SURAT PERNYATAAN

TELAH MENGIKUTI PENDIDIKAN DAN PELATIHAN FUNGSIONAL/TEKNIS

PENYULUH KEUARGA BERENCANA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan Ruang/TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :

Menyatakan bahwa :
Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan Ruang/TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :

Telah mengikuti pendidikan dna pelatihan fungsional/teknis Penyuluh Keluarga Berencana

sebagai berikut :

Jumlah Jumlah
Satuan Angkat Keterangan/
No Uraian Kegiatan Tanggal Volume Angka
Hasil Kredit Bukti Fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palembang, 2019
Atasan Langsung

NIP.
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENYULUHAN PROGRAM KKBPK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan Ruang/TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :

Menyatakan bahwa :
Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan Ruang/TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :

Telah melakukan kegiatan penyuluhan program KKBPK sebagai berikut :

Jumlah Jumlah
Satuan Angkat Keterangan/
No Uraian Kegiatan Tanggal Volume Angka
Hasil Kredit Bukti Fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palembang, 2019
Atasan Langsung
NIP.
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN PROGRAM KKBPK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan Ruang/TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :

Menyatakan bahwa :
Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan Ruang/TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :

Telah melakukan kegiatan pelayanan program KKBPK sebagai berikut :

Jumlah Jumlah
Satuan Angkat Keterangan/
No Uraian Kegiatan Tanggal Volume Angka
Hasil Kredit Bukti Fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palembang, 2019
Atasan Langsung
NIP.
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PERGERAKAN PROGRAM KKBPK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan Ruang/TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :

Menyatakan bahwa :
Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan Ruang/TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :

Telah melakukan kegiatan pergerakan program KKBPK sebagai berikut :

Jumlah Jumlah
Satuan Angkat Keterangan/
No Uraian Kegiatan Tanggal Volume Angka
Hasil Kredit Bukti Fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palembang, 2019
Atasan Langsung
NIP.
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROGRAM KKBPK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan Ruang/TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :

Menyatakan bahwa :
Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan Ruang/TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :

Telah melakukan kegiatan pengembangan program KKBPK sebagai berikut :

Jumlah Jumlah
Satuan Angkat Keterangan/
No Uraian Kegiatan Tanggal Volume Angka
Hasil Kredit Bukti Fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palembang, 2019
Atasan Langsung
NIP.
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan Ruang/TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :

Menyatakan bahwa :
Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan Ruang/TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :

Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut :

Jumlah Jumlah
Satuan Angkat Keterangan/
No Uraian Kegiatan Tanggal Volume Angka
Hasil Kredit Bukti Fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palembang, 2019
Atasan Langsung
NIP.
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG PENYULUH KELUARGA BERENCANA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan Ruang/TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :

Menyatakan bahwa :
Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan Ruang/TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :

Telah melakukan kegiatan penunjang Penyuluh Keluarga Berencana sebagai berikut :

Jumlah Jumlah
Satuan Angkat Keterangan/
No Uraian Kegiatan Tanggal Volume Angka
Hasil Kredit Bukti Fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palembang, 2019
Atasan Langsung
NIP.
REKAPITULASI HASIL PENDATAAN POKTAN

Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
:

Telah melakukan kegiatan penunjang Penyuluh Keluarga Berencana sebagai berikut :

KETUA KLASIFIKASI
NO JENIS POKTAN NAMA POKTAN ALAMAT POKTAN
KELOMPOK POKTAN
1. BKB

2. BKR

3. BKL

4. UPPKS

5. PIK R/M

Mengetahui, Keluan,
Kepala Desa/Lurah Penyuluh KB

NIP.
RENCANA KERJA MINGGUAN PROGRAM KKBPK

Minggu ke :
Bulan :
Desa/Kelurahan Wilayah Binaan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

HASIL YANG
NO HARI/TANGGAL POKOK KEGIATAN RINCIAN KEGIATAN WAKTU LOKASI SASARAN KET
DIHARAPKAN

Diketahui, Keluang, 2019

Ka. UPT/Koordinator Penyuluh KB Penyuluh KB

NIP. NIP.
RENCANA KERJA BULANAN PROGRAM KKBPK

Bulan :
Desa/Kelurahan Wilayah Binaan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

NO HARI/TANGGAL POKOK KEGIATAN RINCIAN KEGIATAN WAKTU LOKASI SASARAN PELAKSANA KET

Diketahui, Keluang, 2019

Ka. UPT/Koordinator Penyuluh KB Penyuluh KB

NIP. NIP.
RENCANA KERJA TAHUNAN PROGRAM KKBPK

Tahun :
Desa/Kelurahan Wilayah Binaan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

NO URAIAN KEGIATAN KUANTITAS OUTPUT KUALITAS /MUTU WAKTU BIAYA KET

Diketahui, Keluang, 2019

Kepala Perwakilan BKKBN/Kepala Dinas Penyuluh KB

NIP. NIP.
PEMBINAAN AKSEPTOR PER 10 PESERTA

Hari/Tanggal :
Waktu :
Tempat :

ALAMAT ALKON YANG

NO NAMA AKSEPTOR TANDA TANGAN
AKSEPTOR DIGUNAKAN

Keluan, 2019
Penyuluh KB

NIP.
DAFTAR HADIR KIE KELOMPOK

Hari/Tanggal :
Waktu :
Tempat :

ALAMAT ALKON YANG

NO NAMA AKSEPTOR TANDA TANGAN
AKSEPTOR DIGUNAKAN

Keluan, 2019
Penyuluh KB

NIP.
VISUM KEGIATAN PENYULUH KB

BULAN :
NAMA :
LOKASI KERJA :

ANGKA
HARI / POKOK RINCIAN HASIL YANG MENGETAHUI PENGESAHAN
NO WAKTU LOKASI SASARAN KREDIT
TANGGAL KEGIATAN KEGIATAN DICAPAI
NAMA TTD FORM A.L TP.PKB

Mengetahui, , 2019
Penyuluh KB
NIP. NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
DINAS PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
Jalan Kol. Wahid Udin No 260 Serasan Jaya Kecamatan Sekayu 30711
http://www.muba.go.id, e-mail : DPPKB@muba.go.id

SURAT TUGAS
No.

Kepala Dinas Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana (DPPKB) Kabupaten

Musi Banyuasin, dengan ini menugaskan :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Pangkat/Golongan :
Instansi :
Diberikan Tugas :

Waktu :
Tempat :

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Sekayu, 2019
a.n. Kepala Dinas Pengendalian Penduduk
dan Keluarga Berencana
(DPPKB)
Kabupaten Musi Banyuasin
Sekretaris

Drs. Hoirin, M.Si

Pembina Tk. I
NIP. 19680920 199503 1 004