Yang Mengikuti Kelas Ibu...
4)     Jumlah Fasilitator

VI. Intervensi yang dilakukan :

a). ............................................... (berapa orang)
b). .................................................(berapa orang)

VII.  Kesimpulan dan saran

a)     Kesimpulan :
 b)     Saran :

Yang membuat laporan(nama/NIP dan tanda tangan):

1.                                                 :

2.                                                 :

3.                                                 :
Manggarai Barat

Desa..............